Сравнение пиковой скорости выдоха у здоровых детей и детей, страдающих бронхиальной астмой

Д.С. КОРОСТОВЦЕВ, Д.В. БРЕЙКИН

Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2

Коростовцев Дмитрий Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой аллергологии и клинической фармакологии ФП и ДПО, тел. (812) 274-09-90, e-mail: dsk552@mail.ru

Брейкин Дмитрий Владимирович — ассистент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФП и ДПО, тел. +7-921-758-90-67, e-mail: breyd@mail.ru

В статье представлены результаты изучения пиковой скорости выдоха у 3640 здоровых детей и 272 детей с бронхиальной астмой различной степени тяжести. Результаты представлены по европейской шкале EN 13826 в виде центильных таблиц. Показано отсутствие различий пиковой скорости выдоха между здоровыми детьми и детьми с астмой в периоде ремиссии.

Ключевые слова: пиковая скорость выдоха, дети, нормативы, бронхиальная астма, европейская шкала.

D.S. KOROSTOVTSEV, D.V. BREYKIN

Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya St., Saint-Petersburg, Russian Federation 194100

Comparison of peak expiratory flow rate in healthy children and children with bronchial asthma

Korostovtsev D.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Allergy and Clinical Pharmacology of Postgraduate and Continuing Professional Education, tel. (812) 274-09-90, e-mail: dsk552@mail.ru

Breykin D.V. — Assistant Professor of the Department of Allergy and Clinical Pharmacology of the Department of Postgraduate and Continuing Professional Education, tel. +7-921-758-90-67, e-mail: breyd@mail.ru

This article reports results of a studyof peakexpiratory flow ratein3640healthy childrenand 272children with bronchial asthma of varying severity. The results are presentedonthe Europeanscale EN13826asthe centiletables.The absence of differences in peak expiratory flow rate between healthy children and children with asthma in remission was presented.

Key words: peak expiratory flow rate, children, standard, bronchial asthma, European scale.

В современном мире бронхиальная астма (БА) занимает одну из ведущих позиций среди наиболее распространенных заболеваний. Особенно это касается детей, где распространенность, по различным данным, составляет 5-10% [1, 2]. В последние два десятилетия распространены международные и национальные программы, где указаны четкие критерии диагностики, лечения и принципы контроля за течением заболевания [1-6]. Среди критериев диагностики и контроля БА во всех руководствах одно из ведущих мест занимает пикфлоуметрия. Это простой метод исследования одного из показателей функционирования бронхолегочной системы, который легко выполняется в домашних условиях самими пациентами без участия врача. Современный механический пикфлоуметр простой, пластиковый, недорогой прибор, доступный почти каждому, страдающему БА. Он применяется для контроля за течением БА с середины 20-го столетия [7]. Особое значение пикфлоуметр имеет в детской практике, т.к. дети не могут адекватно оценить свое состояние. Поэтому пикфлоуметрия очень удобна для родителей, чьи дети страдают БА.

Для оценки пиковой скорости выдоха настоятельно рекомендуется пользоваться индивидуальным максимумом показателей, достигаемых ребенком [1, 2, 8, 9]. В связи с чем в международном руководстве GINA [2] вообще не приводится нормативных показателей. Однако не всегда возможна оценка пиковой скорости выдоха (ПСВ) по индивидуальному максимуму. В случае начала пикфлоумониторинга либо применения пикфлоуметрии эпизодически индивидуальные показатели неизвестны. В таком случае для оценки ПСВ приходится пользоваться нормативными данными. Существует множество исследований пиковой скорости выдоха у здоровых детей с целью создания нормативов. В России больше всего распространены данные, полученные Godfreyetal. [10] и Polgaretal. [11]. Как наиболее полно охватывающие детский возраст эти нормативные данные приведены в национальной программе «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечения и профилактика» [1]. Тем не менее следует отметить, что приведенные в национальной программе нормативы выполнены по стандартной шкале miniWright, которая применялась на пикфлоуметрах до 2004 года. Начиная с этого времени все пикфлоуметры, выпускаемые в Европе, градуируются по новой шкале — европейской шкале EN 13826. Номер стандарта шкалы может меняться по мере ее перерегистрации. Показатели этой шкалы несколько ниже, чем стандартной шкалы. Наибольшее расхождение между ними имеются в середине шкалы, что связано с большей ошибкой в середине стандартной шкалы. В связи с чем не представляется возможным пользоваться нормативами ПСВ, приведенными в национальной программе. Ранее, в 2006 году нами были представлены предварительные данные, получаемые в процессе проведения исследования ПСВ у здоровых детей [12]. В настоящей работе мы приводим окончательные результаты обследования детей.

Ни в одном международном и национальном руководстве по БА не указывается, каковы показатели ПСВ у детей с этим заболеванием. Показатели сравниваются лишь с показателями здоровых детей.

Цель работы — изучение пиковой скорости выдоха у здоровых детей и у детей, больных бронхиальной астмой и сравнение полученных результатов. Представление полученных нормальных показателей пиковой скорости выдоха в значениях европейской шкалы для корректного использования совместно с современными пикфлоуметрами.

Материалы и методы

Обследованы 3640 условно здоровых детей и подростков в возрасте от 4 до 17 лет. В исследование включали детей, не имеющих аллергических заболеваний, острых инфекционных заболеваний, хронической патологии дыхательной системы, клинически значимой патологии других органов и систем.

Изучение ПСВ проводили в зависимости от роста. По росту все дети были сгруппированы на диапазоны по 5 см: от 96 до 185 см, девочки 96-180 см, мальчики 96-185 см. Распределение по 18 ростовым группам представлено в табл. 1.

Таблица 1.

Распределение детей по ростовым группам

Рост (см)	Всего детей	Мальчики	Девочки
96-100	91	32	59
101-105	117	63	54
106-110	171	79	92
111-115	203	104	99
116-120	257	124	133
121-125	228	108	120
126-130	208	104	104
131-135	216	99	117
136-140	232	117	115
141-145	255	128	127
146-150	226	104	122
151-155	242	109	133
156-160	290	125	165
161-165	287	85	202
166-170	240	115	125
171-175	167	95	72
176-180	119	74	45
181-185	91	91	0
Всего	3640	1756	1884

По полу дети распределились примерно поровну: мальчики — 48%, девочки — 52%.

Детей вначале обучали методике проведения пикфлоуметрии. При удовлетворительном качестве маневра выдоха дети включались в исследование. Пикфлоуметрию проводили в период с 10 до 13 часов дня в положении стоя, с контролем воспроизводимости. Лучший результат из 3-5 попыток заносили в протокол. Полученные результаты представлены в виде центильных таблиц в зависимости от диапазона роста.

Обследовано 272 больных БА в возрасте от 4 до 17 лет включительно. По полу дети распределились следующим образом: мальчики — 73%, девочки — 27%. Все дети вели длительный пикфлоумониторинг. В исследование включали детей с хорошо контролируемым течением БА, находящихся в стабильной клинико-функциональной ремиссии заболевания, достигнутой спонтанно либо адекватным объемом базисной терапии. В остальном критерии включения схожи со здоровыми детьми — отсутствие острых заболеваний, отсутствие другой хронической патологии дыхательной системы, клинически значимых заболеваний других органов и систем

По росту все дети также были сгруппированы на диапазоны по 5 см: от 106 до 185 см, мальчики — от 106 до 185 см, девочки — от 106 до 180 см. Таким образом, в последней ростовой группе присутствуют только мальчики.

По степени тяжести БА дети распределились следующим образом: легкая БА — 46%, средней тяжести — 34%, тяжелая — 20%. Большой процент тяжелой астмы связан с более полным диспансерным наблюдением этой группы больных.

Исследование проводили с помощью пикфлоуметров Ferraris (FerrarisMedicalLtd.) со шкалой, градуированной от 90 до 710 л/мин и ClementClarke (ClementClarkeInternationalLtd.) со шкалой, градуированной от 60 до 800 л/мин. При сравнении показаний этих двух приборов (n наблюдений — 147) статистически значимых различий выявлено не было (p>0,05).

Математическую обработку результатов проводили с помощью программы Excel из пакета MSOffice 2007 (Microsoft, USA) и программы Statistica 6.1 (StatSoftInc.). Применялась статистическая надстройка Attestat 12.5 (РФ, патент №2002611109 от 28.06.2002) для MSExcel. Сравнение данных вели с применением параметрических и непараметрических методов. Среди параметрических методов применяли критерий Стьюдента. Среди непараметрических методов применяли критерий Манна — Уитни. Была принята доверительная вероятность 0,95.

Результаты и обсуждение

Ниже приведены центильные таблицы ПСВ у мальчиков и девочек по европейской шкале, полученные в ходе нашего исследования (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Перцентили ПСВ (л/мин) у мальчиков в зависимости от роста

Рост (см)	3	10	25	50	75	90	97
96-100	118	123	128	140	144	151	152
101-105	119	126	134	145	154	164	170
106-110	122	129	141	153	167	180	192
111-115	128	136	151	164	181	197	214
116-120	140	145	166	182	203	219	241
121-125	152	161	181	201	226	243	270
126-130	173	184	208	225	256	269	292
131-135	191	211	228	250	278	298	316
136-140	213	231	254	275	305	326	342
141-145	229	250	273	302	326	355	374
146-150	248	269	297	326	355	385	415
151-155	273	302	323	355	382	417	452
156-160	295	330	344	378	409	446	495
161-165	317	351	367	401	434	477	520
166-170	344	372	396	434	472	521	570
171-175	374	395	421	459	506	561	630
176-180	420	440	462	496	547	588	664
181-185	468	489	498	519	575	595	665

Таблица 3.

Перцентили ПСВ (л/мин) у девочек в зависимости от роста

Рост (см)	3	10	25	50	75	90	97
96-100	112	118	119	130	136	144	143
101-105	114	121	127	137	147	158	167
106-110	117	126	135	146	162	176	190
111-115	126	132	146	160	179	191	215
116-120	135	144	158	178	197	211	232
121-125	151	161	175	197	220	234	254
126-130	169	180	199	220	243	258	272
131-135	190	204	225	247	271	291	312
136-140	209	226	252	273	297	316	338
141-145	232	249	275	300	322	348	375
146-150	248	269	297	322	355	379	403
151-155	269	291	318	349	382	409	435
156-160	283	315	340	372	413	438	472
161-165	307	333	359	389	430	461	509
166-170	325	352	374	409	446	479	534
171-175	345	365	389	425	463	499	545

Несмотря на удобство центильного представления, с целью дальнейшего сравнительного анализа были рассчитаны средние показатели со стандартным (сигмальным) отклонением по полу и у детей в целом.

Проведено сравнение ПСВ у мальчиков и девочек, с целью выявления половых различий. На рис. 1 представлено сравнение по росту, а на рис. 2 — сравнение по возрасту.

Рисунок 1.

Сравнение ПСВ у мальчиков и девочек в зависимости от роста

Рисунок 2.

Сравнение ПСВ у мальчиков и девочек в зависимости от возраста

При сравнении средних значений ПСВ у мальчиков и девочек по росту, статистически значимые различия между полами определяются в диапазонах роста 121-125 см (р=0,003), 131-135 см (р=0,03), 171-175 см (р=0,0002) и выше. В целом же показатели ПСВ у детей сходны у мальчиков и девочек с тенденцией более высоких показателей у мальчиков, т.е. можно говорить о том, что у детей в большинстве случаев (до роста 170 см) применимы единые нормы ПСВ. При оценке ПСВ в зависимости от возраста детей оказалось, что значимые различия между мальчиками и девочками появляются после 13 лет, что связано с половыми различиями в физическом развитии. Более корректным является определение ПСВ в зависимости от развития ребенка, т.е. по показателю роста. Мы сознательно не публикуем показатели ПСВ в виде средних величин, с тем, чтобы у читателей не возникало желания по ним проводить оценку ПСВ.

Показатели ПСВ у детей с БА в периоде ремиссии представлены в табл. 4.

Таблица 4.

Показатели ПСВ (л/мин) у детей с БА

Рост (см)

ПСВ (л/мин)

Среднее

Стандартное отклонение

106-110
111-115116-120

121-125

126-130

131-135

136-140

141-145

146-150

151-155

156-160

161-165

166-170

171-175

176-180

181-185

173

202

238

265

287

321

326

341

380

408

435

441

468

516

537

580

На рис. 3 представлены графики ПСВ у больных БА и здоровых детей. При сопоставлении этих графиков даже визуально отличий почти не наблюдается. При сравнении значений ПСВ с помощью критерия Манна — Уитни; p=0,93, т.е. имеющиеся минимальные различия в показателях ПСВ статистически незначимы.

Рисунок 3.

Сравнение ПСВ у здоровых детей и у детей с БА

При сравнении показателей ПСВ у здоровых детей и у детей, больных БА легкого течения, средней тяжести и тяжелого течения, статистически значимых различий выявлено не было (p=0,82; 0,63 и 0,89 соответственно).

Таким образом, различия между ПСВ у здоровых детей и у детей, больных БА различной степени тяжести в периоде ремиссии отсутствуют.

В табл. 5 представлено сравнение полученных показателей ПСВ у здоровых детей с данными других исследователей, часто используемыми в нашей стране (S.Godfreyetal., G. Polgaretal.). Сравнение проведено по ключевым ростовым показателям.

Таблица 5.

Сравнение ПСВ (л/мин) у детей

Рост (см)	Godfreyetal.[5] 1970 г.	Polgaret al. [7] 1971 г.	Наши данные 2006-2011 гг.
120	212	204	239
140	318	308	342
160	423	413	435

Полученные нами данные превышают показатели ПСВ, полученные вышеуказанными авторами на величину до 15%. Поскольку нормативы именно по этим авторам приведены в национальном руководстве по БА [1] у детей и именно этими нормативами пользуются практикующие врачи, возникло мнение о том, что ПСВ у детей с БА выше, чем у здоровых детей.

Заключение

Таким образом, впервые в России (Северо-Западный ФО) проведено исследование пиковой скорости выдоха у здоровых детей и представлены нормативы ПСВ. При сравнении полученных данных ПСВ с показателями у детей, больных БА в периоде ремиссии заболевания, статистически значимых различий выявлено не было, вне зависимости от степени тяжести заболевания. При сравнении ПСВ, по нашим данным, с наиболее часто используемыми нормативами ПСВ выявлено, что эти показатели существенно различаются. Это явилось причиной распространения ошибочного мнения среди врачей о том, что показатели ПСВ у детей с БА в периоде ремиссии выше, чем у здоровых детей.

Следует подчеркнуть, что общепринятое в мире выделение зеленой, желтой и красной зон допустимо лишь при получении в ремиссии БА показателя индивидуального максимума. Таблицы «нормативов» должны использоваться врачом у первичного больного и у детей с БА, проводящих пикфлоуметрию эпизодически.

ЛИТЕРАТУРА

1. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». — М.: Атмосфера, 2008. — 106 с.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention // Workshop report. — 2009. — http://www.ginasthma.com

3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (USA). — 2007. — http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma

4. British Guideline on the Management of Asthma. — 2009. — http://www.brit-thoracic.org.uk/clinical-information/asthma/asthma-guidelines.aspx

5. Asthma Management Continuum — Consensus Summary for children six years of age and over, and adults (Canada). — 2010. — http://www.respiratoryguidelines.ca/guideline/asthma

6. Asthma Management Handbook — 2006 (Australia). — http://www.nationalasthma.org.au

7. Wright B.M., McKerrow C.B. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of ventilatory capacity // Brit. Med. J. — 1959. — № 21. — P. 1041-1047.

8. Коростовцев Д.С., Макарова И.В. Мониторинг функции внешнего дыхания — оптимальный метод диагностики степени тяжести бронхиальной астмы у детей и контроля за ее лечением // Аллергология. — 1998. — № 1. — С. 22-26.

9. Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Сахарова Г.М. и др. Метод оптимизации антиастматической терапии. — М.: Универсум Паблишинг, 1997. ¬¬— 56 с.

10. Godfrey S., Kamburoff P.L., Nairn J.R. Spirometry, lung volumes and airway resistance in normal children aged 5 to 18 years // Brit. J. Dis. Chest. — 1970. — № 64. — P. 15-24.

11. Polgar G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques and Standards. — Philadelphia, Pa; W.B. Saunders Company, 1971.

12. Коростовцев Д.С., Брейкин Д.В. Пиковая скорость выдоха у здоровых детей // Аллергология. — 1996. — № 2. — С. 39-43.

REFERENCES

1. Natsional’naya programma “Bronkhial’naya astma u detey. Strategiya lecheniya i profilaktika” [The National Program «Bronchial asthma in children. Treatment and prevention strategy]. Moscow: Atmosfera, 2008. 106 p.

2. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Workshop report, 2009, available at: http://www.ginasthma.com

3. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma (USA), 2007, available at: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma

4. British Guideline on the Management of Asthma, 2009, available at: http://www.brit-thoracic.org.uk/clinical-information/asthma/asthma-guidelines.aspx

5. Asthma Management Continuum — Consensus Summary for children six years of age and over, and adults (Canada), 2010, available at: http://www.respiratoryguidelines.ca/guideline/asthma

6. Asthma Management Handbook — 2006 (Australia), available at: http://www.nationalasthma.org.au

7. Wright B.M., McKerrow C.B. Maximum forced expiratory flow rate as a measure of ventilatory capacity. Brit. Med. J., 1959, no. 21, pp. 1041-1047.

8. Korostovtsev D.S., Makarova I.V. Monitoring respiratory function — the best method of diagnosing the severity of asthma in children and monitor the treatment. Allergologiya, 1998, no. 1, pp. 22-26 (in Russ.).

9. Chuchalin A.G., Antonov N.S., Sakharova G.M. et al. Metod optimizatsii antiastmaticheskoy terapii [The method of optimization of anti-asthma therapy]. Moscow: Universum Pablishing, 1997. 56 p.

10. Godfrey S., Kamburoff P.L., Nairn J.R. Spirometry, lung volumes and airway resistance in normal children aged 5 to 18 years. Brit. J. Dis. Chest., 1970, no. 64, pp. 15-24.

11. Polgar G., Promedhat V. Pulmonary Function Testing in Children: Techniques and Standards. Philadelphia, Pa; W.B. Saunders Company, 1971.

12. Korostovtsev D.S., Breykin D.V. Peak expiratory flow rate in healthy children. Allergologiya, 1996, no. 2, pp. 39-43 (in Russ.).