«Спаси и сохрани» или регуляция степени дилюции крови


untitled-18Врач-философ подобен богу, а анестезиолог-реаниматолог — первый после бога.

Кровь — сок совсем особенного свойства. Этой фразой, которую два столетия назад Гёте вложил в уста Мефистофеля, сегодня образно описывает одну из основных проблем практической реаниматологии заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии КГМА, главный специалист-эксперт по анестезиологии и реаниматологии УЗ г.Казани Валерий Матвеевич Белопухов. В интервью нашему изданию профессор рассказал о регуляции  степени дилюции крови на основании простого, но весьма информативного показателя — гематокрита (соотношения форменных элементов к плазме крови),  который является обязательным при проведении  инфузионной терапии при критических состояниях.

— С какими критическими состояниями чаще всего приходится сталкиваться  реаниматологам Казани?

— Программа восстановления жизненных функций организма чаще всего начинается с восстановления дыхания, сердечной деятельности и кровообращения, то есть жидкого состояния крови. Нарушение регуляции жидкого состояния крови сразу же ведёт к нарушениям кровообращения в жизненно важных органах: паренхиматозных, мышце сердца, кишечнике. Говоря о жидком состоянии крови, имеется в виду реология крови. В природе существует три реологических свойства у жидкостей, подобных крови: вязкость, пластичность и упругость. Когда говорят «агрегатное состояние крови», то допускают ошибку — нет такого состояния, есть в природе только жидкое, твёрдое и газообразное состояния. Так вот, жидкое состояние крови организм поддерживает самостоятельно, а мы  способствуем его регуляции. Ещё Ньютон доказал, что кровь, является вязкопластичной жидкостью и  когда   течёт по сосудам разного калибра постоянно меняет свою вязкость. Идёт изменение вязкости, следовательно, наша задача — способствовать оптимальному режиму ее течения (обратная величина этого явления текучесть).

С этим же связано второе и третье свойства крови — пластичность и упругость. Наша задача в критических ситуациях — прежде всего, регулировать текучее состояние крови. При этом необходимо учитывать важнейший момент: когда Бог создавал человека, он выдал мужчине гематокритный показатель 40%, а женщине — 38%. Условно, исключение составляет беременность. Во время беременности и особенно в III триместре гематокритный показатель снижается, кровь становится более жидкой и это нормальное явление. Гематокритный показатель при этом достигает цифр 33-34%. Это единственное состояние в природе, когда имеет место физиологическая гемодилюция.


При критических состояниях необходимо как можно быстрее оценить степень гемодилюции, то есть степень соотношения форменных элементов к плазме крови, так как, например, кровопотеря на первом этапе может изменить гематокритный показатель.

— Почему вы уделяете гематокритному показателю такое большое внимание?

— В связи с тем, что это основа, на которой строится инфузионная программа лечения  всех критических состояний. К сожалению, в последнее время имеются тенденции к массивной инфузионной терапии, что недопустимо. В любом случае необходимо регулировать гематокритный показатель до пределов,  хотя бы 35-36%. 33% — это уже критический уровень. В этом случае может развиться синдром пониженной вязкости, что будет способствовать нарушению кроволимфообращения. Запредельная инфузионная терапия, когда гематокритный показатель снижается до 20% и ниже, способствует отёчности кожного покрова и подкожно-жировой клетчатки, а раз  есть видимая отёчность тканей, то можно экстраполировать- внутренние органы, в том числе и головной мозг, находятся также в состоянии гипергидратации. Здесь проявляется ятрогенное действие запредельной инфузионной терапии. Некоторые  больные не выдерживают такие нагрузки.

Существует ещё очень важный момент в программе лечения критических состояний — это техника введения лекарственных средств (внутривенные инфузии). Я всегда придерживался точки зрения, особенно в последние годы, что нужно очень осторожно и ограниченно использовать подключичную вену для инфузионной терапии, потомучто при ее катетеризации могут иметь серьезные осложнения, вплоть до смертельного исхода.


— То есть больной погибает не от основного заболевания, а от метода катетеризации?

Уже много лет я борюсь с тем, чтобы ограничить проведение подключичной катетеризации. Да, её никто не запрещает. Но она должна использоваться только в определённых случаях, когда происходит, как мы говорим, реанимация «с улицы», где нужно срочно оказать помощь. Но не в тех критических ситуациях, например, в акушерстве, в родильных домах, где можно обойтись без катетеризации верхней полой вены через  подключичную.

— Какой метод является в таком случае более приемлемой альтернативой?

— У нас на кафедре выработан алгоритм: сначала рекомендуем делать пункцию и катетеризацию периферической вены на верхней конечности. Второе: когда периферическая вена не доступна для пункции и катетеризации — венесекция истоков большой подкожной вены. Венесекция делается над внутренней лодыжкой, процедура эта очень быстрая, проходит без осложнений. Если нет возможности осуществить и эту процедуру, то делается катетеризация бедренной вены. И только в крайнем случае, если бедренная вена недоступна, осуществляется катетеризация верхней полой вены, лучше через яремную, а не подключичную.

В последние годы мы имеем дело с препаратами, которые можно не только вводить внутривенно для регуляции обменных процессов, но и как питательные среды per os (через рот). Эта технология называется энтеральное питание, и она является очень перспективным направлением современной  реаниматологии. Надо отметить- это весьма обоснованное направление, потому что мы имеем дело с процессом ауторегуляции организма. Дело в том, что какие бы среды мы не вводили внутривенно, все равно нет возможности ввести абсолютно все, чего требует организм. А когда  используется метод энтерального питания, то идёт внутренняя регуляция организма, т.е. он берёт именно те продукты, которые необходимы.

— В числе основных критических состояний вы называли и нарушение дыхания.

-Начну с того, что в настоящее время мы сталкиваемся с множеством проблем, связанных с вирусной инфекцией. Поступает большое количество больных в тяжелом состоянии, которые нуждаются в  искусственной вентиляции лёгких. Такова ситуация не только в Татарстане, но и в других регионах России. Да, не скрою, что искусственная вентиляция — единственный выход из создавшейся ситуации, но при условии, когда больные не могут  обеспечить себя самостоятельным дыханием.

Среди аппаратов для искусственной вентиляции лёгких имеются такие, которые  соответствуют всем стандартам. Это аппараты производства  «Drager», «Chirana». С помощью них больные могут находиться на искусственной вентиляции лёгких, при необходимости,  длительное время и, в большинстве случаев, с благополучным исходом.

— Какова на сегодняшний день преемственность с догоспитальной реанимацией?

— Преемственность с догоспитальной медициной существует, и она продолжает развиваться. К примеру, трасса М 7 будет обеспечена в ближайшем будущем центрами первичной медицинской помощи с высокотехнологичным оборудованием.

Все трассы — это места повышенного риска, неважно где, в России или в Америке. Учитывая наш географический размах, стоит совершенствовать, по моему мнению, санитарную авиацию. Санитарная авиация и современные реанимобили смогут быстрее  доставлять пациентов в специализированные учреждения и  способствовать  выводу больных из критических состояний в более короткие сроки.

Лилия Ахмадеева