Современные рекомендации по дифференциальной диагностике и лечению вздутия


В статье излагаются основные причины повышенного газообразования и вздутия кишечника, кишечных колик у детей первых месяцев жизни, принципы дифференциальной диагностики и оказания помощи.

Введение. Вздутие (метеоризм, флатуленция, избыточное газообразование) — признак нарушенного газообразования или его пассажа по кишечнику. Вздутие может быть как результатом функциональных нарушений (погрешности в диете), признаком непереносимости некоторых продуктов (взрослый тип гиполактазии), так и первым проявлением серьезных состояний (например, цирроза печени).

Патофизиология. Хроническое повышенное газообразование — семейное состояние. Оно отмечается с детства и сопровождает человека всю жизнь. Механизм такого газообразования не совсем ясен. Газ кишечника образуется из азота и кислорода проглоченного воздуха, освобождения углекислого газа при нейтрализации кислот в пищеварительном тракте, диффузии азота и кислорода в просвет кишки из сосудистого русла. Аэрофагия, приводящая к вздутию, типична для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, для которой характерна саливация и повторные частые глотательные движения. Аэрофагия наблюдается у тревожных пугливых людей.

Больше всего в кишечном газе азота (20-90%), водорода (0-50%), значительно меньше — кислорода (0-10%). Двуокись углерода (10-30%) присутствует в основном у людей, потребляющих много газированных напитков. Метана в просвете кишечника — 0-10%. Метан образуется не более чем у 10% людей за счет присутствия в кишечнике примитивнейших бактериоподобных прокариотов Archaea, не имеющих ядра и других органелл. Специфический запах обусловлен короткоцепочечными жирными кислотами, сероводородом, карбонил сульфидом (OCS), индолом, образующимися при распаде белка. Концентрация этих веществ в кишечном газе возрастает от травоядных к всеядным и плотоядным. Образование этих соединений усиливается при недостаточности пищеварительных ферментов, гниении, брожении, массивной микробной контаминации. Нервные образования в стенке прямой кишки способны дифференцировать ее растяжение каловыми массами или кишечными газами.


Клиническая картина. Полной корреляции между объемом кишечного газа и субъективными расстройствами нет. У людей со здоровой нервной системой введение в кишечник 1 л газа в час не вызывает никаких неприятных симптомов. Наиболее яркие и настойчивые жалобы предъявляют люди со страхами, невротического склада. В ряде случаев сравнительные исследования показали, что объем газа в кишечнике у предъявляющих жалобы на вздутие, не превышает объем кишечного газа в группе бессимптомных добровольцев. Но у первых отмечался рефлюкс, заброс газа в желудок. Эти наблюдения позволяют сказать, что причинами так называемых «газовых» болей вздутия может быть не увеличение объема газа в кишечнике, а нарушение его пассажа. Многие субъективные и объективные находки у пациентов с вздутием соответствуют симптоматике раздраженного кишечника. Обычно отмечают чувство вздутия, переполнения, дискомфорта после еды. При метеоризме известен так называемый синдром селезеночного угла. Продвижение кишечного газа резко затрудняется в селезеночном перегибе толстой кишки. Возникают боли в верхнем левом квадранте, иногда иррадиирующие в левую сторону грудной клетки, общий абдоминальный дискомфорт, местное вздутие, тимпанит.

Очень тяжело переносят вздутие дети младшего возраста. Растяжение стенки кишки сопровождается коликообразными болями, беспокойством, криком.

Инфантильные колики обусловлены спастическими сокращениями кишки, но их механизм нельзя объяснить только метеоризмом. Органические причины колик составляют не более 5% всех случаев. Но именно органические причины колик должны быть исключены в первую очередь.

Под термином «колики» понимают состояние, характеризующееся правилом «трех троек»: детский плач (крик) более 3 часов в день, более чем 3 дня в неделю и на протяжении более 3 недель при условии адекватного по возрасту питания и общего здоровья. Обычно при этом отмечается и двигательное беспокойство ребенка.


Колики регистрируются у 5-25% всех детей первых 3 месяцев жизни. Протекают в виде продолжительных схваток с пароксизмальным пронзительным криком, общим двигательным возбуждением. Лицо ребенка краснеет, брови сведены, кулачки сжаты, ноги приведены к животу, чаще беспокоят детей во второй половине дня и вечером. Обычно начинаются на 2 неделе жизни и самостоятельно завершаются к 4 месяцу. Эпизоды колик спонтанны, предсказать их невозможно, они не связаны с внешними факторами, ребенок не успокаивается даже при попытках кормления.

Периоды плача и беспокойства — нормальное состояние у детей первых 3 мес. жизни. В этот период дети плачут общей продолжительностью более 2,2 часов в сутки с максимальной выраженностью на 6 неделе жизни.

Причины неорганических колик с достоверностью не известны. Предполагают, что основная причина — незрелость нервной системы с нарушением моторики кишечника и спазмами. Частота колик у детей на грудном и современном искусственном вскармливании адаптированными смесями одинакова, грудное вскармливание необходимо продолжить.

При синдроме вздутия многие пациенты или их родители могут указать условия или продукты, которые усиливают неприятные симптомы. Чувство метеоризма может усиливаться при воздушных перелетах.

Газообразующими продуктами для детей является, прежде всего, коровье молоко. Содержащийся в нем молочный сахар не способны полноценно переваривать около 40% европейцев и 80-90% азиатов. Гипоферментемия, известная как взрослый тип гиполактазии, обусловлена дефектом регуляторной части гена лактазы. Неферментированная (непереваренная) лактоза, опускаясь из тонкой кишки в толстую, становится питательной средой для микробной флоры и дрожжей. В старших возрастных группах в качестве газообразующих известны продукты, содержащие полисахариды (например, инулин): бобы, чечевица, репчатый и зеленый рук, лук-порей, чеснок, редис, кешью, топинамбур, овес, пшеница, дрожжевой хлеб. Цветная капуста, брокколи, кабачки и другие крестоцветные овощи, не вызывая избыточного газообразования, усиливают раздражающее действие кишечного газа.

Единственный злак, не вызывающий газообразование, — рис. Газообразованию препятствуют тмин, кориандр, куркума, ламинария. Пробиотики снижают вздутие за счет нормализации кишечной микрофлоры.

Если вздутие сочетается с другими симптомами (потеря массы тела, боли, тошнота и рвота, кровь в стуле), необходимо исключать органические состояния (застойная сердечная недостаточность, язвенная болезнь, гепатит, холелитиаз, панкреатит, мальабсорбция, болезнь Крона, дивертикулит, рак толстой кишки, уремия и др.). Схема дифференциально-диагностического пути при вздутии приведена в таблице 1.

Таблица 1

Диагностический алгоритм при вздутии

untitled-65Лечение. При лечении вздутия как функционального состояния требуется исключение плохо ферментируемых продуктов. Вымачивание, длительная варка, ферментация приводят к частичной утилизации полисахаридов.

Мать должна исключить из собственной диеты яйца, коровье молоко, пшеницу, орехи. При наличии атопии у ребенка или аллергии в семье лучше перейти на гипоаллергенные смеси, гидролизаты, дать лактазу или низколактозное молоко. Смеси на основе соевого молочка применять не рекомендуется, так как возможно развитие аллергии на сою. Рекомендации по назначению смесей с растительными волокнами, определенной микрофлорой признаются не всеми.

Вздутие уменьшается при назначении пищеварительных ферментов (панкреатин, липаза, бромелин). Возможно назначение адсорбентов (активированный уголь). Но эффект активированного угля признается не всегда, его не рекомендуется принимать при язвенной болезни и колитах. Длительное применение активированного угля способно нарушить всасывание витаминов, питательных веществ. Как быстро действующий и эффективный препарат известен «Эспумизан» (симетикон).

Широкой известностью пользуются растительные чаи. Смеси могут содержать укроп и сладкий укроп (фенхель), лимонный бальзам, корицу, кардамон, гвоздику, имбирь, алоэ, тысячелистник, тмин. Растительные чаи назначаются 2-3 раза в сутки. Они обладают антиспастическим действием, нормализуют моторику кишечника, уменьшают вероятность рефлюкса, абсорбируют газ, способствуя тем самым уменьшению проявления колик. Но родители должны помнить о трудности стандартизации дозы и концентрации раствора, возможностей взаимодействия с обычной пищей.

В.М. Делягин

Российский государственный медицинский университет

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии

Делягин Василий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической педиатрии

Литература:

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 14 издание. М.: «Новая волна», 2004. С. 337.

2. Avunduk C. Manual of Gastroenterology: diagnosis and therapy. New-York: Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

3. Green H., Glassock R., Kelly M. (Ed.) Introduction to clinical medicine. Ontario: B.C. Decker Inc., 1991. 794 pp.