Современная диагностика: параметры применения


Невозможно представить современную медицину без метода компьютерной томографии (КТ) и его современных технологий спиральной (СКТ) и мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), позволяющие в большинстве случаев отказаться от диагностических хирургических вмешательств. Основное достижение МСКТ – это возможность быстро и неинвазивно воспроизводить трехмерное изображение внутренних органов и тканей тела пациента. Полученные при сканировании данные могут быть представлены в виде изотропного изображения, проекций максимальной и минимальной интенсивности, объемных изображений, выполненных с наружной и внутренней точек обзора, а также с использованием мультипланарных реформаций. Однако, без получения информации о сосудистой системе, современные технологии не могут отвечать высоким требованиям специалистов клинического профиля. Информацию о сосудах можно получить, используя рентгеноконтрастные вещества (КВ). Кроме того, дифференциальная диагностика многих патологических образований основывается на характере и степени накопления контрастного вещества.

После появления первых рентгенограмм костной системы, сделанных Конрадом Рентгеном в 1895 году, у врачей-исследователей возникла идея искусственного контрастирования сосудистой системы для ее отображения при проведении рентгенографии. И уже в 1896 году были получены первые ангиограммы с помощью эмульсии карбоната кальция и свинцовых шариков у людей после их смерти.

Так появилась ВОЗМОЖНОСТЬ.

Однако, эти препараты не получили клинического применения.

Затем начались поиски химических соединений, которые можно было использовать прижизненно. Прогресс наступил в 1920-х годах, когда было выяснено, что йод является элементом выбора, на базе которого были разработаны внутрисосудистые рентгеноконтрастные средства (РКС). Первым клинически использованным йодистым КВ стал йодид натрия. Но, высокая токсичность и низкая рентгенографическая контрастность весьма серьёзно ограничивала его клиническое применение.


Так появилась потребность в БЕЗОПАСНОСТИ КВ.

С тех пор создано множество РКС для применения в клинической практике, от высоко- и низкоосмолярных до изоосмолярных КВ, представленных на фармацевтическом рынке широким спектром препаратов (Урографин, Тразограф, Телебрикс, Гексабрикс, Ультравист, Омнипак, Йопамиро, Ксенетикс, Оптирей). При этом побочные проявления, связанные с использованием высокоосмолярных КВ (тошнота, крапивница, зуд и снижение артериального давления), при использовании низкоосмолярных и изоосмолярных КВ встречаются значительно реже. И хотя причина снижения частоты побочных проявлений при использовании низкоосмолярных КВ неизвестна, влияние осмотического эффекта очевидно. С повышенной осмолярностью связана ригидность эритроцитов, повышение скорости периферического кровотока и дискомфорт после инъекции. Кроме того, частота нефропатий, обусловленных воздействием КВ, у пациентов с хроническими заболеваниями почек и сахарным диабетом при использовании низкоосмолярных и изоосмолярных КВ ниже, чем после исследований с высокоосмолярными КВ.

Наиболее часто применяемые в последние годы и широко представленные на российском фармацевтическом рынке — стабильные и хорошо переносимые мономерные неионные РКС Ультравист, Омнипак и Оптирей. При этом общая токсичность этих препаратов составляет всего лишь 4-5 усл. ед. относительно йодида натрия (100 усл. ед.), обеспечивая высокую безопасность и крайне редкие побочные эффекты, а точнее практическое их отсутствие.

Так появился и существует ПАРИТЕТ качественных свойств современных РКС.


К сожалению, в России до сих пор еще находятся противники применения контрастного усиления при проведении КТ-исследований. И не только потому, что не совсем безопасно, но и потому, что дорого. Однако, с открытием большого количества сосудистых центров, оснащенных современным и высокотехнологичным оборудованием, направленных на обеспечение неотложной и плановой, в том числе и высокотехнологичной помощи, пациентам с различными сосудистыми расстройствами, применение РКС также как в Европе и других странах с развитой системой здравоохранения, становится неотъемлемой частью КТ-исследования.

Значимыми компонентами при проведении МСКТ, влияющих на результаты исследования имеют ОБЪЕМ КВ и СПОСОБ его введения.

На сегодняшний день введение КВ «вручную» утратило свою значимость и не представляет практического интереса. С появлением автоматических инъекторов (одно- и двухголовочных) процедура введения КВ стала более безопасной и эффективной, давая возможность регулировать и устанавливать скорость введения, объем КВ и оптимизировать протокол исследования для каждого пациента с учетом поставленных задач и зоны интереса. Для МСКТ предпочтительнее использование автоматических инъекторов с двумя головками. Такие инъекторы позволяют ввести вслед за болюсом контрастного препарата болюс солевого раствора, что дает возможность уменьшить объем вводимого КВ, что, в свою очередь, снижает риск побочных эффектов от КВ и позволяет сделать исследование не менее информативным, так как вся доза введенного КВ попадает из периферической вены в большой круг кровообращения.

Имея технологию МСКТ и болюсное введение КВ с помощью инъектора возможности метода становятся поистине безграничны. И связаны они с появлением КТ/МСКТ ангиоаграфии (КТА/МСКТА), которая заменила традиционную ангиографию при исследованиях многих сосудистых бассейнов тела.

За счет увеличения количества детекторов при МСКТ увеличивается зона покрытия за один оборот рентгеновской трубки, что делает возможным выполнение перфузионных КТ исследований (ПКТ) более эффективно. Особенно это важно при проведении ПКТ у пациентов с нарушением мозгового кровообращения. Как правило, такие больные поступают в экстренном порядке в Сосудистые центры, развернутые во многих городах на территории РФ и оснащенных мультиспиральными компьютерными томографами. Компьютерная томография на сегодняшний день является ведущим и обязательным методом диагностики при подозрении на цереброваскулярные расстройства, включая острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Существует алгоритм  КТ обследования больных с ОНМК, который предполагает проведение нативной МСКТ, МСКТА и ПКТ в зависимости от конкретной ситуации. При этом очень важно провести исследование максимально быстро и в кратчайшие сроки, так называемое «терапевтическое окно», для выявления зоны «ишемической полутени» с возможностью разграничения зоны инфаркта и потенциально жизнеспособной ткани мозга.

Остро возникшая тромбоэмболия легочной артерии, подозрение на расслаивающую аневризму аорты, диссекцию аорты, артерий брахиоцефального ствола и дуги аорты, острый тромбоз мезентериальных артерий — также являются патологией, угрожающей жизни больного и требующего экстренного проведения КТ исследования с контрастным усилением, когда счет идет не только на часы, но и на минуты.

Таким образом встает вопрос о ВРЕМЕНИ, затрачиваемым на выполнение диагностической процедуры, которая включает в себя проведение нативной МСКТ, подготовку инъектора к болюсному введению КВ, ПКТ и(или) МСКТА, построение и анализ перфузионных карт, MIP, MPR и SSD реконструкций. Нативная МСКТ и исследование с контрастным усилением хорошо отработанные методики, проводятся стандартно и занимают как правило фиксированное время. Время обработки полученной информации зависит от ее объема, уровня специалиста и выявленных изменений. Поэтому подготовка инъектора зачастую является весьма значимым звеном в процессе выполнения исследования. В чем заключается подготовка инъектора? Первое: установка колб. Второе: набор КВ и физиологического раствора (при условии 2-х головочного инъектора). Третье: установка необходимых параметров (объем и скорость  введения).

Оптимально если совместить первый и второй этапы. И это реально, когда есть шприц-колба с адаптером, заполненная раствором. Достаточно установить шприц в инъектор и заполнить вторую колбу физиологическим раствором. Экономия времени очевидна.

Нами проведен анализ работы кабинета РКТ отделения лучевой диагностики РКБ №2 в период с сентября 2010 года по февраль 2013 года, с момента установки мультиспирального, 32 срезового компьютерного томографа и образования сосудистого центра с ежедневным и круглосуточным обеспечением лечебно-диагностической помощи.

Исследования выполнялись по экстренным показаниям, как в дневное, так и в ночное время, на мультиспиральном компьютерном томографе Aquilion 32, с применением стандартных программ и методик.

За обозначенный период проведено 10964 исследований 8386 пациентам, 2660 с контрастным усилением.

Из общего числа 1500 человек обследовано с подозрением на ОНМК. В 52% случаев (780 пациентов, мужчин 367/47% и 413/53% женщин; средний возраст 62,4±16,0 лет) по показаниям выполнено исследование с контрастным усилением. При нативном исследовании в 64,3% (501 человек) патологических изменений выявлено не было, в 21,3% (167 больных) выявлены признаки ишемии и в 14,3% (112 человек) обнаружена гематома. ПКТ выполнена 62 пациентам (8%), ПКТ+КТА — 445 пациентам (57%) и КТА — 273 пациентам (35%).

Зона покрытия при ПТК составляет3 см. В случае выявления патологического очага при нативном КТ исследовании уровень сканирования устанавливался относительно очага, при отсутствии очага — относительно базальных ядер. При последовательном выполнении ПТК и КТА зона интереса при КТА могла охватывать не только артерии основания мозга, но артерии шеи. При КТА зона интереса включала в себя артерии брахиоцефального ствола и дуги аорты на экстра- и интракраниальном уровне.

Для количественной и качественной оценки патофизиологических нарушений васкуляризации тканей строились специальные перфузионные карты, для оценки проходимости сосудистого русла строились MIP и SSD реконструкции.

Для контрастного усиления применялись неионные мономерные РКС Ультравист, Оптирей, Омнипак и реже Йопамиро.

Концентрация йода — 350 или 370 мг йода/мл.

Введение контрастного вещества объемом 50 или 100 мл производилось через установленный в кубитальную вену катетер автоматическим 2-колбовым инъектором Optivantage, синхронизированным с томографом со скоростью 3-5 мл/сек.

Объем вводимого КВ зависел от конкретной задачи. В частности при сочетании ПКТ и КТА вводилось 100 мл КВ, отдельными порциями на каждую методику. При выполнении ПКТ достаточно было 50 мл КВ. Для КТА из-за расширенной зоны интереса объем КВ составлял 100 мл.

В 200 случаях (≈25,6%) использовались шприцы с адаптером, заполненные раствором объемом 100 мл. Активное вещество — йоверсол, концентрация йода 350 мг йода/мл.

По безопасности и отсутствию побочных эффектов все РКС находились на одном уровне. Так, чувство тепла и жара по телу отмечали все, способные к контакту пациенты. Побочные проявления в виде дискомфорта, непродолжительной тошноты, легкого зуда были единичны и отмечены у всех КВ. Других проявлений не отмечалось.

Качество получаемого изображения, интенсивность насыщения были сопоставимы у всех использованных КВ.

Все случаи использования шприца с адаптером, заполненного раствором связаны с крайней необходимостью максимально ускорить диагностический процесс и в ночное время. В то время, как весь цикл стандартной подготовки инъектора занимал до 7, а в некоторых случаях и 10 минут, установка укладывалась в 2-2,5 минуты. Очевидна и экономическая составляющая, потому что заполненный раствором шприц почти в 2 раза дешевле, чем собрать расходники по отдельности.

Оглядываясь назад и обращаясь к истокам появления Х-лучей и первых рентгеноконтрастных средств с их мощным развитием на протяжении чуть более 100 лет, необходимо сказать, что сейчас мы имеем ВОЗМОЖНОСТЬ контрастировать сосудистую систему БЕЗОПАСНЫМИ и хорошо переносимыми РКС, современным и эффективным МЕТОДОМ и достаточном ОБЪЕМЕ.

Что касается временных затрат на выполнение исследования с контрастным усилением, то выбор за вами: 1. быстро и экономично? или 2. медленно и дорого?

Вариант 1. Наполненный раствором шприц+шприц для инъектора в наборе+время

Вариант 2. РКС+набор для инъектора (2 шприца, линия для наполнения и Y-образная магистраль).

 

Литература:

1. Aspelin P., Aubry P., Fransson S.G. et al. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography // N. Engl. J. Med. 2003. V.348, P.491-499.

2. Г.Г. Кармазановский. Мультидетекторная КТ с контрастным усилением: лучшие технологии для достижения улучшенных результатов и снижения осложнений // Медицинская визуализация, 2005, №4, С.137-144.

3. П.В. Сергеев, Ю.А. Поляев, А.Л. Юдин, Н.Л. Шимановский. Контрастные средства // М.: Издательство «Известия», 2007. – 496 с.

4. Е.Е. Сидорова, Г.Г. Кармазановский. Сравнительное исследование контрастирующих свойств неионных рентгеноконтрастных препаратов йогексол-350 и йоверсол-350 при спиральной компьютерной томографии у пациентов с гиперконтрастными образованиями печени // Медицинская визуализация, 2007, №5, С.106-117.

5. М. Прокоп, М. Галански. Спиральная и многослойная компьютерная томография, том 1 // М.: МЕДпресс-информ, 2006, 412 с.

6. В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. Диагностическая нейрорадиология, том 1 // М.: МЕДпресс-информ, 2009, 455 с.

7. М.В. Кротенкова. Диагностика острого инсульта: нейровизуализационные алгоритмы // Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, Москва, 2011, 45 с.