Современное представление о лечении тяжелых форм вульгарных угрей у мужчин


Наблюдали 80 мужчин в возрасте от 14 до 43 лет с вульгарными угрями, которым провели комплексное лечение с включением Виферона (суппозитории ректальные 3 млн. МЕ и местно — Виферон-гель). После лечения отмечалась выраженная тенденция к повышению клеточного иммунитета (CD4+кл) и нормализация иммунорегуляторного индекса (ИРИ), нормализация поглотительной функции нейтрофилов. В результате лечения получили сокращение курсовой дозы роаккутана в 2,5 раза.

The modern views of the treatment of severe acne vulgaris in men.

It is observed 80 men aged 14 to 43 years with the vulgar acne, which had combined treatment with the inclusion of Viferon (rectal 3 million IU and local — Viferon gel). After treatment a strong tendency to increase cell-mediated immunity (CD4 + cells) and the normalization of immunoregulatory index (IRI), the normalization of absorptive function of neutrophils was noted. As a result of treatment received reduced doses of Roaccutane course in 2,5 times.

Угри вульгарные (угри обыкновенные, акне) — самое распространенное заболевание кожи, поражающее 80-85% лиц в возрасте от 12 до 32 лет и 11% лиц в возрасте старше 25 лет с пиком заболеваемости между 16 и 20 годами (1). Это хроническое, часто рецидивирующее гнойное воспаление сальных желез, проявляющееся полиморфными высыпаниями: комедонами, папулопустулезными элементами, поверхностными и глубокими пустулами, иногда сливающимися между собой, кистозными образованиями, приводящее к обезображиванию и формированию стойких рубцов (14). Примерно в 2% случаев протекает в тяжелой форме, хотя даже легкие случаи заболевания вызывают эмоциональный стресс и значительно снижают качество жизни (3, 6).

Причины акне могут быть эндогенными и экзогенными (2), у женщин основную роль в их развитии отводят дисбалансу половых гормонов в большей степени, чем у мужчин, а также усилению чувствительности сальной железы на действие андрогенов (5, 7, 14). В дальнейшем в результате гиперандрогении основное патогенетическое значение приобретают процесс кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, избыток продукции кожного сала с дисбалансом липидов и размножение Рropionibacterium acnes (12). В развитии акне большое значение имеет и дисбаланс иммунной системы со значительными изменениями цитокинового профиля (4, 5, 10), причем реакции иммунокомпетентных клеток на инфекционные агенты у мужчин и женщин также различны (11).

Существенные различия патогенеза акне у мужчин и женщин свидетельствует об актуальности совершенствования подходов к лечению этого заболевания с учетом пола больного. Пока же, несмотря на весьма широкий спектр используемых лекарственных препаратов (антибиотики, синтетичесие ретиноиды, антиандрогенные и иммунные препараты и т.д.), эффективность лечения этого заболевания остается низкой, о чем свидетельствует нарастание (до 65%) в США, Японии, Англии, Германии и ряде других стран резистентных к лечению форм акне (9), а частота связанных с их применением побочных эффектов и осложнений — высокой (8, 13).


В клинике дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского под нашим наблюдением находилось 80 мужчин с тяжелыми формами акне в возрасте от 14 до 43 лет (средний возраст — 21 год).

Мужчины в возрастной группе от 18 до 25 лет составляли 65%, при этом дебют заболевания у мальчиков происходил в возрасте в среднем в 14,6 лет. Давность заболевания на момент обращения в клинику у мужчин варьировала от 2 месяцев до 20 лет, причем пик обращаемости приходился на 17-21 год.

Сопутствующие заболевания имелись у 33% больных в виде различных хронических заболеваний, у 25% в соскобах с элементов кожи лица был обнаружен Demodex folikulorum.

Акне-элементы у всех больных располагались на себорейных зонах.


Все больные до обращения в клинику получали лечение по поводу акне, в том числе антибиотикотерапию, витаминотерапию (витамин А, группы В), косметические процедуры, физиопроцедуры, при этом 35% больных лечились без эффекта, а 65% пациентов с незначительным эффектом.

При оценке клинических форм у мужчин в 65% случаев диагностировалась тяжелая степень вульгарных угрей, при этом узловые формы вульгарных угрей диагностировались чаще. Анализ состояния иммунного статуса мужчин с тяжелыми формами вульгарных угрей выявил нарушение иммунного статуса, которые носят характер вторичной иммунной недостаточности смешанного типа со снижением Т-лимфоцитов и Т-хелперов и гуморальным дефицитом, а также с активацией моноцитарно/фагоцитарного звена и повышение (NK(CD16+), повышением функциональной активности клеток — HLADR+клеток, CD71+клеток.

Отмечалось снижение фагоцитоза на фоне увеличения спонтанной и индуцированной активности у мужчин.

Выявленные нарушения иммунного ответа у мужчин при тяжелых формах вульгарных угрей послужили основанием для выбора тактики иммунокоррекции при комплексном лечении этих пациентов. Как показали наши данные, у мужчин иммунокоррекция должна быть направлена на нормализацию клеточного и гуморального звена (CD4+кл, IgА), а также фагоцитоза.

Учитывая патогенез акне у мужчин, а также выявленные значительные иммунологические нарушения у этих пациентов, мы применили схемы терапии с включением иммунокоррегирующих препаратов. В основе схемы лежало использование патогенетически обоснованного системного препарата — роаккутан (изотретиноин), влияющего на снижение количества кожного сала и дифференцировку фолликулярного эпителия. В качестве иммунокорректора был выбран препарат «Виферон», суппозитории ректальные в дозировке 3000000 МЕ, содержащий интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2, кислоту аскорбиновую 0,022 г, альфа-токоферола ацетат 0,055 г, обладающий выраженными противовирусными, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами.

Так же, как и все интерфероны, Виферон может активировать фагоцитоз и антител-зависимую цитотоксическую активность моноцитов и нейтрофилов; стимулировать выработку иммунорегуляторного ИФНγ; модулировать системы естественной цитотоксичности; участвовать в регуляции цитокинового статуса.

Больные мужчины были разделены на две подгруппы (основная группа и группа сравнения), примерно с одинаковыми клиническими формами акне: в основной группе — основной препарат совмещали с введением Виферона, суппозитории ректальные в дозировке 3000000 МЕ наряду с местным применением на очаги поражения Виферон в виде геля. Все больные применяли топические средства: очищающий лосьон «Эффаклар» (содержащий термальную воду Ля Рош Позе) — 2 раза в день на все время лечения; антибактериальный лосьоны — Зинерит (эритромицин-цинковый комплекс) — на папулопустулезные элементы 1 раз в день в течение 1-2 месяцев со сменой данного препарата на лосьон «Клерасил Ультра» (содержащий салициловую кислоту, спирт и увлажняющие компоненты) сроком на 2 месяца.

У мужчин в основной группе (40 больных) применили новую схему лечения в виде снижения количества роаккутана — в дозе 0,5 мг/кг сутки с последующим снижением дозы ежемесячно на 10 мг/сут при клинической эффективности (уменьшение или отсутствие воспалительных элементов и наличие ретиноидного дерматита). В случае неэффективности дозу увеличивали на 10-20 мг/сут или оставляли такой же до достижения эффекта с последующим снижением. Лечение проводилось не менее 4 месяцев. Усиление терапевтического эффекта достигалось курсовым назначением Виферона, суппозитории ректальные в дозе 3000000 МЕ 1 раз в сутки (на курс лечения — 30 млн МЕ), и применением Виферона в виде геля на пораженные участки. После отмены роаккутана, профилактически использовался топический ретиноид (1% адапален) «Дифферин» сроком до трех месяцев.

В группе сравнения (40 человек) назначалась традиционная схема применения роаккутана: не менее 0,75-1,0 мг/кг сутки на курс 120-150 мг/кг и не менее 4 месяцев приема. В конце лечения также назначался дифферин.

В обеих группах наружно применяли топические средства: Зинерит — эритромицин-цинковый комплекс, Клерасил, Клерасил Ультра, Эффаклар, Базирон — 1-2 раза в день. При воспалительной инфильтрации накладывали ихтиол. Кроме того, все больные получали два коэнзимных средства — липоевую кислоту по 0,025 мг 3 раза в день (на курс 2,1 г), пантотенат кальция — 0,1 мг 3 раза в день (на курс 8,4 г).

Сравнение эффективности традиционного и комплексного (с включением Виферона, суппозитории ректальные, и Виферона в виде геля) лечения оценивали как клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта, наличие рецидидвов.

При сравнительной оценке эффективности лечения мужчин в основной группе клиническое выздоровление (≤1 баллов по шкале Кука) через 4 месяца было зарегистрировано в 20 (50%) случаях, через 5 месяцев — в 38 (95%), через 6 месяцев — во всех 40 (100%). Продолжительность приема роаккутана при этом варьировала от 4 до 5,5 месяца (соответствовало в среднем 4,5±1,8 мес.), при среднем весе больных 70,4±21,2 кг, т.е. в среднем больной получал 48,3±14,4 мг/кг.

В группе сравнения клиническое излечение (≤1 баллов по методу Кука) через 4 месяца было зарегистрировано в 16 (40%) случаях, через 5 месяцев — в 28 (70%), через 6 месяцев — в 34 (85%), через 7 месяцев — в 38 (95%), через 8 месяцев — в 40 (100%) случаев. При этом продолжительность лечения варьировала от 4 до 8 месяцев (в среднем 6,61±2,7 мес.), и отличалось от результатов, достигнутых в основной группе (р<0,05). Среднее количество роаккутана соответствовала 127±40,8 мг/кг, что существенно больше, чем количество препарата, которое получали больные основной группы.

При оценке состояния иммунной системы после лечения в основной группе отмечались более выраженная тенденция к повышению клеточного иммунитета (CD4+кл) и нормализации иммунорегуляторного индекса (ИРИ), нормализация поглотительной и бактерицидной функции нейтрофилов, хемотаксической активности нейтрофилов (ИЛ8).

При сравнении отдаленных результатов лечения в основной группе мужчин в сроки до 24 месяцев рецидивы отмечались у 15%.

В группе сравнения в сроки до 24 месяцев рецидивы отмечались у 20%.

Полученные данные свидетельствуют не только о более выраженном эффекте комплексного применения роаккутана и Виферона, но и о применении при этом значительно меньших доз роаккутана. Таким образом, при анализе отдаленных результатов общая частота рецидивов составила 20%, что соответствует литературным данным (Cunliffe W.J., 1997). По отдаленным результатам лечения достоверных различий в группах зарегистрировано не было. Необходимо еще раз отметить, что терапия в основной группе проводилась с применением значительно меньших доз ароматического ретиноида.

Таким образом, по результатам проведенного исследования можно заключить, что включение в комплекс терапии отечественного иммунотропного препарата «Виферон» при лечении тяжелых форм вульгарных угрей у мужчин позволило добиться сокращения сроков лечения, увеличение экономической рентабельности за счет снижение курсовой дозы роаккутана в 2,5 раза, а возникающие рецидивы по клиническому течению протекали более благоприятно.

 

Л.В. Корнева, А.В. Молочков, В.В. Малиновская

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва

 

 

Литература:

1.  Адаскевич В.П. Акне и розацеа. — СПб, 2000.

2.  Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003.

3.  Аравийская Е.Р., Соколовкий Е.В., Михеев Г.Н., Третьякова Н.Н., Соколов Г.Н., Кузнецов А.В. // Тактика ведения пациентов с себореей и акне. Сборник статей. — Выпуск 1. — СПб, МАПО, каф. медицинской косметологии. — Санкт-Петербург, 2000. — С. 26-29.

4.  Баринова А.Н. Патогенетические особенности acne vulgaris в зависимости от состояния вегетативной нервной системы и иммунного статуса. — 2003, СПб. — Автореф. дисс. … канд. мед. наук.

5.  Котова Н.В. Комплексное лечение юношеских акне с использованием лейкинферона. — Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 1999.

6.  Сафарова Г.Г. Комплексное лечение вульгарных угрей с учетом патогенетических механизмов формирования резистентности к антибактериальной терапии и влияние на процесс салоотделения. — Автореф. дисс. … канд. мед. наук.  — М.,1998. — С. 23.

7.  Шишкова М.В. Изучение содержания некоторых половых стероидных гормонов у женщин при акне и методы их коррекции. Автореф. дисс. … канд. мед. наук.  — М., 2001. — С. 10-25.

8.  Cunliffe W.J., Holland D.B., Clark S.M., Stables G.L. Comedonogenesis: some new aetiological, clinical and therapeutic strategies. Br J Dermatol., 2000; 142: (Iss): 6: 1084-1091.

9.  Cunliffe W.J. Acne vulgaris. Treatment of skin disease // Ed.M.Lebwohl et al. — London — Mosby, 2002. — P. 6-13.

10.   Kim J., Ochoa M.T., Krutzik et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol, 2002, 169: 1535-1541.

11.   Miller L., Hunt J.S. Sex steroid hormones and macrophage function. Lafe Sci, 1996; 59: 1-14.

12.   Thiboutot D., Knaggs H., Gilliiand K., Hagari S. Activity of type 1 5-a-reductase is greater in the follicular inrfainfundibuluv cjvpared with the epidermis // Br. J. Dermatol., 1997; 136: 166-171.

13.   Wiskowski D., Pettis D., Beits D. // N. Engl. J. Med., 2001. — Vol. 34. — P. 450.

14.   Zaenglein A., Thibouter D.M. Acne vulgaris. Dermatology / Ed. J.L. Bolognia. — Vol. 1. — Edinburg — Mosby, 2003. — P. 531-544.