Сравнение пиковой скорости выдоха у здоровых детей и детей, страдающих бронхиальной астмой


Д.С. КОРОСТОВЦЕВ, Д.В. БРЕЙКИН

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2 

Коростовцев Дмитрий Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой аллергологии и клинической фармакологии ФП и ДПО, тел. (812) 274-09-90, e-mail: dsk552@mail.ru

Брейкин Дмитрий Владимирович — ассистент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФП и ДПО, тел. +7-921-758-90-67, e-mail: breyd@mail.ru 

В статье представлены результаты изучения пиковой скорости выдоха у 3640 здоровых детей и 272 детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести. Результаты представлены по европейской шкале EN 13826 в виде центильных таблиц. Показано отсутствие различий пиковой скорости выдоха между здоровыми детьми и детьми с астмой в периоде ремиссии.


Ключевые слова: пиковая скорость выдоха, дети, нормативы, бронхиальная астма, европейская шкала.

 

D.S. KOROSTOVTSEV, D.V. BREYKIN

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya St., Saint-Petersburg, Russian Federation 194100


Comparison of peak expiratory flow rate in healthy children and children with bronchial asthma

Korostovtsev D.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Allergy and Clinical Pharmacology of Postgraduate and Continuing Professional Education, tel. (812) 274-09-90, e-mail: dsk552@mail.ru

Breykin D.V. — Assistant Professor of the Department of Allergy and Clinical Pharmacology of the Department of Postgraduate and Continuing Professional Education, tel. +7-921-758-90-67, e-mail: breyd@mail.ru

This article reports results of a studyof peakexpiratory flow ratein3640healthy childrenand 272children with bronchial asthma of varying severity. The results are presentedonthe Europeanscale EN13826asthe centiletables.The absence of differences in peak expiratory flow rate between healthy children and children with asthma in remission was presented.

Key words: peak expiratory flow rate, children, standard, bronchial asthma, European scale.

 

В современном мире бронхиальная астма (БА) занимает одну из ведущих позиций среди наиболее распространенных заболеваний. Особенно это касается детей, где распространенность, по различным данным, составляет 5-10% [1, 2]. В последние два десятилетия распространены международные и национальные программы, где указаны четкие критерии диагностики, лечения и принципы контроля за течением заболевания [1-6]. Среди критериев диагностики и контроля БА во всех руководствах одно из ведущих мест занимает пикфлоуметрия. Это простой метод исследования одного из показателей функционирования бронхолегочной системы, который легко выполняется в домашних условиях самими пациентами без участия врача. Современный механический пикфлоуметр простой, пластиковый, недорогой прибор, доступный почти каждому, страдающему БА. Он применяется для контроля за течением БА с середины 20-го столетия [7]. Особое значение пикфлоуметр имеет в детской практике, т.к. дети не могут адекватно оценить свое состояние. Поэтому пикфлоуметрия очень удобна для родителей, чьи дети страдают БА.

Для оценки пиковой скорости выдоха настоятельно рекомендуется пользоваться индивидуальным максимумом показателей, достигаемых ребенком [1, 2, 8, 9]. В связи с чем в международном руководстве GINA [2] вообще не приводится нормативных показателей. Однако не всегда возможна оценка пиковой скорости выдоха (ПСВ) по индивидуальному максимуму. В случае начала пикфлоумониторинга либо применения пикфлоуметрии эпизодически индивидуальные показатели неизвестны. В таком случае для оценки ПСВ приходится пользоваться нормативными данными. Существует множество исследований пиковой скорости выдоха у здоровых детей с целью создания нормативов. В России больше всего распространены данные, полученные Godfreyetal. [10] и Polgaretal. [11]. Как наиболее полно охватывающие детский возраст эти нормативные данные приведены в национальной программе «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика» [1]. Тем не менее следует отметить, что приведенные в национальной программе нормативы выполнены по стандартной шкале miniWright, которая применялась на пикфлоуметрах до 2004 года. Начиная с этого времени все пикфлоуметры, выпускаемые в Европе, градуируются по новой шкале — европейской шкале EN 13826. Номер стандарта шкалы может меняться по мере ее перерегистрации. Показатели этой шкалы несколько ниже, чем стандартной шкалы. Наибольшее расхождение между ними имеются в середине шкалы, что связано с большей ошибкой в середине стандартной шкалы. В связи с чем не представляется возможным пользоваться нормативами ПСВ, приведенными в национальной программе. Ранее, в 2006 году нами были представлены предварительные данные, получаемые в процессе проведения исследования ПСВ у здоровых детей [12]. В настоящей работе мы приводим окончательные результаты обследования детей.

Ни в одном международном и национальном руководстве по БА не указывается, каковы показатели ПСВ у детей с этим заболеванием. Показатели сравниваются лишь с показателями здоровых детей.

Цель работы — изучение пиковой скорости выдоха у здоровых детей и у детей, больных бронхиальной астмой и сравнение полученных результатов. Представление полученных нормальных показателей пиковой скорости выдоха в значениях европейской шкалы для корректного использования совместно с современными пикфлоуметрами.

Материалы и методы

Обследованы 3640 условно здоровых детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет. В исследование включали детей, не имеющих аллергических заболеваний, острых инфекционных заболеваний, хронической патологии дыхательной системы, клинически значимой патологии других органов и систем.

Изучение ПСВ проводили в зависимости от роста. По росту все дети были сгруппированы на диапазоны по 5 см: от 96 до 185 см, девочки 96-180 см, мальчики 96-185 см. Распределение по 18 ростовым группам представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение детей по ростовым группам

Рост (см)Всего детейМальчикиДевочки
96-100913259
101-1051176354
106-1101717992
111-11520310499
116-120257124133
121-125228108120
126-130208104104
131-13521699117
136-140232117115
141-145255128127
146-150226104122
151-155242109133
156-160290125165
161-16528785202
166-170240115125
171-1751679572
176-1801197445
181-18591910
Всего364017561884

 

По полу дети распределились примерно поровну: мальчики — 48%, девочки — 52%.

Детей вначале обучали методике проведения пикфлоуметрии. При удовлетворительном качестве маневра выдоха дети включались в исследование. Пикфлоуметрию проводили в период с 10 до 13 часов дня в положении стоя, с контролем воспроизводимости. Лучший результат из 3-5 попыток заносили в протокол. Полученные результаты представлены в виде центильных таблиц в зависимости от диапазона роста.

Обследовано 272 больных БА в возрасте от 4 до 17 лет включительно. По полу дети распределились следующим образом: мальчики — 73%, девочки — 27%. Все дети вели длительный пикфлоумониторинг. В исследование включали детей с хорошо контролируемым течением БА, находящихся в стабильной клинико-функциональной ремиссии заболевания, достигнутой спонтанно либо адекватным объемом базисной терапии. В остальном критерии включения схожи со здоровыми детьми — отсутствие острых заболеваний, отсутствие другой хронической патологии дыхательной системы, клинически значимых заболеваний других органов и систем

По росту все дети также были сгруппированы на диапазоны по 5 см: от 106 до 185 см, мальчики — от 106 до 185 см, девочки — от 106 до 180 см. Таким образом, в последней ростовой группе присутствуют только мальчики.

По степени тяжести БА дети распределились следующим образом: легкая БА — 46%, средней тяжести — 34%, тяжелая — 20%. Большой процент тяжелой астмы связан с более полным диспансерным наблюдением этой группы больных.

Исследование проводили с помощью пикфлоуметров Ferraris (FerrarisMedicalLtd.) со шкалой, градуированной от 90 до 710 л/мин и ClementClarke (ClementClarkeInternationalLtd.) со шкалой, градуированной от 60 до 800 л/мин. При сравнении показаний этих двух приборов (n наблюдений — 147) статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05).

Математическую обработку результатов проводили с помощью программы Excel из пакета MSOffice 2007 (Microsoft, USA) и программы Statistica 6.1 (StatSoftInc.). Применялась статистическая надстройка Attestat 12.5 (РФ, патент №2002611109 от 28.06.2002) для MSExcel. Сравнение данных вели с применением параметрических и непараметрических методов. Среди параметрических методов применяли критерий Стьюдента. Среди непараметрических методов применяли критерий Манна — Уитни. Была принята доверительная вероятность 0,95.

Результаты и обсуждение

Ниже приведены центильные таблицы ПСВ у мальчиков и девочек по европейской шкале, полученные в ходе нашего исследования (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Перцентили ПСВ (л/мин) у мальчиков в зависимости от роста

Рост (см)3102550759097
96-100118123128140144151152
101-105119126134145154164170
106-110122129141153167180192
111-115128136151164181197214
116-120140145166182203219241
121-125152161181201226243270
126-130173184208225256269292
131-135191211228250278298316
136-140213231254275305326342
141-145229250273302326355374
146-150248269297326355385415
151-155273302323355382417452
156-160295330344378409446495
161-165317351367401434477520
166-170344372396434472521570
171-175374395421459506561630
176-180420440462496547588664
181-185468489498519575595665

 

Таблица 3.

Перцентили ПСВ (л/мин) у девочек в зависимости от роста

Рост (см)3102550759097
96-100112118119130136144143
101-105114121127137147158167
106-110117126135146162176190
111-115126132146160179191215
116-120135144158178197211232
121-125151161175197220234254
126-130169180199220243258272
131-135190204225247271291312
136-140209226252273297316338
141-145232249275300322348375
146-150248269297322355379403
151-155269291318349382409435
156-160283315340372413438472
161-165307333359389430461509
166-170325352374409446479534
171-175345365389425463499545

 

Несмотря на удобство центильного представления, с целью дальнейшего сравнительного анализа были рассчитаны средние показатели со стандартным (сигмальным) отклонением по полу и у детей в целом.

Проведено сравнение ПСВ у мальчиков и девочек, с целью выявления половых различий. На рис. 1 представлено сравнение по росту, а на рис. 2 — сравнение по возрасту.

Рисунок 1.

Сравнение ПСВ у мальчиков и девочек в зависимости от роста

Снимок экрана 2014-07-27 в 16.18.16

Рисунок 2.

Сравнение ПСВ у мальчиков и девочек в зависимости от возраста

Снимок экрана 2014-07-27 в 16.19.16

При сравнении средних значений ПСВ у мальчиков и девочек по росту, статистически значимые различия между полами определяются в диапазонах роста 121-125 см (р=0,003), 131-135 см (р=0,03), 171-175 см (р=0,0002) и выше. В целом же показатели ПСВ у детей сходны у мальчиков и девочек с тенденцией более высоких показателей у мальчиков, т.е. можно говорить о том, что у детей в большинстве случаев (до роста 170 см) применимы единые нормы ПСВ. При оценке ПСВ в зависимости от возраста детей оказалось, что значимые различия между мальчиками и девочками появляются после 13 лет, что связано с половыми различиями в физическом развитии. Более корректным является определение ПСВ в зависимости от развития ребенка, т.е. по показателю роста. Мы сознательно не публикуем показатели ПСВ в виде средних величин, с тем, чтобы у читателей не возникало желания по ним проводить оценку ПСВ.

Показатели ПСВ у детей с БА в периоде ремиссии представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Показатели ПСВ (л/мин) у детей с БА

Рост (см)ПСВ (л/мин)
СреднееСтандартное отклонение
106-110
111-115116-120

121-125

126-130

131-135

136-140

141-145

146-150

151-155

156-160

161-165

166-170

171-175

176-180

181-185

173

202

238

265

287

321

326

341

380

408

435

441

468

516

537

580

37

25

29

26

41

26

36

47

41

49

39

54

41

51

63

66

 

На рис. 3 представлены графики ПСВ у больных БА и здоровых детей. При сопоставлении этих графиков даже визуально отличий почти не наблюдается. При сравнении значений ПСВ с помощью критерия Манна — Уитни; p=0,93, т.е. имеющиеся минимальные различия в показателях ПСВ статистически незначимы.

Рисунок 3.

Сравнение ПСВ у здоровых детей и у детей с БА

Снимок экрана 2014-07-27 в 16.19.29

При сравнении показателей ПСВ у здоровых детей и у детей, больных БА легкого течения, средней тяжести и тяжелого течения, статистически значимых различий выявлено не было (p=0,82; 0,63 и 0,89 соответственно).

Таким образом, различия между ПСВ у здоровых детей и у детей, больных БА различной степени тяжести в периоде ремиссии отсутствуют.

В табл. 5 представлено сравнение полученных показателей ПСВ у здоровых детей с данными других исследователей, часто используемыми в нашей стране (S.Godfreyetal., G. Polgaretal.). Сравнение проведено по ключевым ростовым показателям.

Таблица 5.

Сравнение ПСВ (л/мин) у детей

Рост (см)Godfreyetal.[5]

1970 г.

Polgaret al. [7]

1971 г.

Наши данные

2006-2011 гг.

120212204239
140318308342
160423413435

 

Полученные нами данные превышают показатели ПСВ, полученные вышеуказанными авторами на величину до 15%. Поскольку нормативы именно по этим авторам приведены в национальном руководстве по БА [1] у детей и именно этими нормативами пользуются практикующие врачи, возникло мнение о том, что ПСВ у детей с БА выше, чем у здоровых детей.

Заключение

Таким образом, впервые в России (Северо-Западный ФО) проведено исследование пиковой скорости выдоха у здоровых детей и представлены нормативы ПСВ. При сравнении полученных данных ПСВ с показателями у детей, больных БА в периоде ремиссии заболевания, статистически значимых различий выявлено не было, вне зависимости от степени тяжести заболевания. При сравнении ПСВ, по нашим данным, с наиболее часто используемыми нормативами ПСВ выявлено, что эти показатели существенно различаются. Это явилось причиной распространения ошибочного мнения среди врачей о том, что показатели ПСВ у детей с БА в периоде ремиссии выше, чем у здоровых детей.

Следует подчеркнуть, что общепринятое в мире выделение зеленой, желтой и красной зон допустимо лишь при получении в ремиссии БА показателя индивидуального максимума. Таблицы «нормативов» должны использоваться врачом у первичного больного и у детей с БА, проводящих пикфлоуметрию эпизодически.

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М.: Атмосфера, 2008. — 106 с.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention // Workshop report. — 2009. — http://www.ginasthma.com

3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (USA). — 2007. — http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma

4. British Guideline on the Management of Asthma. — 2009. — http://www.brit-thoracic.org.uk/clinical-information/asthma/asthma-guidelines.aspx

5. Asthma Management Continuum — Consensus Summary for children six years of age and over, and adults (Canada). — 2010. — http://www.respiratoryguidelines.ca/guideline/asthma

6. Asthma Management Handbook — 2006 (Australia). — http://www.nationalasthma.org.au

7. Wright B.M., McKerrow C.B. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of ventilatory capacity // Brit. Med. J. — 1959. — № 21. — P. 1041-1047.

8. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Мониторинг функции внешнего дыхания — оптимальный метод диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей и контроля за ее лечением // Аллергология. — 1998. — № 1. — С. 22-26.

9. Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Сахарова Г.М. и др. Метод оптимизации антиастматической терапии. — М.: Универсум Паблишинг, 1997. ¬¬— 56 с.

10. Godfrey S., Kamburoff P.L., Nairn J.R. Spirometry, lung volumes and airway resistance in normal children aged 5 to 18 years // Brit. J. Dis. Chest. — 1970. — № 64. — P. 15-24.

11. Polgar G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques and Standards. — Philadelphia, Pa; W.B. Saunders Company, 1971.

12. Коростовцев Д.С., Брейкин Д.В. Пиковая скорость выдоха у здоровых детей // Аллергология. — 1996. — № 2. — С. 39-43.

REFERENCES

1. Natsional’naya programma “Bronkhial’naya astma u detey. Strategiya lecheniya i profilaktika” [The National Program «Bronchial asthma in children. Treatment and prevention strategy]. Moscow: Atmosfera, 2008. 106 p.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Workshop report, 2009, available at: http://www.ginasthma.com

3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (USA), 2007, available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma

4. British Guideline on the Management of Asthma, 2009, available at: http://www.brit-thoracic.org.uk/clinical-information/asthma/asthma-guidelines.aspx

5. Asthma Management Continuum — Consensus Summary for children six years of age and over, and adults (Canada), 2010, available at: http://www.respiratoryguidelines.ca/guideline/asthma

6. Asthma Management Handbook — 2006 (Australia), available at: http://www.nationalasthma.org.au

7. Wright B.M., McKerrow C.B. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of ventilatory capacity. Brit. Med. J., 1959, no. 21, pp. 1041-1047.

8. Korostovtsev D.S., Makarova I.V. Monitoring respiratory function — the best method of diagnosing the severity of asthma in children and monitor the treatment. Allergologiya, 1998, no. 1, pp. 22-26 (in Russ.).

9. Chuchalin A.G., Antonov N.S., Sakharova G.M. et al. Metod optimizatsii antiastmaticheskoy terapii [The method of optimization of anti-asthma therapy]. Moscow: Universum Pablishing, 1997. 56 p.

10. Godfrey S., Kamburoff P.L., Nairn J.R. Spirometry, lung volumes and airway resistance in normal children aged 5 to 18 years. Brit. J. Dis. Chest., 1970, no. 64, pp. 15-24.

11. Polgar G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques and Standards. Philadelphia, Pa; W.B. Saunders Company, 1971.

12. Korostovtsev D.S., Breykin D.V. Peak expiratory flow rate in healthy children. Allergologiya, 1996, no. 2, pp. 39-43 (in Russ.).