Современные возможности нутритивной поддержки подростков при хроническом гастродуодените


В статье представлены результаты использования смеси для энтерального питания у подростков с хроническим гастродуоденитом, имеющих дефицит массы тела. Использование стандартной сбалансированной смеси для энтерального питания сопровождалось положительной динамикой в клинической картине, исходно измененных лабораторных показателей общего белка, альбуминов, глюкозы и соматометрических показателей. Динамика восстановления показателей нутритивного статуса сохранилась у подростков, получавших смесь, и через 3 месяца после лечения.

Current opportunities nutritional support in adolescents with chronic gastroduodenitis

The results of the use of mixtures for enteral nutrition in adolescents with chronic gastroduodenitis having underweight are presented. Use a standard balanced blend for enteral nutrition was accompanied by positive dynamics in clinical presentation, laboratory parameters at baseline modified the total protein, albumin, glucose and somatometric indicators. Dynamics of recovery indicators of nutritional status remained in adolescents treated with the blend and 3 months after treatment.

Гастродуоденальная патология у детей и подростков занимает особое место среди заболеваний пищеварительной системы. Наряду с наследственной предрасположенностью, кислотно-пептическим фактором значительное влияние на рост заболеваемости желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков оказывают особенности питания [1, 7]. Поэтому адекватное питание в значительной мере предопределяет как физическое и психическое функционирование организма человека, так и состояние здоровья в целом. Хроническая недостаточность питания клинически проявляется в первую очередь дефицитом массы тела, но ошибочно полагать, что страдают лишь антропометрические показатели, ни одна из жизненно важных систем организма не остается в этой ситуации интактной. В этих условиях необходима оптимально подобранная диета, которая должна не только обеспечить поддержание энергетических и пластических потребностей больного, но и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором [3, 6, 9, 10].

С целью обеспечения нормального развития человека всегда проводился поиск оптимальных методов коррекции нутритивного статуса. Для оптимизации питания предлагались дополнительные дотации основных макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с помощью продуктов питания, а для восполнения дефицита витаминов и микроэлементов рекомендовались витаминно-минеральные комплексы. Однако неблагоприятная экологическая среда, нерациональные современные агротехнические технологии, длительные сроки хранения продуктов питания, в т.ч. с применением консервантов, не позволяют достигнуть оптимального состава пищи. Помимо этого так называемая полноценная диета не всегда способна устранить все метаболические нарушения в состоянии здоровья, возникшие на фоне предшествовавшего нерационального питания и, как следствие этого, возникшей дистрофии организма.

В последние годы в арсенале врачей появились специальные смеси для энтерального и перорального питания. Эти продукты имеют сбалансированный состав с точными сведениями о содержании ингредиентов и энергетической ценности. Однако эти смеси в основном были рекомендованы для использования в экстренных ситуациях, когда затруднено питание естественным способом [8]. В случаях же дефицита массы тела I-II степени без грубых и ургентных нарушений здоровья эти смеси не получили должного распространения.


В связи с этим проведена оценка эффективности нутритивной поддержки подростков с хроническим гастродуоденитом и дефицитом массы тела с помощью стандартной смеси для энтерального питания (Нутрикомп АДН Браун Файбер, B|Braun, Германия).

Материал и методы исследования. Для исследования были сформированы две группы из обследованных подростков в возрасте от 14 до 17 лет с хроническим гастродуоденитом (ХГД) и дефицитом массы тела (ДМТ) без эрозивно-язвенных форм (35 подростков). Этим подросткам к стандартной схеме лечения (антациды, спазмолитики, по показаниям — антихеликобактерная терапия, ферменты, желчегонные) на фоне общепринятой диеты № 1 по Певзнеру дополнительно назначалась коррекция питания в виде смеси для энтерального питания. Суточная доза смеси для подростков с ХГД и ДМТ рассчитывалась по специальной компьютерной программе (B|Braun — 2004), количество ее составило от 300 до 600 мл в сутки в зависимости от степени ДМТ. Смесь назначалась на 3-й день поступления в стационар после полного клинического обследования. Смесь готовили непосредственно перед употреблением и давали на второй завтрак и полдник в течение 14 дней. Количество белка на 100 мл смеси составило 3,4 г, углеводов — 12,6 г, жиров — 3,7 г, 100 ккал на 100 мл смеси.

Группу сравнения составили        подростки с ХГД и ДМТ, получавшие стандартную схему лечения без дополнительной коррекции питания (25 подростков). Подростки сравниваемых групп сопоставимы по возрасту, полу, длительности и характеру заболевания.

Для оценки эффективности нутритивной поддержки подростков с ХГД и ДМТ проводились клинико-диагностические исследования, в т.ч. антропометрические показатели пищевого статуса с помощью измерения длины и массы тела с последующей оценкой достаточности по центильным таблицам в соответствии с возрастом и полом подростка с последующим подсчетом индекса массы тела (ИМТ), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), окружности плеча, окружности мышц плеча (ОМП).


Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) определяли на основании исследования исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) и вегетативной реактивности (ВР). Оценка ИВТ проводилась с помощью таблицы признаков, разработанной А.М. Вейном и сотрудниками, адаптированной для детского возраста [2, 4, 5].

Для оценки лабораторно-биохимических маркеров состояния питания оценивался уровень в сыворотке крови общего белка, альбумина, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, коэффициента насыщения трансферрина, глюкозы.

Эффективность проведенной терапии оценивали через 2 нед. (по окончании ее применения) и 3 мес. наблюдения (катамнез).

Результаты исследования и их обсуждение. Исследования по оптимизации питания подростков с ХГД с ДМТ показали, что в группе получавших смесь одновременно с базисной терапией отмечалась более выраженная положительная динамика клинических и биохимических признаков заболевания. Так, в группе подростков с ХГД и ДМТ, получавших смесь, диспепсические явления и абдоминальный болевой синдром регрессировали в более ранние сроки — на 3–4-й день, а в группе сравнения эти синдромы купировались — на 5–6-й дни. Аппетит восстанавливался на 4-й день в группе подростков, получавших смесь, тогда как у подростков без смеси сниженный аппетит сохранялся почти 1 неделю. Аналогичная положительная динамика касалась и проявлений синдрома астеновегетативных нарушений: в группе «ХГД с ДМТ + смесь» восстанавливалась физическая и эмоциональная активность, купировались головные боли и головокружение с нормализацией сна на 2-3 дня раньше, чем в группе подростков «ХГД с ДМТ без смеси».

Ранее предпринимались попытки корректировать вегетативные нарушения с помощью различных лекарственных средств. В данной работе предпринята попытка оценить динамику вегетативных нарушений на фоне дополнительной дотации питательной смеси к стандартной терапии больных с ХГД. У подростков с ХГД+ДМТ, получавших дополнительно смесь, чаще отмечалась нормализация показателей деятельности ВНС: на 20,2% увеличилась частота нормальной вегетативной реактивности по сравнению с группой подростков без смеси (на 8%), на 12,6% снижалась частота гиперсимпатикотонической и на 11,8% — асимпатикотонической вегетативной реактивности. В группе подростков без смеси гиперсимпатикотоническая ВР выявлялась в 2,25 раза, а частота асимпатикотонической ВР, напротив, увеличилась на 4,8%.

Выявлено, что в группе получавших смесь значительно чаще происходила нормализация вегетативного обеспечения деятельности (на 19,4%), тогда как у подростков без смеси — реже. Нормальные показатели ВР и ВОД у подростков в группе с ДМТ после лечения были выше, чем в группе сравнения.

Помимо более быстрой динамики купирования клинических и вегетативных проявлений заболевания на фоне проводимой терапии у подростков отмечалось улучшение антропометрических параметров — прибавка в массе тела (в среднем до 2 кг) и, соответственно, увеличение индекса массы тела, окружности мышц плеча.

Достоверное увеличение массы тела, ИМТ, КЖСТ, окружности мышц плеча через 2 недели наблюдения и лечения отмечалось в группе подростков с ХГД, получавших смесь, и составило от 6,5% до 16,4% по сравнению с исходными антропометрическими параметрами (p<0,01), а в группе ХГД без смеси динамика изучаемых показателей не была достоверной (p>0,05). Через 3 месяца после проведенного лечения в группе подростков с ХГД, получавших дополнительно для коррекции нутритивной недостаточности индивидуально рассчитанный объем питательной смеси, прирост антропометрических параметров, отражающих эффективность терапии, был более существенным по сравнению с группой подростков, не получавших дополнительно смесь. Так, через 3 месяца у подростков, получавших смесь, масса тела увеличилась на 11% от исходной (у подростков без смеси — на 3,8%), ИМТ — на 19,5% (без смеси — на 5,8%), КЖСТ, соответственно, на 24,7 и 14,9%.

Таким образом, оптимизация питания подростков с ХГД и ДМТ с помощью питательной смеси, количество которой подбиралось строго индивидуально, с учетом степени выраженности нутритивной недостаточности, позволила добиться не только более выраженной прибавки в массе тела, ИМТ, толщины КЖСТ и ОМП, нормализации вегетативного статуса, но и доказала эффективность этой коррекции общепринятой терапии при анализе лабораторных показателей. Стандартная терапия больных с ХГД, не учитывающая нутритивный статус, а тем более ее недостаточность, не создала возможности восстановить возникшие потери.

Таблица 1.

Динамика нутритивного статуса подростков с хроническим гастродуоденитом с дефицитом массы тела после коррекции питания

ПоказательХГД с ДМТ стандартная терапия без смеси (n=25)ХГД с ДМТ стандартная терапия + смесь (n=35)
Масса тела, кг045,34±0,31p0-1>0,05

p0-2<0,001

p1-2<0,01

47,25±0,13p0-1<0,001

p0-2<0,001

p1-2<0,01

146,24±0,3250,6±0,31
247,1±0,3252,5±0,14
ИМТ, см2/кг017,64±0,15p0-1>0,05

p0-2<0,001

p1-2<0,01

16,9±0,12p0-1<0,001

p0-2<0,001

p1-2<0,001

117,97±0,0818,01±0,08
218,32±0,0820,2±0,13
КЖСТ, мм08,53±0,23p0-1>0,05

p0-2<0,001

p1-2<0,01

8,42±0,17p0-1<0,001

p0-2<0,001

p1-2<0,001

19,1±0,129,8±0,22
29,8±0,1210,5±0,14
Окружность мышц плеча, см017,11±0,14p0-1>0,05

p0-2<0,001

p1-2<0,01

18,12±0,28p0-1<0,01

p0-2<0,01

p1-2>0,05

117,5±0,1919,1±0,12
218,5±0,1919,3±0,23

Строка «0» — значения изучаемых показателей до лечения

Строка «1» — значения изучаемых показателей после лечения (на 14-й день)

Строка «2» — значения изучаемых показателей через 3 месяца после лечения

Л.М. Киясова

Казанская государственная медицинская академия

Киясова Луиза Мунировна — соискатель кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, преподаватель Казанского медицинского колледжа

 

Литература:

1.    Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. Вопр. совр. педиатр., 2002; 1 (1): 12-6.

2.    Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М., 1987. — С. 303-338.

3.    Боткина А.С. Современные аспекты нутритивной поддержки // Трудный пациент. 2008; 6: 9: 41-44.

4.    Вегетативная дисфункция у детей и подростков / И.Л. Алимова и др.; под ред. Л.В. Козловой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 96 с.

5.    Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 752 с.

6.    Ерпулева Ю.В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта: современные позиции // Лечащий врач, 2008; 2.

7.    Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение / Г.Ф. Коротько. — Краснодар: Изд-во ООО БК «Группа Б», 2007. — 256 с.

8.    Лейдерман И.Н., Николаенко А.В., Сивков О.Г. Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы. — Екатеринбург, 2006.

9.    Нетребенко О.К. К вопросу о выборе лечебных смесей для питания больных детей // Вопросы современной педиатрии, 2004; 3: 1.

10.    Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Батурин А.К. и др. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний. — Методические рекомендации, М.: 2005; 46.