Спорные вопросы транзиторных ишемических атак обсудили в Казани


fonyakin18 февраля в «Гранд-отеле» прошла республиканская научно-практическая конференция «Место транзиторных ишемических атак в структуре острых нарушений мозгового кровообращения», организованная министерством здравоохранения РТ, кафедрой неврологии и нейрохирургии КГМУ, Республиканским головным сосудистым центром МКДЦ.

Приветственное слово к участникам конференции произнесла д.м.н., профессор, главный внештатный ангионевролог МЗ РТ, руководитель Республиканского головного сосудистого центра МКДЦ Дина Рустемовна Хасанова, отметив, что мероприятие входит в цикл конференций, проводимых в рамках программы формирования системы оказания помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения. В обращении говорилось о необходимости унификации принципов работы, о единстве понятий и представлений специалистов в лечении различных состояний. Вопрос о транзиторной ишемической атаке (ТИА) на сегодняшний день представляется во многом спорным, сложным, но очень важным. Казань посетили ведущие специалисты, формирующие современную концепцию оказания помощи больным инсультом.

В первом докладе «Эволюция представлений или детектив «Что такое транзиторная ишемическая атака?», представленном д.м.н., профессором, главным внештатным ангионеврологом МЗ РТ, руководителем Республиканского головного сосудистого центра МЗ РТ Д.Р.Хасановой рассматривались вопросы этиологии, патогенеза, клинических дефиниций и эпидемиологии ТИА. На сегодняшний день нет четкого определения понятия транзиторной ишемической атаки, отсюда возникают проблемы с ведением статистики, определением эпидемиологических показателей. Статистические российские данные о количестве ТИА отсутствуют. В странах Западной Европы в среднем заболеваемость ТИА составляет 50 на 100 тыс. (0,5 на 1000) населения, заболеваемость инсультом в этих же странах 240 на 100 тыс. населения. Каждый год 50000 тыс. американцев переносят ТИА, причем ТИА предшествуют развитию инсульта у каждого третьего больного инсультом (0,37-1,1 на 1000 в США ТИА). Частота ТИА ассоциирована с возрастным фактором, чем старше человек, тем выше риск заболевания.

Говоря о ТИА, подразумеваются кратковременные эпизоды, связанные с нарушениями мозгового кровообращения, в первую очередь, с ишемическим процессом. В формулировке старой классификации преходящее нарушение мозгового кровообращения, коим является ТИА — это клинический синдром, представленный очаговыми неврологическими или общемозговыми нарушениями, развивающиеся внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции с полным восстановлением нарушенных функций в течение 24 часов.

Вообще проблема кратковременных сосудистых событий актуализировалась еще в середине прошлого века. В 1954 году под эгидой АНА в Пристонском университете прошла первая конференция под названием «Церебральные сосудистые заболевания», на которой обсуждались клинические ситуации, когда у пациентов внезапно появлялись и быстро исчезали очаговые симптомы. Более четко уже как клиническая форма нарушений мозгового кровообращения, проблема ТИА звучит с конца 50-х начала 60-х годов. Ко времени второй Пристонской конференции, проходившей   в 1958 году, уже был собран значительный материал по ТИА, позволивший C.M.Fisher сделать доклад на тему «Интермиттирующая ишемия мозга», в котором он дал описание ТИА, в частности, охарактеризовал ее длительность: «от нескольких секунд до нескольких часов, обычно в промежутке от десятков секунд до 5-10 минут».


В 1975 году был сформулирован диагноз ТИА, который звучал как внезапно возникший неврологический дефицит, который нивелирует в течение 24 часов, предположительно сосудистого генеза в зоне кровоснабжения мозга или глаза. Соответственно, здесь также принцип «24 часа» является тем критерием, который определяет диагностику транзиторной ишемической атаки. Окончательно правило «24 часов» было зафиксировано экспертами ВОЗ в определении транзиторной ишемической атаки в 1988 году.

Далее в докладе были рассмотрены вероятные и возможные проявления транзиторной ишемической атаки, а также «маски»; вопросы патогенеза, диагностики и лечения указанного состояния.

Вhasanova1 2002 году G.W.Albers et al. предложил сместить критерий времени на патологические изменения ишемизированной ткани. Согласно новому определению ТИА — это кратковременный эпизод неврологической дисфункции, обусловленной очаговой мозговой или ретинальной ишемией, проявляющейся клинической симптоматикой обычно на протяжении менее чем 1 час и не имеющий признаков инфаркта.

В 2008 году состоялся пересмотр нового определения ТИА, а в январе 2009 года были озвучены на ведущих конференциях представления о ТИА и тактике ведения экспертами ESO, внесены изменения в клинические рекомендации.


В июне 2009 года в Stroke опубликовано научное соглашение AHA/ASA по определению, оптимальной диагностике и риску инсульта после ТИА.

Одно из последних определений ТИА звучит так — это преходящие эпизоды неврологической дисфункции, обусловленные региональной ишемией        тканей головного мозга, спинного мозга или сетчатки, но не приводящие к развитию инфаркта ишемизированного участка (без указания времени!).

До проведения МРТ DWI или перфузионных методов предлагается расценивать состояние пациента как «острый нейроваскулярный синдром», который в случае выявления изменений на МРТ DWI уточняется как церебральный инфаркт, а в случае отсутствия изменений — как транзиторная ишемическая атака.

По данным Шмидт Е.В. ЖНИП, риск инсульта при ТИА в первые сутки возникает у 10% больных, в течении 3 месяцев — у 20%, 10% больных с ТИА умирают от ИМ в течение 1 года.

По данным Stroke (2009 г.), 10-15% больных ТИА в течении 3 месяцев переносят инсульт, до половины из них в первые 48 часов. Пациенты ТИА относятся к лицам высокого риска развития инсульта и других сердечно-сосудистых событий (AHA/ASA).

Согласно рекомендациям ESO, пациенты с подозрением на ТИА немедленно должны быть доставлены в клинику ТИА или инсультный блок. Пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение в экстренном порядке КТ (класс I) или МРТ (класс II) головного мозга (уровень А). При проведении МРТ головного мозга рекомендуется использование диффузионно-взвешенных изображений (ДВИ) и градиентных Т2*-взвешенных    изображений (класс II, уровень А). Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвук, КТ-ангиография или  МР-ангиография) (класс I, уровень А). Больным с острым инсультом и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови (Класс I, уровень А). Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым инсультом (Класс I, уровень А). Больным с инсультом и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмий и неустановленном варианте инсульта (Класс I, уровень А). Проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов (Класс III, уровень B), например, при фибрилляции предсердий, предсердном септальном дефекте, кардиоваскулярных массах, парадоксальном пути эмболизации — через пищеводный.

В конце своего выступления докладчик резюмировала, что диагноз ТИА ставится на основе инфарктных изменений ткани, что сопоставимо с разграничением между стенокардией и инфарктом, и между ТИА и инсультом. ТИА такое же серьезное сосудистое событие, как и инсульт, но с большим риском краткосрочного развития инсульта или других острых сосудистых событий — необходимо как можно более раннее полноценное обследование с определением степени риска, прогнозированием и с разработкой стратегии индивидуальной вторичной профилактики. Необходимо создание сети сосудистых отделений или клиник ТИА, имеющих все необходимое оснащение для диагностики, куда все пациенты с подозрением на ТИА должны в экстренном порядке быть госпитализированы. Международные фармакоэкономические исследования показали, что такая тактика уменьшает затраты на лечение цереброваскулярных катастроф и связанные с ними последствия.

Вниманию присутствующих также была представлена видеолекция «Профилактика инсульта или транзиторной ишемической атаки с позиции доказательной медицины» д.м.н., руководителя неврологического отделения Инсультного центра Университетской клиники Биша Пьера Амаренко (г.Париж). В лекции были рассмотрены подходы к профилактике после инсульта и ТИА. Согласно исследованиям было установлено, что 23% больных за 48 часов до инсульта перенесли ТИА, а 43% за 7 дней до инсульта. Следовательно, больным с ТИА не следует откладывать посещение врача на неделю.

p1270440О профилактике и выявлении риска ТИА шла речь в докладе д.м.н., ведущего научного сотрудника Научного центра неврологии Российской академии медицинских наук А.В.Фонякина (г.Москва) «Гетерогенность преходящих нарушений мозгового кровообращения. Подходы к вторичной профилактике». В выступлении прозвучала информация о том, что транзиторная ишемическая атака — это опасное патологическое состояние, сопровождающееся ишемией ЦНС. ТИА является такой же мозговой катастрофой, как и инсульт, с почти настолько же неблагоприятными последствиями; увеличивает риск всех сердечно-сосудистых осложнений. Первые часы и сутки после ТИА представляют собой период, когда ценность экстренной профилактики особенно высока. Итак, ТИА — это неотложное состояние, требующее экстренной диагностики, незамедлительного начала вторичной профилактики инсульта с последующей этиологической оптимизацией профилактических мероприятий.

Во второй части конференции была заслушаны доклады «Маски» транзиторных ишемических атак» д.м.н., профессора кафедры нервных болезней I МГМУ им.И.М.Сеченова В.А.Парфенова (г.Москва), «Естественные механизмы защиты при ишемии мозга. Роль транзиторных ишемических атак» д.м.н., профессора кафедры неврологии с клиникой Санкт-Петербургского ГМУ им. ак. И.П.Павлова» Е.В.Мельниковой (г.Санкт-Петербург), «Роль ультразвуковой диагностики магистральных артерий головы в выборе тактики лечения больных с транзиторными ишемическими атаками» ассистента кафедры хирургических болезней №2 курса сердечно-сосудистой хирургии КГМУ Т.Н.Обуховой.

Екатерина Кузьмина