Современные подходы к терапии острой бронхиальной обструкции у детей


По определению ВОЗ,  «Обструкция дыхательных путей — сужение или окклюзия дыхательных путей, которая может быть результатом скопления материала в просвете, утолщения стенки, сокращения бронхиальных мышц, уменьшения сил ретракции легкого, разрушения дыхательных путей без соответствующей потери альвеолярной ткани и/или компрессии дыхательных путей». Клинически  нарушения бронхиальной обструкции нижних дыхательных путей у детей раннего возраста, независимо от вызвавшей их причины,  проявляются однотипно — остро возникшей экспираторной одышкой  в виде шумного дыхания с форсированным удлиненным  выдохом, вздутием грудной клетки и втяжением ее  уступчивых мест, навязчивым кашлем, вариабельными диффузными сухими и разного калибра влажными хрипами в легких. Рентгенологически определяются признаки вздутия легочной ткани.         Функциональными методами выявляется повышенное бронхиальное сопротивление воздушному потоку вследствие диффузного нарушения проходимости мелких бронхов и бронхиол.

Для клинического определения бронхообструктивных нарушений на практике можно встретить самые разнообразные термины: астматический, обструктивный, брохоспастический, астмоидный, бронхообструктивный синдром, астматический компонент, предастма, обструкция дыхательных путей, синдром бронхиальной обструкции и т.д.

Однако  наиболее  универсальным  и  предпочтительным  является  термин «Бронхообструктивный  синдром» (БОС).

Термин «Бронхообструктивный синдром» — собирательный и не может служить самостоятельным нозологическим диагнозом.
В каждом конкретном случае должен быть расшифрован ведущий механизм обструкции и решен вопрос об основном заболевании, осложнением или главным клиническим проявлением которого  бронхообструктивный синдром является. У детей раннего возраста в силу характерных для них морфо-функциональных особенностей весьма часты явления бронхиальной обструкции инфекционно-воспалительного генеза, возникающие остро на фоне ОРВИ, клинически сходные с проявлениями бронхиальной астмы (БА), но не имеющие прямого отношения к этому диагнозу и являющиеся проявлением обструктивного бронхита.  Одновременно различные респираторные вирусы являются важнейшими триггерами  БА, особенно,в первые годы жизни.

Бронхиальная астма  в этом возрасте клинически часто протекает по типу астматического бронхита, так называемой «влажной астмы» (С.Г.Звягинцева, 1958). Общепризнано нецелесообразным сегодня  выделение астматического бронхита в самостоятельную нозологическую форму, т.к. он является клиническим эквивалентом бронхиальной астмы, характерным для детей раннего возраста и соответствующим интермитирующей или персистирующей формам  ее, согласно 2 версии (2006г.) Национальной Программы     по бронхиальной астме у детей


Среди этиологических факторов ОРВИ, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом, отмечаются самые разные инфекционные агенты и их ассоциации: грипп, парагрипп, риновирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, цитомегаловирусы, вирус кори,  микоплазмы, хламидии,  Echo- и Коксаки вирусы, легионеллы, пневмоцисты.

Патофизиологические механизмы БОС при ОРВИ

  • Отек и инфильтрация бронхиальной стенки (вследствие вирусного воспаления)
  • Гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, ведущие к нарушению мукоцилиарного клиренса
  • Бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и нервно-рефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, бета-2-адренорецепторы.

Морфо-функциональные особенности детей раннего возраста, способствующие развитию БОС:

  • узость дыхательных путей
  • податливость хрящей и ригидность грудной клетки
  • меньшая эластичность легочной ткани
  • обильная васкуляризация
  • склонность к отеку и экссудации

У ребенка старше 4-5 лет инфекционный генез повторных бронхообструктивных эпизодов возможен только как казуистика. Совершенно очевидно, что вероятность чисто инфекционного генеза обструкции уменьшается с возрастом ребенка, а вероятность аллергического заболевания (бронхиальной астмы)  возрастает.


У большинства (  80 %) больных бронхиальной астмой, ее дебют относится к раннему возрасту, т.е. первым трем годам жизни. Однако диагностика болезни в этом периоде в силу  ряда объективных причин трудна. Длительное время скрываясь под маской «острой респираторной инфекции с обструктивным синдромом» или «обструктивного бронхита», бронхиальная астма своевременно не распознается и больные, соответственно, не лечатся. Лишь спустя годы у части детей обнаруживается переход так называемого рецидивирующего обструктивного бронхита в типичную бронхиальную астму.

Принципиально важными условиями развития БА являются: наследственная предрасположенность, атопия и гиперреактивность бронхов.

Потенциальными критериями диагностики  бронхиальной астмы в раннем детском возрасте  являются:

1. Повторные эпизоды бронхиальной обструкции как на фоне ОРВИ,   так и вне их

2. Отчетливый положительный эффект бронхолитической терапии

3. Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями

4. Наличие сопутствующих аллергических заболеваний  (атопический  дерматит,  аллергический ринит, проявления пищевой и  лекарственной аллергии)

5. Эозинофилия в крови

6. Высокий уровень IgE в крови

7. Наличие в крови специфических IgE к различным аллергенам

Безусловно, не существует каких-либо патогномоничных симптомов, позволяющих диагностировать бронхиальную астму в раннем возрасте.  Однако, совокупная оценка  характерных признаков с высокой долей вероятности позволяет устанавливать этот  диагноз уже на ранних этапах заболевания.

Дифференциальный диагноз бронхиальной астмы у детей раннего возраста следует проводить со следующими заболеваниями:

  • Обструктивный бронхит при острой респираторной инфекции
  • Муковисцидоз
  • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
  • Первичная цилиарная дискинезия
  • Пороки развития легких, трахеобронхомегалия, Синдром Вильямса-Кэмпбелла, сдавление аномальными крупными сосудами, бронхами , бронхогенные кисты
  • Врожденные пороки сердца, приводящие к синдрому сдавления
  • Новообразования средостения
  • Инородное тело трахеи и бронхов
  • Облитерирующий бронхиолит
  • Папиллома подсвязочного пространства гортани
  • Карциноид трахеи
  • Новообразования средостения
  • Сдавление увеличенным тимусом
  • Короткий пищевод
  • Диафрагмальная грыжа
  • Дыхательный невроз
  • Аллергический бронхолегочный аспергиллез, аллергический бронхит, экзогенный аллергический альвеолит.

Научно-практическими наблюдениями последних лет установлено, что бронхо-легочная дисплазия (БЛД) в хронической стадии заболевания должна быть включена в дифференциально-диагностический поиск  при обструктивных заболеваниях легких ( Д.Ю. Овсянников и соавт., 2006 г.).  Наши  данные (А.В.Кузнецова), касающиеся катамнестического наблюдения 27 недоношенных детей с периода  новорожденности до 1 года и имевших клинические проявления БЛД с 3 — 4 недель жизни подтверждают это:  БОС в дебюте БЛД констатирован у 13 (48,1%) на фоне текущей и повторной  пневмонии, стенозирующего ларингита и трахеобронхита,   клиника хронической дыхательной недостаточности на фоне рецидивирующего  обструктивного бронхита (и его наиболее тяжелого варианта — бронхиолита)  после снятия с ИВЛ в связи с тяжелой формой респираторного дистресс-синдрома у 14 (51,85%)пациентов, у 3 из них наблюдалась типичная клинико-лабораторная панорама БА.

Принципы терапии острой бронхиальной обструкции  у детей:

1. При любой обструкции дыхательных путей важно как можно более раннее начало лечения.

2. Адекватная регидратация  и   (при необходимости) кислородная поддержка

3. Бронхолитическая терапия  наиболее оптимальна в ингаляциях через небулайзер (в качестве препарата первого выбора —  беродуал, представляющий собой  комбинацию бета2-агониста (Фенотерола гидробромида) и холиноблокатора (Ипратропия бромида). 1 мл раствора для ингаляций содержит 20 капель беродуала;  в 1 капле 25 мкг фенотерола и 12,5 мкг ипратропия бромида. Необходимую дозу разводят в 2-4 мл физиологического раствора и ингалируют через небулайзер с неплотной маской. Разводить дистиллированной водой нельзя!

Дозы беродуала: Детям до 6 лет назначают на 1 ингаляцию:    0,5 мл (10 кап)

или 2 кап/кг массы, но не более 10 кап.  Детям 6-14 лет назначают на 1 ингаляцию   0,5-1,0 мл (10-20 кап).    Интервал между ингаляциями 4-6 час

При отсутствии небулайзера возможно ингалировать беродуал через спейсер.

Преимуществами новой бесфреоновой формы дозированного аэрозоля Беродуал® Н являются:

— улучшенная воспроизводимость дозы;

—  проще техника ингаляции;

—  нет охлаждающего действия фреона;

—  более мелкий размер частиц.

Безусловно, в качестве бронхолитика могут быть использованы и другие симпатомиметики (сальбутамол и др.), как через небулайзер, так и в инъекциях (п/к, в/м) или внутрь.

Приводим собственные данные сравнительного клинического использования сальбутамола и беродуала в небулайзерной терапии БОС у детей с БЛД на первом году жизни (А.В.Кузнецова):

— на фоне применения сальбутамола у 13 больных детей длительность БОС составила 4,56+0,41 дня,

— применение беродуала у 14 детей, причем у 6 из них ранее был использован сальбутамол, способствовало сокращению длительности БОС до 3,14+0,35дней (р<0,05).             В крайнем случае  может быть использован и метилксантиновый препарат — эуфиллин (с известными предосторожностями).

У детей, особенно раннего возраста, беродуал всё же предпочтительнее других симпатомиметиков, поскольку он содержит комбинацию бета2-агониста (Фенотерола гидробромида) и холиноблокатора (Ипратропия бромида), влияющих на различные механизмы бронхоконстрикции.

Беродуал оптимален для борьбы с обструкцией любой этиологии,  высоко эффективен, риск развития осложнений/побочных эффектов терапии максимально низок.

В соответствии с тяжестью состояния — кортикостероидная терапия: желательно ингаляционная — суспензия будесонида (пульмикорт) через небулайзер.   Рекомендуемые дозы будесонида суспензии (пульмикорта) в ингаляциях: Дети 6 месяцев и старше -начальная дозировка 0,25-0,5 мг/сут, дозировка при поддерживающем лечении -0,25-2 мг/сут.  Эффективность   терапии обострений БА у детей (1,5 — 14 лет) при использовании Пульмикота суспензии достигается в более короткие сроки, чем при назначении системных стероидов (p<0,05). При этом весьма высоко эффективным и  оптимальным является сочетание в одной небулайзерной ингаляции беродуала и пульмикорта.

При отсутствии возможности  ингалировать кортикостероиды через небулайзер  можно использовать  ИКС через спейсер, преднизолон (гидрокортизон, дексаметазон) в инъекциях (в/м, в/в) или преднизолон внутрь. Следует воздержаться от применения горчичников и т.п.  Всё шире в последнее время в качестве противовоспалительного средства при ОРВИ, в т.ч. с бронхообструктивным синдромом, в педиатрии используется фенспирид (эреспал).

Муколитическая терапия при обструкции у детей раннего и дошкольного возраста совершенно необходима, но имеет свои нюансы.
Наличие бронхиальной обструкции всегда ухудшает эвакуацию мокроты и требует сочетанного с бронхолитиками назначения отхаркивающих средств и обязательного увлажнения дыхательных путей. При этом использование антигистаминных (I поколения) и атропиноподобных средств у детей нецелесообразно, так как обладает «подсушивающим» слизистую оболочку эффектом, сгущает мокроту и затрудняет ее эвакуацию.  Наиболее современ- ными и эффективными муколитиками являются  препараты на основе амброксола, в частности лазолван и амбробене.

Лазолван нашел особенную терапевтическую нишу применения у новорожденных и, в частности, у недоношенных детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС) в тех случаях, когда нет реальной возможности введения сурфактанта в первые часы жизни, а также при БОС у новорожденных с риском БЛД. Так, средняя длительность пребывания новорожденных пациентов  с РДС на ИВЛ, в комплексной терапии которых использован лазолван в форме ингаляций, была лишь на  2,82+0,91 дня больше, чем при использовании сурфактанта. (А.В.Кузнецова и соавт.,).

В последнее время довольно популярны комбинированные препараты, которые могут включать различные отхаркивающие, противокашлевые, спазмолитические и другие средства. Однако, следует иметь ввиду, что их назначение требует индивидуального подхода, а сочетания препаратов в них не всегда рациональны.

Для эффективной эвакуации мокроты в комплексе лечения детей с бронхолегочной патологией целесообразно также использовать ингаляции, постуральный и вибрационный массаж. Применение отхаркивающих средств должно сочетаться с назначением обильного питья (минеральная вода, чай, компот, морс, отвар сухофруктов и т.д.). Иногда при назначении отхаркивающих препаратов происходит непредсказуемо резкое снижение вязкости и значительное увеличение количества отделяемой мокроты, что приводит к ухудшению бронхиальной проходимости. Клинически это проявляется усилением кашля, одышки, ухудшением общего состояния ребенка. В этих случаях необходима отмена или снижение дозы отхаркивающих средств. У детей раннего возраста, а также при выраженном рвотном рефлексе и высоком риске аспирации,  противопоказаны отхаркивающие препараты, увеличивающие объем секрета, усиливающие рвотный и кашлевой рефлексы.

Антибиотикотерапия применяется по строгим показаниям (лихорадка выше 38 град.  более 2-3-х дней, выраженная интоксикация, невозможность исключить бактериальные осложнения, прежде всего пневмонию, бронхит).
С профилактической целью у детей старше 2,5 лет возможно применение (по показаниям) только местных антибактериальных средств — ингаляционно фузафунжин .   В реанимационных случаях необходима поддержка сердечной деятельности, коррекция электролитов, антикоагулянты (под контролем коагулограммы, ТЭГ). В раннем возрасте, как ни в каком другом, необходим учет и коррекция фоновых патологических состояний.

Если причиной обструкции явилась бронхиальная астма ребенок нуждается в профилактической (базисной) терапии, что решается специалистом в соответствии с характером и тяжестью течения болезни. В раннем возрасте с этой целью достаточно эффективны кетотифен, задитен, кромоны. При необходимости могут назначаться ИКС (флютиказон с 1 года, пульмикорт с 6 мес).

Безусловно, необходимо оздоровление домашней среды, исключение пассивного курения, контактов с причинно значимыми аллергенами, гипоаллергенная диета, индивидуальный график прививок, санация носоглотки, лечение сопутствующей аллергической (алл.ринит, атоп. дерматит) и иной патологии, всемерная профилактика ОРЗ (закаливание, адаптогены, иммунокорректоры), общеоздоровительные мероприятия (ЛФК, массаж и т.д.)

Ю.Л. Мизерницкий, А.В.Кузнецова

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава,

Казанская государственная медицинская академия

Мизерницкий Юрий Леонидович —  профессор,. Руководитель отделения пульмонологии  Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Росздрава, главный детский пульмонолог  Минздрава РФ.

Литература:

1. Звягинцева С.Г.Бронхиальная астма у детей.М.: Медгиз,1958.

2.Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».  Москва,  2006.

3.Овсянников Д.Ю.,Кузьменко Л.Г.,Зайцева Э.Г. Бронхолегочная дисплазия в хронической стадии у детей грудного и раннего возраста. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения, в.6, Москва, 2006, с.8 — 15.