Ни одна другая область медицины не развивается настолько бурно, как стоматология. Чтобы угнаться за всеми новинками врачу необходимо постоянно совершенствовать свои знания. Тем более, что увеличивающая частота различных заболеваний полости рта требует разработки и применения новых подходов к их лечению. Особую актуальность, по словам заведующей кафедрой терапевтической стоматологии КГМУ Светланы Львовны Блашковой представляют заболевания пародонта. В этой части стоматология на сегодняшний день располагает инновационными методами и средствами. Об эволюции подходов к терапевтическому лечению заболеваний пародонта мы поговорили со Светланой Львовной.
— Насколько сегодня изменился облик терапевтической стоматологии в вопросе лечения заболеваний пародонта?
— За последние десятилетия в терапевтической стоматологии произошёл качественный скачок. Необходимо отметить, что в настоящее время, благодаря быстрому и динамичному развитию российской стоматологии, инструментальное, аппаратное и материальное обеспечение российских и европейских клиник практически идентичны. Одним из перспективных и наиболее востребованных направлений терапевтической стоматологии является пародонтология. Пациенты становятся более требовательны к состоянию полости рта. Невозможно создать обворожительную улыбку имея заболевания пародонта. Даже очень качественная ортопедическая работа не может считаться таковой при кровоточивости десен, явлениях гингивита и пародонтита, подвижности зубов. К тому же, активно размножающаяся патогенная микрофлора, становится причиной неприятного запах изо рта. Все это делает проблему весьма актуальной. Врачи стоматологи имеют большой арсенал современных методов лечения и широкий спектр новейших технологий.
На нашей кафедре под научным консультированием профессора И.И. Гиниятуллина нами были разработаны и внедрены в практику методические рекомендации «Основы протоколов патогенетического лечения и реабилитации больных с хроническим генерализованным пародонтитом» – это нормативный документ ведения пациента, описывающий диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия, направленные на устранение конкретного заболевания и достижение желаемых результатов в соответствии с предложенными критериями.
Разработанные и представленные нами протоколы состоят из научно-обоснованных алгоритмов действий, в концентрированной форме излагают самые важные профессиональные знания, касающиеся конкретной нозологической формы пародонтита.
Предлагаемые нами протоколы являются основой для разработки профессиональных стандартов диагностики, лечения и реабилитации основных стоматологических заболеваний для нашего региона. Это является хорошим подспорьем практикующему врачу-стоматологу, так как придерживаясь стандартов в ходе лечебной деятельности, они могут быть уверены в успехе проводимого лечения, его эффективности и качестве.
— Какие заболевания пародонта представляют наибольшую актуальность для стоматологов?
— На сегодняшний день большинство авторов признаёт, что воспалительные заболевания пародонта, постепенно переходят в разряд первоочередных проблем стоматологической службы всего мира. Это связано с их высокой распространенностью среди населения, увеличением выраженности и интенсивности течения процесса, формированием хронического одонтогенного очага инфекции и неблагоприятным его влиянием на организм. По данным ВОЗ, около 95% взрослого населения планеты и 80% детского населения имеют те или иные признаки пародонтопатий. Высокий уровень заболеваний пародонта выпадает на возраст 20-44 года (от 65-95%) и 15-19 лет (от 55-89%). Как известно, гингивит – это начальная стадия заболеваний пародонта. Он чаще всего встречается у лиц молодого возраста до 25-30 лет. По данным эпидемиологических обследований к 15 годам интенсивность поражения пародонта у подростков нарастает, а распространенность достигает 75%. Выделяют большое количество клинико-морфологических форм гингивитов, однако наиболее часто диагностируется хронический катаральный гингивит, который при несвоевременном лечении и плохой мотивации к гигиене полости рта переходит в хронический генерализованный пародонтит.
Это наиболее сложная группа воспалительных заболеваний пародонта с высокоактивным очагом поражения, приводящим, вследствие деструкции костной ткани, к ее значительной убыли. Признаками пародонтита являются кровоточивость десен, неприятный запах изо рта, боль и неприятные ощущения в деснах, подвижность зубов, появление трем и диастем.
Патологический процесс начинает развивается в молодом возрасте и становится причиной потери большинства зубов, приводящей к стойким морфофункциональным изменениям в жевательном аппарате, неблагоприятно влияющим на деятельность органов пищеварительной системы, нарушающим эстетику лица, жевания и речь, что выводит данную проблему на медико-социальный уровень. Подтверждением высокой медико-социальной значимости является неуклонно возрастающий процент заболеваний пародонта в наиболее стабильном возрасте 35 – 44 года, и составляет от 65% до 98%. Доказано, что хронический генерализованный пародонтит, сопровождается нарушениями иммунологической реактивности, как на клеточном, так и на гуморальном уровнях, поэтому несомненна роль иммунных механизмов в данной патологии. Включение специфических иммунных реакций в патогенетические механизмы воспаления десны обусловливает генерализацию патологического процесса и его переход в хроническую фазу. Хроническое течение пародонтита часто сопровождается временной нетрудоспособностью, что приводит к огромным экономическим затратам.
В настоящее время прослеживается тенденция к увеличению частоты распространенности атипичных форм пародонтита, к их числу относится быстропрогрессирующий пародонтит, с которым в последнее время все чаще встречаются в повседневной практике врачи-стоматологи.
Уровень пародонтологического статуса населения страны с каждым годом ухудшается. Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, их полиэтиологичность, склонность к прогрессированию, значительные трудности в достижении стойкой ремиссии, а так же резкое увеличение числа лиц молодого возраста с тяжелыми деструктивными и атрофическими изменениями пародонта, низкий уровень доступности оказания пародонтологической помощи населению определяют актуальность проблемы.
— Какие методики используются для лечения заболеваний пародонта, в частности пародонтита? Что они в себя включают?
— В последнее время пересмотрена сама концепция лечения заболеваний пародонта. Если раньше всё лечение сводилось к снятию зубных отложений, то на данный момент спектр применяемых средств и методик лечения заболеваний пародонтита определяется особенностями клинического течения, а также тяжестью процесса, состоянием окклюзионных взаимоотношений, степенью патологической подвижности зубов, отсутствием зубов. Это обуславливает последовательность консервативного вида лечения , хирургического и ортопедического.
В отличие от гингивита в комплексной терапии пародонтита обязательно проводят этиотропную и патогенетическую терапию, как местную, так и общую, способствующую повышению резистентности организма, а также хирургические вмешательства, направленные на устранение пародонтального кармана, стимуляцию репаративного остеогенеза, восстановление структур пародонта и функции. Учитывая многофакторность причин заболеваний пародонта — лечение должно быть комплексным с привлечением специалистов терапевтического, ортопедического и хирургического профиля. Только при таком подходе можно рассчитывать на успех. Лечение необходимо начинать с санации полости рта, которая позволяет снизить воспалительные явления.
Для устранения и предотвращения бактериального воспаления необходимо профессиональное механическое удаление зубного налета с помощью скейлинга. На сегодняшний день самым эффективным безопасным и безболезненным способом удаления зубного камня является аппаратный метод с применение ультразвуковых скейлеров, которые позволяют провести процедуру максимально быстро, не травмируя эмаль зубов. С помощью ультразвука удаляют наддесневой и поддесневой зубной камень, благодаря чему не только снимается травма десны твердыми отложениями, но и значительно уменьшается количество микрофлоры в пародонтальных карманах.
Для удаления мягкого или пигментированного налета применяется процедура «Air-flow»– это бесконтактный метод, который не наносит даже минимальных повреждений. Он состоит в направленной подаче струи аэрозоля с мелкообразивным порошком. Эффективность этого метода заключается в том, что он позволяет удалить зубной налет из всех труднодоступных мест. А значит, полностью защитить ротовую полость от опасных заболеваний. Современные врачи стоматологи не только удаляют твердые зубные отложения быстро и легко, но и проводят полировку зубов специальными пастами, что снижает возможность прикрепления зубной бляшки. Благодаря этой процедуре зубной ряд становится более гладким, ровным. Для закрепления результата на зубы наносится защитный фторсодержащий гель. Он укрепляет зубную эмаль, устраняет повышенную чувствительность и служит дополнительной профилактикой кариеса.
Такое лечение является подготовительным этапом к последующим хирургическим вмешательствам. В зависимости от тяжести процесса это может быть как закрытый кюретаж, так и лоскутные операции с подсадкой остеопластических материалов как искусственного, так и натурального происхождения, так же широко применяются и барьерные мембраны. Все пациенты с заболеваниями пародонта должны находиться на диспансерном учете, что даёт возможность предотвратить обострения заболевания и контролировать сроки ремиссии.
— Ультрозвуковое лечение заболеваний пародонта — это самый популярный терапевтический метод? Какие у него есть плюсы и минусы?
— Действительно, на сегодняшний день ультразвуковое лечение является одним из самых современных и наиболее безопасных способов. Впервые использовать ультразвук для удаления «зубных отложений» предложил Циннер в 1955 году. В настоящее время наибольшее распространение получили пьезоэлектрические аппараты, превосходящие магнитостриктивные по большинству технических, эксплуатационных и клинических характеристик. В пьезоэлектрических системах высокочастотные вибрации генерирует кристалл кварца, находящийся в поле переменного электрического тока. Отличительной особенностью этих систем является то, что рабочий кончик насадки колеблется в двух направлениях — поперечном и вертикальном, активными являются обе поверхности насадки, что способствует наиболее атравматичному удалению назубных отложений по сравнению с электромеханическими системами магнитостриктивного типа. Отличительной особенностью пьезоэлектрических наконечников является распыление жидкости только на конце насадки, при этом используется небольшое количество воды, в связи с чем улучшен обзор рабочего поля.
Лечение происходит безболезненно, в результате чего щадяще удаляется бактериальная пленка и зубные отложения. Поэтому, ткани десны не травмируются, а поверхность корня зуба не разрушается. Система позволяет очень эффективно удалить поддесневые зубные отложения, уничтожить патогенные микроорганизмы и их токсины, тщательно промыть пародонтальные карманы и отполировать корни зубов. Ультразвуковая чистка зубов совершенно безболезненна и безвредна для эмали. Однако имеются противопоказания к использованию у лиц с имплантированным кардиостимулятором неэкранированного типа; у пациентов, принимающих иммунодепрессивную или кортикостероидную терапию; противопоказанием является состояние после хирургического лечения заболеваний сетчатки, при глаукоме; злокачественные новообразования; сахарный диабет в стадии декомпенсации, дефекты мягких тканей слизистой оболочки рта. Так же разрушающее действие ультразвука на ослабленные ткани зуба ограничивает применение этого метода в областях деминерализации эмали, а также в периоды молочного и сменного прикуса.
— Каких «подводных» камней стоит опасаться специалистам в процессе лечения заболеваний пародонта?
— В последние десятилетия, как говорят клиницисты «пародонтит помолодел». Однако, в настоящее время все больше внимания уделяют быстропрогрессирующим формам течения пародонтита. Это локализованный ювенильный пародонтит; генерализованный ювенильный пародонтит, быстропрогрессирующий постювенильный пародонтит; быстропрогрессирующий пародонтит взрослых. К сожалению, приходится отметить, что агрессивная форма быстропрогрессирующего пародонтита, обусловлена специфической микрофлорой и возникает в возрасте 17 лет и к 35 годам достигает крайне тяжелой степени. Заболевание возникает в молодом возрасте, оно никак не связано с влиянием общей соматической патологии, сопровождается очень быстрой и массивной потерей всех тканей пародонта и трудно поддается лечению, что за относительно короткий срок приводит к полной потере зубов. Но атипичность агрессивных форм пародонтита проявляется не только в возрасте, но и в клинической картине. Так, вроде бы у пациента имеется благоприятная картина в полости рта, незначительная воспалительная реакция десны, небольшое количество мягкого зубного налета, однако рентгенологическая картина указывает на резкую убыль тканей. В данном случае это может быть обусловлено сниженной общей гуморальной и клеточной защитой или же врожденным поражением функциональной активности нейтрофилов при циклической нейтропении. Поэтому необходимо учитывать особенности развития и течения этих заболеваний в молодом возрасте при разработке схем комплексного лечения и профилактики этой патологии. Воспалительные заболевания пародонта являются очагом хронической инфекции, могут способствовать развитию или обострению заболеваний сердечно-сосудистой, пищеварительной и эндокринной системы. Большинство исследователей указывают на тесную патогенетическую связь между воспалительными заболеваниями пародонта и соматической патологией. Основным фактором данной симптоматики являются нарушения микробиоценоза, иммунологические и нейрорегуляторные нарушения, нарушение метаболизма соединительной ткани и минерального обмена. Пародонтопатогенная микрофлора является источником эндотоксинов, которые кроме непосредственного патогенетического действия на ткани пародонта, попадая в кровяное русло, стимулируют повышение С-реактивных белков, являющихся факторами риска при сердечно-сосудистых заболеваниях. Пародонтологические вмешательства могут стать причиной возникновения транзиторной бактеримии у больных с ослабленной иммунной системой. В связи с чем, врачу стоматологу необходимо оценивать риск для пародонтологических пациентов с соматической патологией, с целью своевременного обследования и лечения. Поэтому только тщательное обследование больного позволяет диагностировать заболевание, установить этиологические факторы и патогенетические механизмы. Активное течение и особенно обострение хронического генерализованного пародонтита является дискретным событием на фоне сложных взаимоотношений, складывающихся между организмом человека и его микрофлорой.
Следует подчеркнуть, что даже при благоприятном исходе заболеваний пародонта и полной санации макроорганизм не застрахован от повторных случаев инвазии и транслокации пародонтопатогенов из зубного налета.
Альфия Хасанова
