Создать систему — ликвидировать осложнения: о диабетической стопе


Создать систему - ликвидировать осложнения: о диабетической стопеОкончательный переход здравоохранения на стандарты произойдет еще только в 2014 году, а пока отечественная медицина трудится на базе тех порядков,  алгоритмов и систем, которые были созданы ранее. Безусловно, механическая медицина – это не синоним  будущей системы:  совершенствование ее областей безусловно будет. Об одной из них – проблеме оказания помощи больным с синдромом диабетической стопы мы поговорили с заведующим городским центром «Диабетическая стопа», доцентом кафедры общей хирургии КГМУ Константином Александровичем Корейбой. Константин Александрович рассказал о достижениях, новых веяниях  и проблемах в этой теме.

— Какие веяния, сдвиги в вопросе оказания помощи больным сахарным диабетом с осложнениями наметились в последнее время в научной и практической  среде?

—  11 ноября текущего года в Москве состоялось заседание Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению на тему «Сокращение тяжести сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом Российской Федерации». Этот Комитет возглавляет Валентина Александровна Петренко.

Нас пригласили выступить на нем с докладом о подходах, применяемых в Центре «Диабетическая стопа» г.Казани, в лечении больных с синдромом диабетической стопы.

На  заседании были заслушаны и обсуждены очень серьезные темы: «Риски возникновения сосудистых осложнений сахарного диабета. Диагностика и лечение больных синдромом диабетической стопы на догоспитальном уровне» (А.В.Покровский – заведующий отделением сосудистой хирургии ФГУ «Институт хирургии им.А.В. Вишневского), обсуждались перспективы развития системы оказания медицинской помощи больных сахарным диабетом с сосудистыми осложнениями» (доклад директора Института диабета ФГУ «Эндокринологический научный центр» М.В. Шестакова), заведующий хирургическим отделением №17 ГКБ №15 им.О.М. Филатова С.В. Горюнов говорил о роли мультидисциплинарных подходов в снижении сосудистых осложнений у больных с синдромом диабетической стопы и многое другое. Цель заседания заключалась в том, чтобы выработать концепцию стратегического направления по оказанию помощи больным с сахарным диабетом и его осложнениями. Актуальность этого вопроса, безусловно, на лицо. На этом заседании от нашей республики также присутствовали А.Ю. Анисимов — главный специалист хирург МЗ РТ, А.В. Максимов – зав. отделением сосудистой хирургии №1 ГАУЗ  «РКБ» МЗ РТ и М.И. Митронин– зав. отделением гнойной хирургии ГАУЗ  «РКБ» МЗ РТ.


Вопросы сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом рассматривались совершенно в ином формате: не в рамках конференции, форума или съезда. Работа была построена так, что каждый участник заседания сразу же  после прослушивания доклада мог задать свой вопрос, внести свои предложения, организовать обсуждение  «на месте».  Все пожелания, которые выносили участники заседания в ходе разговора,  непосредственно фиксировались в  резолюции. Это заседание – «живое» обсуждение проблем.

Также недавно, 12-17 ноября 2011 года, в Марокко (г.Маракеш) состоялся 20 Всемирный конгресс неврологов, где мной на секции «диабетическая нейропатия» также был представлен доклад «Центр «Диабетическая  стопа»  г.Казань. Подходы в организации медицинской помощи больным сахарным диабетом. Тактика лечения синдрома диабетической стопы. Диабетическая нейропатия».

— Продолжите, пожалуйста, тему актуальности этого вопроса.

— На сегодняшний день в России числится около трех миллионов больных сахарным диабетом 1 и 2 типа. Если говорить о реальных данных, учитывая еще не диагностированных больных, эти цифры можно умножить еще на три. Картина неутешительна. В Казани  реальные цифры колеблются до 90 тысяч человек (на учете, согласно регистру, на начало этого года было около 30 тыс. больных сахарным диабетом). И, безусловно, такие угрожающе огромные данные требуют  улучшения  системы диагностики, скрининга, а также коррекции заболевания до наступления осложнений.  Проблема заключается в том, что больным сахарным диабетом с ишемическими формами осложнений необходима сосудистая коррекция.  С гнойными осложнениями при синдроме диабетической  стопы пациенты находятся в отделении гнойной хирургии.  Без нормализации кровотока, не удастся провести адекватную терапию, купировать гнойный процесс и как следствие, воспаление. Директор Института диабета ФГУ «Эндокринологический научный центр» М.В. Шестакова отмечала, что  больные сахарным диабетом с сосудистыми осложнениями наблюдаются в центрах, расположенных   на базах  отделений  эндокринологии. Однако, эндокринолог не  компетентен в вопросах лечения гнойных ран, это не его профиль. А неверная тактика, потеря времени  являются причиной развития гнойных  процессов. На заседании было предложено в отделениях гнойной хирургии ввести ставку сосудистого хирурга, а в отделениях сосудистой хирургии – ставку специалиста по гнойным ранам. Проблема заключается еще и в том, что  больных, которым проводится инвазивная сосудистая коррекция,  необходимо   помещать, в условиях отделений гнойно-септической хирургии, либо в отдельные боксы, либо создавать специализированные отделения. Иначе говоря, пациент, страдающий сахарным диабетом с осложнениями, не может получить разностороннюю квалифицированную медицинскую помощь в одном месте, поскольку в одном ЛПУ зачастую нет всех необходимых отделений, не создан объединяющий координирующий центр, который мог бы распределять поле деятельности и создавать систему.   Все специалисты (эндокринолог, хирург, сосудистый хирург и другие) сами по себе. То есть проблема мультидисциплинарного подхода к таким пациентам все еще не решена.


Создать систему - ликвидировать осложнения: о диабетической стопеТакже было предложено рассмотреть вопрос о создании кластеров из различных ЛПУ одного города или региона по оказании помощи больным с синдромом диабетической стопы. Но опять таки упираемся в проблему отсутствия координирующего центра и вопрос: «на базе какого отделения (ЛПУ) его создавать?»

Собрать всех специалистов: хирурга-подолога, хирурга специалиста по гнойной патологии, сосудистого хирурга, невролога, травматолога-ортопеда, эндокринолога, специалиста по лучевой диагностике под одной крышей — это очень большая и серьезная задача. Отрадно, что в нашем городе подобная проблема была решена с созданием Центра. В Москве был представлен доклад, в котором была детально  описана система и порядок работы городского Центра «Диабетическая стопа», созданного на базе ГКБ №5. В нашем центре выстроена полноценная система (алгоритм) оказания помощи больным синдромом диабетической стопы. Решены практически все вопросы, которые обсуждались на совещании, что отметили участники совещания и лично председатель (Петренко В.А.). В составе Центра, напомню, работают: заведующий Центром, хирург специалист по гнойно-септической патологии (Усманов М.А.), сосудистый хирург (Нуретдинов Р.М.), хирург-подолог (Демьянов С.Л.), травматолог-ортопед (Валеев А.З.), невролог (Степнев С.Г.), эндокринолог (Ахметшина Л.А.), специалист по лучевой диагностике (Низамова Д.В.). Центр работает в тандеме с отделением сосудистой хирургии РКБ МЗ РТ (заведующий – доцент, к.м.н. А.В.Максимов). Один раз в неделю сосудистый хирург (Нуретдинов Р.М.) проводит плановую консультацию, при необходимости осуществляются или экстренные выезды, или направление больных сразу, первично, в отделение сосудистой хирургии РКБ. В этом работа с сосудистыми хирургами отлажена полностью. Вот вам пример организации кластера двух ЛПУ. У многих регионов отсутствие подобной системы сказывается на данных статистики.  У нас же после оперативных вмешательств сосудистого характера 33 % пациентов выписываются под амбулаторное наблюдение, 67% — на стационарное долечивание в Центр. В целом по России  ампутация на уровне бедра, при синдроме диабетической стопы, составляет 25% (по данным профессора М.Б. Анциферова), у нас же в Центре, после включения  сосудистой коррекции в лечебный модуль оказания комплексной медицинской помощи больным с синдромом диабетической стопы, эти цифры снизились с 12% (2010 год) до 4,8% (январь-сентябрь 2011).

Многие присутствовавшие  на заседании в Москве изъявили желание принять участие и выступить с докладами на ежегодной конференции, посвященной лечению синдрома диабетической стопы, организуемой нами в Казани.

— Говорилось  ли на заседании  о качестве жизни пациентов?

— Безусловно. Одной из острых проблем в этом является их  социальная и физическая реабилитация. Много говорили о пациентах с ортезом. Проблема заключается в том, что пациент с ампутированным пальцем, например, нуждается в специализированных стельках и разгрузочной обуви. Но, к сожалению,  в широкой торговой сети они не представлены, практически нет специалистов, занимающихся этой проблемой, поэтому информационный голод возникает не только у пациента, но и у врача. Подобная проблема, впоследствии, приводит к тому, что у пациента возникают осложнения и труды хирургов, а также  всех тех специалистов, которые «боролись» за сохранение его конечности, образно говоря,  уходят как песок сквозь пальцы. Централизованной системы реабилитации этих больных нет.

— Что вы лично для себя привезли с этого заседания?

— Безусловно, все, что делают специалисты нашего городского Центра «Диабетическая стопа», и все причастные  к решению этой проблемы, идут в ногу со временем по верному пути. По сравнению с другими регионами, где пациентов больше, Казань все же выигрывает  в качестве оказания медицинской помощи пациентам с осложнениями сахарного диабета. Есть точные подходы, методы и методики. К тому же, работа была изначально построена исходя из потребностей пациента,  ориентируясь, в первую очередь, на интересы больного.

— Все же в этой проблеме есть нерешенные,  ключевые моменты?

— Как уже было сказано, нерешенной остается проблема реабилитации больных после органоуносящих операций, также проблема комплексного подхода к больным с нейропатическими дефектами стоп — при нейропатии у пациента наблюдается сниженная чувствительность, за счет чего  любая микротравма может привести к развитию нейротрофической язвы. И, конечно же, — это ранняя выявляемость пациентов  с синдромом диабетической  стопы.

По непонятным причинам, первичное поликлиническое звено  до сих пор практически не участвует в направлении таких пациентов в Центр «Диабетическая стопа».  Проводя статистический анализ обращаемости пациентов за январь — сентябрь 2011 года, мы отметили, что 51% из них — это пациенты, которые самостоятельно обратились в Центр. И эти цифры должны настораживать. Здесь волей неволей вспомнишь слова президента РФ Д.А.Медведева: «…достижения людей с ограничениями по здоровью происходят наперекор обстоятельствам, а не благодаря системным мерам государства и общества» (из Послания Федеральному Собранию, 2010г.)

Альфия Хасанова