Способы лечения микроцистис у детей с экстрофией мочевого пузыря


Среди пороков развития нижних мочевых путей наиболее тяжёлыми являются так называемые экстрофийные пороки [2, 6]. Все предложенные методы хирургической коррекции экстрофии мочевого пузыря (ЭМП) можно разделить на 3 группы: реконструктивно-пластические операции, отведение мочи в кишечник и создание артифициального мочевого пузыря [5]. По мере развития детской хирургии и урологии предпочтение отдавали то одним методам, то другим. Приверженцы тех или иных направлений хирургического лечения пропагандировали различные способы, основываясь на их эффективности, доступности и переносимости. Выбор операции, как правило, был основан лишь на анатомических предпосылках, т.е. размерах площадки экстрофированного мочевого пузыря или на личном опыте хирурга в создании органа из местных тканей [3]. Наиболее физиологическими для больного были и остаются реконструктивно-пластические методы цистопластики (по Г.А. Баирову, O. Swenson и др.), которые заключаются в восстановлении мочевого пузыря, его сфинктера, мочеиспускательного канала, наружных половых органов из местных тканей.

С 1965 по 2008 гг. в клиниках детской хирургии Казанского центра детской хирургии: городская клиническая больница №6 (1963-1971), городская клиническая больница №15 (1971-1977) и Детская клиническая больница МЗ РТ (1977-2008) находились на лечении 49 больных с экстрофийными пороками развития, при этом классическая экстрофия мочевого пузыря была -у 45, а экстрофия клоаки -у 4. Среди них мальчиков было — 32 (66,7%),   девочек — 16 (33,3%).

У 46 пациентов были выполнены различные методы хирургического лечения; 3 больных не были оперированы. Среди хирургических вмешательств, выполненных у больных с экстрофией мочевого пузыря,  удалось добиться преобладания в значительной степени (38-82,6%) реконструктивно-пластических операций с цистопластикой, обеспечивающих более высокое качество жизни пациентов [1].  Благодаря этому существенно снизилось количество операций (8- 17,4%) по отведению мочи в кишечник. У части больных возникала необходимость в дополнительном увеличении ёмкости вновь создаваемого мочевого пузыря.

При реализации намеченной цели исходили из следующей теоретической предпосылки. Так, на основании многочисленных уроморфометрических исследований (Ахунзянов А.А., 1994) было установлено, что индекс растяжимости детрузора у здоровых детей во всех возрастных группах в среднем равен 4. Таким образом, было доказано, что четырёхкратное увеличение физиологического объёма здорового мочевого пузыря опасности не представляет.

Исходя из этого, во время операции цистопластики из местных тканей определяли индекс растяжимости задней стенки мочевого пузыря путём заполнения её условной полости марлевыми салфеточками определённого объёма. Усилием, равным 10 мм рт. ст. в полость задней стенки экстрофированного мочевого пузыря устанавливали 1 или 2 марлевые салфеточки, объёмом по 5 мл. Этот объём считали равным физиологическому. Затем,  применяя постепенно возрастающее усилие от 40 до 100 мм рт.ст.,  в условную ёмкость задней стенки мочевого пузыря устанавливали до 4-5 аналогичных марлевых салфеточки.


При хорошей растяжимости детрузора условный объём задней стенки мочевого пузыря удавалось довести до 20-30 мл, что считали хорошим прогностическим признаком. Если условный объём экстрофированного мочевого пузыря не удавалось увеличить более 2-х раз (индекс растяжимости не более 2), то не исключалось развитие микроцистис.

Причинами развития микроцистис могут быть гиперактивность детрузора и/или недержание мочи различной степени выраженности. При незначительном недержании мочи после цистопластики возрастная интенсивность увеличения объёма мочевого пузыря более высокая. У больных же с выраженным недержанием мочи — наоборот чаще наблюдаются более выраженные признаки микроцистис.

С целью  стимуляции интенсивности нарастания объёма мочевого пузыря у больных с микроцистис и объективной оценки растяжимости детрузора нами разработан способ гидродилатации мочевого пузыря и устройство для его осуществления (гидродилататор).

Суть способа заключается в том, что под общим обезболиванием производим ретроградную цистометрию по общепринятой методике с определением объёма мочевого пузыря, значений внутрипузырного давления и уретрального сопротивления. Затем в полость мочевого пузыря устанавливаем гидродилататор (рис. 1, 2). Баллончик катетера Фолея заполняем 5 мл раствора фурацилина для удержания гидродилататора в полости мочевого пузыря.


При выполнении гидродилатации в баллон гидродилататора (Г) фракционно (по 5, 10, 20 или 25 мл, в зависимости от возраста больного и исходного объёма мочевого пузыря) заполняем раствором фурациллина с помошью шприца (А). После каждой порции жидкости проводим прямое измерение внутрипузырного давления манометром (Б) и записываем результаты в виде таблицы V/P, где V — объём мочевого пузыря (мл), P — внутрипузырное давление (мм рт.ст.).

Рис.  1  Схема устройства для осуществления гидродилатации (гидродилататор) мочевого пузыря. А — шприц, Б — манометр, В — катетер Фолея, Г — баллончик для гидродилатации мочевого пузыря

untitled-18

Рис. 2  Гидродилататор собственной конструкции

untitled-23На начальном этапе баллон (Г) гидродилататора заполняем в режиме ретроградной цистометрии. Затем путём создания избыточного давления в полости баллона гидродилататора осуществляем собственно гидродилатацию мочевого пузыря.

При этом, в зависимости от степени растяжимости детрузора отмечается постепенное снижение внутрипузырного давления (рис. 3). Снижение внутрипузырного давления в течение 2-3 мин до первоначального значения свидетельствует о хорошей растяжимости детрузора. При достижении стабильных показателей объёма и внутрипузырного давления  в пределах от 100 до 200 мм рт. ст. гидродилатацию прекращаем. Операцию гидродилатации мочевого пузыря завершаем видеоцистоуретрографией, а при необходимости — трансуретральным дренированием мочевого пузыря.

Необходимый объём расширяющего влияния гидродилатации оцениваем путём подсчёта дефицита объёма мочевого пузыря по формуле:

Деф.V=Vn-V,

где    Vn — возрастной объём мочевого пузыря по Ахунзянову А.А. (1994); V — объём мочевого пузыря в момент исследования.

Результаты расширяющего воздействия гидродилатации мочевого пузыря оцениваем путём определения степени дилатации по формуле:

ΔV = Vпосле — Vдо,

где    Vдо — объём мочевого пузыря до дилатации,

Vпосле — после неё.

Рис.3  Динамика объёма мочевого пузыря и внутрипузырного давления: а — в момент ретроградной цистометрии (Vдо/Pmin); б — в процессе гидродилатации (Vпосле/Pmax)

untitled-38Среди наблюдаемых больных у 9 с исходно малым размером экстрофированной площадки в послеоперационном периоде отмечено формирование микроцистис. Это состояние сопровождалось уменьшением накопительной способности мочевого пузыря и детрузорным недержанием мочи. При подобных состояниях многие авторы [3, 6] рекомендуют выполнять цистэктомию с отведением мочи в кишечник. По нашему мнению, такое состояние, как остаточные явления порока развивается вследствие исходно патологически низкого уретрального сопротивления, способствующего прогрессированию недержания мочи.

Таким детям, на отдалённых сроках была проведена гидродилатация (9 детей; у 3 — двухкратно, у 1 — трёхкратно, у остальных однократно) мочевого пузыря (табл. 1) с последующим укреплением шейки мочевого пузыря.

Таблица 1.

Результаты гидродилатации

Параметры гидродилатации

Средние значения в мл (M±m)

Дефицит объёма мочевого пузыря до гидродилатации

161±1,7

Дефицит объёма мочевого пузыря после гидродилатации

44±0,9

Результаты расширяющего воздействия гидродилатации

117±3,6*

* p<0,05 по отношению к исходному объёму мочевого пузыря

Как видно из таблицы 1, в результате проведённой гиродилатации мочевого пузыря дефицит объёма мочевого пузыря удалось существенно снизить. Эффект расширяющего воздействия (ΔV) гидродилации был статистически достоверным (p<0,05), что подтверждало необходимость увеличения объёма мочевого пузыря путём гидродилатации с последующим выполнением операций или манипуляций, повышающих уретральное сопротивление.

Контрольное исследование объёма мочевого пузыря у этих больных проведено и на отдалённых сроках от 6 до 12 мес. после выполнения процедуры гидродилатации. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Отдалённые результаты гидродилатации мочевого пузыря

Параметры гидродилатации

Средние значения (M±m)

Дефицит объёма мочевого пузыря у больных с гидродилатацией (основная группа)

24±1,6*

Дефицит объёма мочевого пузыря у больных без гидродилатации (контрольная группа)

116±2,8

* разница достоверно при p<0,05 по отношению к контрольной группе

Как видно из таблицы 2, через 6-12 мес после осуществления гидродилатации происходит достоверное снижение дефицита объёма, т.е. более интенсивное увеличение объёма мочевого пузыря.

Таким образом, формирование в послеоперационном периоде у больных с экстрофией мочевого пузыря микроцистис, сопровождающегося детрузорно-сфинктерным недержанием мочи,  можно устранить путём применения предлагаемых нами способов интраоперационного растяжения стенки экстрофированного или гидродилатацией сформированного мочевого пузыря на отдалённых сроках с последующим укреплением шейки мочевого пузыря.

А. А.  Ахунзянов , Л.Ф. Рашитов , Ш.К. Тахаутдинов

Казанский государственный медицинский университет

Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ

Ахунзянов Алмаз Асхатович  — профессор, зав. кафедрой детской хирургии

с курсом детской хирургии и урологии ФПК и ППС  КГМУ

Литература:

1. Ахунзянов А.А., Рашитов Л.Ф., Тахаутдинов Ш.К. Способ формирования передней стенки мочевго пузыря во время цистопластики по поводу экстрофии мочевого пузыря у детей // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2006. — №6. — С. 73-76

2. Баиров Г.А., Ажметжанов И., Осипов И.Б. Реконструктивно-пластические операции при экстрофии мочевого пузыря у детей. // Вестн. хир. — 1986. — №6. — С. 105-108.

3. Осипов И.Б. Реконструктивно-пластические операции при экстрофии мочевого пузыря у детей. // Автореф. дис…д.м.н. — СПб. — 1996.

4. Шуваев А.В. Обоснование дифференцированной тактики оперативного лечения недержания мочи при эписпадии и экстрофии мочевого пузыря у детей. Дисс. д.м.н. — М. — 1997. — 147 с.

5. Campbell’s Urology. 9th Edition. // Saunders, 2007.

6. Mira Navarro J, Mas Torres P, Beltra Pico R, Garramone Trinchieri N Exstrophy of the cloaca: report of two cases // An Esp Pediatr. — 2004. —  Oct. — 13(10). — P. 881-888