Современные особенности клиники и диагностики пиелонефрита у детей раннего возраста


Инфекции мочевой системы относят к наиболее распространенным бактериальным инфекциям в педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста. Высокая распространенность с неуклонным нарастанием частоты инфекций мочевой системы в детской популяции, склонность к рецидивирующему течению с развитием необратимых повреждений паренхимы почек и формированием хронической почечной недостаточности, диктуют необходимость пристального внимания к данной проблеме.  Однако актуальность проблемы пиелонефрита у детей раннего возраста обусловлена не только его высокой распространенностью, но и большой вариабельностью клинической картины заболевания, сложностью проведения инвазивных методов диагностики, что крайне затрудняет своевременную постановку диагноза в раннем возрасте.

Терминология

Под инфекцией мочевой системы (ИМС) понимают микробно-воспалительный процесс в органах мочевой системы (ОМС) без специального указания на уровень поражения (мочевые пути или почечная паренхима). Для ИМС характерно наличие лейкоцитурии (>10-12 в п/зр.) и бактериурии (≥104 КОЕ/мл*) в анализах мочи.

Пиелонефрит — микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе. Диагноз «пиелонефрит» подразумевает наличие «системных» признаков воспаления, нарушений канальцевых функций и структурных повреждений паренхимы.

Острый пиелонефрит — первое манифестное проявление пиелонефрита с обратным развитием симптомов и наступлением клинико-лабораторной ремиссии


Хронический пиелонефрит — длительно текущий воспалительный процесс, который диагностируется при сохранении признаков болезни более 6 мес от начала заболевания или при наличии за этот период ≥2 рецидивов (Папаян А.В. и соавт., 1997).

Обструктивный —  развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных, приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики

Необструктивный — развивающийся в отсутствии нарушений уродинамики при метаболических нарушениях, врожденных иммунодефицитных состояниях, эндокринных дисфункциях и др.


* может быть меньший титр при высеве штаммов с высоким уропатогенным потенциалом: протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.

Клиническая картина пиелонефрита у детей раннего возраста

Клиника пиелонефрита в раннем возрасте носит скорее системный, чем местный характер и проявляется лихорадкой, анорексией и рвотой. В периоде новорожденности и у детей первых месяцев жизни преобладают неспецифические симптомы: потеря массы тела, бледная или цианотично-серая окраска кожных покровов, рвота, срыгивания, диспептические расстройства, желтуха, отеки, возможна азотемия и другие нарушения гомеостаза. В клинической картине пиелонефрита у детей первого года жизни на современном этапе преобладают: фебрильная лихорадка (81%), анемический синдром (58,7%), беспокойство (43%), являющееся эквивалентом боли в животе и интестинальный синдром (49,4%) с преобладанием диареи (38,3%).

По нашим данным (Галеева А.В., 2007), у детей раннего возраста чаще отмечаются жалобы на фебрильную лихорадку (90%) и нарушения мочеиспускания (69%). Такие симптомы как появление срыгиваний (72%) и нарушений сна (21%) чаще имеют место у детей 1-6 мес жизни, а появление недержания мочи — у детей 2-3 года жизни (27%) (р<0,05). Болезненность живота при пальпации и положительный симптом Пастернацкого не характерны для детей раннего возраста — они регистрируются только у 4,1% (болезненность живота) и 4,8% (положительный симптом Пастернацкого) детей, тогда как в старшем возрасте болезненность живота при пальпации отмечается у 45% детей, а положительный симптом Пастернацкого — у 65% (р<0,05). Пастозность лица, конечностей, наоборот, более характерна для детей раннего (90%), а не старшего (40%) возраста (р<0,05). У больных раннего возраста с пиелонефритом чаще отмечаются малые аномалии развития (86,3%) (старший возраст — 56,9%; р<0,05) и врожденные аномалии/пороки развития органов мочевой системы (42%) (старший возраст — 18%; р<0,05). Частота дизметаболических нарушений у детей старшего возраста с пиелонефритом (74%) и детей старше 1 года (64%) достоверно не различается (р<0,05). Отмечается высокая частота инфицирования детей внутриклеточными возбудителями (C.trachomatis, U.urealiticum, M.hominis), особенно детей, рожденных от инфицированных матерей (71%), что, несомненно, свидетельствует о роли  инфицирования матери в антенатальном инфицировании ребенка. В структуре внутриклеточных инфекций у детей мико-уреаплазменная (48%) и хламидийная (36%) инфекции, которые у 12,6% детей носят характер микст-инфекций — C.trachomatis с U.urealiticum или с M.hominis. У 8% детей на момент обследования диагностирована также цитомегаловирусная инфекция.

Клинико-лабораторные критерии диагностики пиелонефрита у детей включают следующие параметры:

— системные признаки: лихорадка >38°-38,5°C, симптомы интоксикации, диспептические явления;

—  болевой синдром (боли в пояснице, животе) и дизурический синдром, который более характерен для детей раннего возраста;

— лейкоцитурия и бактериурия в анализах мочи;

— повышение С-реактивного белка (>20 мг/л) и СОЭ (>25 мм/час) в крови;

—  нарушение тубулярных функций почки: снижение функции осмотического концентрирования (снижение осмолярности и плотности мочи в пробе Зимницкого), микропротеинурия (микроальбумин, β2-микроглобулин) и др.

—  увеличение или уменьшение эхогенности почек при ультразвуковом исследовании, нарушение корко-мозговой дифференцировки, утолщение лоханки; уменьшение, а иногда увеличение перфузии при доплерографическом исследовании;

—  наличие паренхиматозных изменений почек при проведении статической нефросцинтиграфии с димеркаптоянтарной кислотой (Тс99- DMSA).

Одной из важнейших задач нефрологии раннего возраста является ранняя диагностика пиелонефрита, позволяющая своевременно предпринять адекватные терапевтические мероприятия. В этом отношении наиболее перспективным представляется использование у детей раннего возраста современных бюиохимических микрометодов — энзимурии, микропротеинурии, (микроальбумин, α1-микроглобулин, β2-микроглобулин) и определение содержания прокальцитонина в крови.

Определение уровня ферментов в моче необходимо для диагностики уровня поражения при ИМС (пиелонефрит или цистит), поскольку в зависимости от глубины и уровня поражения паренхимы почек в мочу выделяются ферменты, имеющие региональную субклеточную локализацию. Ферменты распределены неравномерно по отделам нефрона, поэтому при повреждении различных структур в мочу поступают разные ферменты или их группы.

— Щелочная фосфатаза (ЩФ) — находится в корковом слое почек и прочно фиксирована на матриксе мембран «щетинистой» каёмки нефротелия. Активность возрастает при поражении проксимальных извитых канальцев почек.

— Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) — обнаруживается в клетках проксимальных извитых канальцев и в нисходящей части петли Генле. Увеличение активности ГГТ в моче выявлено на ранних стадиях повреждения почек. Для пациентов, резистентных к проводимой терапии, характерна медленная нормализация активности ГГТ в моче в процессе лечения.

— Арилсульфатаза-А (АС-А) — относится к лизосомальным гидролазам, её основным источником являются дистальные канальцы. Сульфатазная активность мочи может быть использована для оценки глубины повреждения почечной ткани.

— β-глюкоронидаза (В-ГЛ) — также лизосомальный фермент, преимущественно отражает функцию дистальных канальцев.

— Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — находится в цитоплазме клеток. В корковом веществе преобладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2, в мозговом слое и сосочках — ЛДГ4 и ЛДГ5. Повышение активности только цитоплазменных ферментов указывает на легкое и обратимое повреждение почек.

— Холинэстераза (ХЭ) — единственный фермент, отражающий поражение клубочкового аппарата.

Таблица 1

Активность ферментов в моче*  у детей раннего возраста

(Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., 1998)

Ферменты (МЕ/г креатинина)

1-6 месяцев

>6 месяцев

ГГТ46,18±2,7734,46±2,59
ЩФ13,48±2,298,77±0,64
ЛДГ общая26,35±4,5828,31±3,17
ХЭ6,82±0,756,46±0,59
В-ГЛ0,39±0,070,19±0,02
АС-А0,46±0,050,33±0,03

*Для оценки ферментурии оценивают только свежесобранную мочу (утренняя порция — с 6 до 9 часов).

Нами было проведено изучение ферментурии у 126 здоровых детей раннего возраста, что позволило установить верхнюю границу нормальных значений активности ферментов в моче для детей раннего возраста (табл.2).

Таблица 2

Нормативы ферментурии у детей раннего возраста

Ферменты мочи (МЕ/г креатинина)

Возраст

1-6 мес

6-12 мес

1-3 года

ЛДГ

М±m

12,45±1,72

Верхняя граница нормы

15

ГГТ

М±m

49,34 ±1,77

41,26 ± 1,52

Верхняя граница нормы

69

53

ЩФ

М±m

17,67±1,81

15,44±2,44

12,39±1,58
Верхняя граница нормы

22

20

15

Исследование ферментурии при пиелонефрите у детей раннего возраста на разных этапах активности заболевания установило быструю нормализацию ЛДГ еще до окончания воспалительного процесса вне зависимости от исходной тяжести состояния и сохраняющееся повышение ГГТ и ЩФ в период стихания заболевания (табл.3).

Таблица 3

Ферментурия у детей раннего возраста с пиелонефритом в зависимости

от активности заболевания

Ферменты мочи (МЕ/г креатинина)

Контроль n=126

Активность пиелонефрита

Период активности (1-2 день)

Период стихания (7-10 день)

Период ремиссии (14-15 день)

Период ремиссии (25-30 день)

ЛДГ

10,54±1,99

24,8 ± 0,69*

14,73 ± 1,28

9,72 ± 0,48

10,54 ± 0,51

ГГТ

47,50±1,68

128,63 ± 1,39*

119,25 ± 1,51*

68,15 ± 1,22*

58,44 ± 1,37*

ЩФ

15,41±1,92

60,94 ± 1,76*

33,87 ± 1,91*

18,01 ± 1,85

15,23 ± 1,54

достоверная разница с контрольной группой (р<0,05)

Показатели ЩФ возвращались к контрольным значениям только в период ремиссии (14-15 день), и, хотя у больных с тяжелым течением заболевания его нормализация несколько запаздывала (25-30 день), характеризовали наступление полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания. Уровень ГГТ длительно сохранялся повышенным в период ремиссии заболевания вне зависимости от тяжести состояния больных детей, что свидетельствовало о сохраняющемся повреждении проксимальных извитых канальцев.

Микроальбуминурию считают одним из маркеров повреждения почечной паренхимы различной этиологии. Положительная реакция на микроальбуминурию у детей с лейкоцитурией свидетельствует о заинтересованности почечной паренхимы и подтверждает диагноз пиелонефрит.  В норме выведению альбумина с мочой препятствует размер его молекулы (69 кДа), отрицательный заряд молекулы и реабсорбция в почечных канальцах. Экскреция микроальбуминов с мочой особенно возрастает (норма — до 0,03 мг/мг креатинина) при нарушении процессов реабсорбции в проксимальных канальцах.

ß2-микроглобулин — низкомолекулярный белок, представляет собой легкую цепь HLA-комплекса. Основной путь выведения и метаболизма осуществляется через почки: он полностью фильтруется и на 99,9% реабсорбируется клетками проксимальных канальцев Повышение ß2-микроглобулина в моче (норма — 50-250 мкг/л) наблюдается при нарушении его реабсорбции в проксимальных канальцах почек.

Таблица 4

Уровень ß2-микроглобулина в моче у детей раннего возраста

(Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., 1998)

Возраст

ß2-микроглобулин в моче (мг/л)

2-3 мес

0,305 ± 0,052

4-6 мес

0,144 ± 0,014

7-12 мес

0,109 ± 0,014

2-3 г

0,099 ± 0,012

Прокальцитониновый тест. Прокальцитонин (ПКТ) — гликопротеин с молекулярной массой около 14,5 кДа. Он является предшественником гормона кальцитонина, но в отличие от последнего, не обладает гормональной активностью и не оказывает влияния на метаболизм кальция и фосфора (Meisner M., 2000). Поскольку в результате специфического внутриклеточного протеолитического расщепления, весь ПКТ переходит в кальцитонин и практически не поступает в кровоток, его концентрация в плазме крови у здоровых людей крайне мала (<0,05 нг/мл) (Adema G.L., 1992). Повышение концентрации ПКТ происходит специфично при системном воспалении бактериальной этиологии (>2 нг/мл). При грибковых и вирусных инфекциях, а также при аллергических и аутоиммунных заболеваниях, уровень ПКТ не повышается, что позволяет использовать этот тест с дифференциально-диагностической целью (Karzai W., 1997). Предполагают, что при тяжелых воспалительных процессах под влиянием эндотоксина и цитокинов ингибируется протеолитический процесс образования кальцитонина из ПКТ и избыток последнего высвобождается в кровь (Nylen E.S., 1992).

В нефрологии ПКТ тест можно использовать для дифференциальной диагностики пиелонефрита и цистита, поскольку установлено его повышение при вовлечении в воспалительных процесс почечной паренхимы. Повышение уровня ПКТ >0,5 нг/мл является предиктором инфекционного поражения почечной паренхимы с чувствительностью 100%, специфичностью 87% и позволяет в ряде случаев отказаться от проведения дорогостоящего и трудоемкого радиоизотопного исследования (Bigot S., 2005).

Сафина А.И.

Казанская государственная медицинская академия

Сафина А.И. — доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и перинатологии Казанской  государственной медицинской академии

Литература:

1. Белобородов Н.В., Попов Д.А. Тест на прокальцитонин: алгоритмы применения и новые возможности. Пособие для врачей. — М., 2008. — 74 с.

2. Вербицкий В.И., Чугунова О.Л., Яковлева С.В., Сухоруков В.С., Таболин В.А. Особенности течения, клиники, диагностики и лечения некоторых заболеваний органов мочевой системы у детей раннего возраста. // Педиатрия. — 2002. — №3. — С.4-9.

3. Гасилина Е.С., Маковецкая Г.А., Мазур Л.И. Пиелонефрит у детей раннего возраста. // III Российский конгресс педиатров-нефрологов России. / Материалы конгресса. — С-Пб., 2003. — С.99-100.

4. Галеева А.В. Клинико-лабораторные особенности пиелонефрита у детей раннего возраста с учетом антенатального анамнеза. / Автореф. дисс. … канд.мед.наук. — Казань., 2007. — 25 с.

5. Зайцева О.В. Течение и исход инфекций мочевых путей у детей первых трех лет жизни. / Автореф. дисс. … канд.мед.наук. — М., 1993. — 28 с.

6. Зыкова Л.С., Тухватуллина Э.М., Мотыженкова О.В., Любимова О.К. Особенности пиелонефрита у детей грудного возраста. // Рос. педиатрический журнал. — 2003. — №2. — С.8-10.

7. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Гаврюшова Л.П. Диагностика и лечение пиелонефрита у детей: пособие для врачей. — 4-е изд., испр. и доп. — М., 2003. — 71 с.

8. Нежданова М.В., Сергеева Т.В., Московская Е.Ф. Диагностические возможности теста на микроальбуминурию у детей с лейкоцитурией.// Нефрология и диализ. — 2005. — Т.7, №2. — С.153-156.

9. Чугунова О.Л. Клинические особенности, ранняя диагностика и лечение заболеваний почек у новорожденных детей. /Автореф. дисс. … канд.мед.наук. — М., 1995. — 27 с.

10. Юрьева Э.А., Длин В.В. Диагностический справочник нефролога. — М.: «Оверлей», 2007. —  355 с.

11.  Ghiro L., Crasso A.T., Sartor M., Comacchio S. et al. Retrospective study of children with acute pyelonephritis: Evaluation of bacterial etiology, antimicrobial susceptibility, drug management and imaging studies. // Nephron. — 2002. — Vol.90. — P.8-16.

12.  Harmsen M., Wensing M., Braspenning J. et al. Management of children’s urinary tract infections in Dutch family practice: a cohort study.// BMC Fam. Pract. — 2007. — №13. — Р.8-9.

13.  Jakobsson B., Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of first urinary tract infection. //Pediatrics. — 1999. — Vol.104, №2. — Р.222-226.

14.  Lin D., Huang S., Lin C et al. Urinary tract infection in febrile infants younger than eight week of age. // Pediatrics. — 2000. — Vol.105, №2. — Р.200-202.

15.  Zork J., Kiddoo D., Shau K. Diagnosis and Management of Pediatrics urinary tract infections. // Clin. Microbiol. Rew. — 2005. — Vol.18, №2. — Р.417-422.