Сравнительная оценка факторов риска при артериальной гипертензии в сочетании с гипотиреозом


З.Р. ВАХИТОВА, Г.А. МУХЕТДИНОВА, Р.М. ФАЗЛЫЕВА

Городская больница, г. Губкинский, Ямало-Ненецкий автономный округ

Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа 

Вахитова Зульфия Рашитовна

врач терапевтического отделения


629830, ЯНАО, г. Губкинский, 1-й микрорайон, д. 21, кв. 34, тел. 8-912-425-26-69, e-mail: zulya-vakhitova@yandex.ru

С целью изучения особенностей артериальной гипертензии и субклинического гипотиреоза у пациентов трудоспособного возраста были обследованы 86 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) в возрасте от 35 до 50 лет. В зависимости от функционального состояния щитовидной железы пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 44 больных АГ и с нормальной функцией щитовидной железы, 2-я группа — 42 больных АГ в сочетании с субклиническим гипотиреозом. Всем пациентам проводилось комплексное обследование, выявление поражения органов-мишеней, определение асимметричного диметиаргинина (АДМА) в сыворотке крови. Результаты исследования показали, что объектом внимания должны быть пациенты трудоспособного возраста с артериальной гипертензией и гипотиреозом, имеющие дислипидемию. Именно у этих пациентов должна быть проведена своевременная коррекция дислипидемий и гипотиреоза как условие рациональной профилактики атеросклероза.   

Ключевые слова: артериальная гипертензия, гипотиреоз, дислипидемия, асимметричный диметиаргинин (АДМА).

 


Z.R. VAKHITOVA, G.A. MUKHETDINOVA, R.M. PHAZLYEVA

Municipal hospital of the city of Gubkinsky, Yamalo-Nenets Autonomous District

Bashkir State Medical University, Ufa

Comparative evaluation of the risk factors in the time of arterial hypertension in combination with hypothyroidism 

In order to study the pecularities of arterial hypertension and subclinical hypothyroidism in patients of working age were examined 86 patients with arterial hypertension aged 35 to 50 years. Depending on the functional state of the thyroid gland, patients were divided into 2 groups: the 1st group — 44 patients with arterial hypertension and with normal thyroid function, the 2nd group 42 patients with arterial hypertension and with subclinical hypothyroidism. All patients underwent a comprehensive examination, was made an identification of target lesions and the definition of asymmetric dimethylarginine (ADMA) in serum. The research results showed that the focus of attention should be the working-age patients with arterial hypertension and hypothyroidism with dyslipidemia. These patients should have timely correction of dyslipidemia and hypothyroidism, as a condition of rational prevention of atherosclerosis.

Key words: arterial hypertension, hypothyroidism, dyslipidemia, asymmetric dimethylarginine (ADMA).

 

Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее распространенное сердечно-сосудистое заболевание (ССЗ), являющееся, по заключению экспертов, основной причиной преждевременной сердечно-сосудистой смерти [1]. Особую тревогу вызывает широкое распространение АГ среди лиц трудоспособного возраста, их инвалидизация и снижение продолжительности жизни [2]. Известно, что прогрессирование АГ связано с формированием эндотелиальной дисфункции и атеросклеротическим поражением сосудов. В качестве нового маркера риска сердечно-сосудистых заболеваний в последнее время рассматривается асимметричный диметиларгинин (AДMA), эндогенный конкурентный ингибитор синтазы окиси азота, играющий важную роль в процессе эндотелиальной дисфункции. Ряд исследователей связывают высокие уровни AДMA с гиперхолестеринемией, атеросклерозом, АГ, хронической сердечной недостаточностью, сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью [3]. Показано, что при АГ уровень АДМА положительно коррелирует с уровнем систолического артериального давления [4]. Однако клиническое применение оценки циркулирующего AДMA остается неопределенным.

В последние годы актуальным стал вопрос о взаимосвязи сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая АГ, с тиреоидной патологией [5]. Это обусловлено увеличением заболеваемости болезней щитовидной железы и улучшением диагностики [6]. Субклинический гипотиреоз способен провоцировать дислипидемию и атерогенез, артериальную гипертензию, нарушение диастолической функции сердца [7]. По данным Джанашия П.Х. (2004), выявлено, что артериальная гипертензия при гипотиреозе имеет более высокую степень тяжести и сочетается с изменениями липидного спектра крови с наличием умеренной гиперхолестеринемии [8]. По данным Бакировой Н.М. (2013), исследовавшей больных АГ и субклиническим гипотиреозом пожилого возраста, установлено, что атерогенные изменения липидного спектра крови нарастали по мере повышения уровня ТТГ [9]. Аналогичные результаты о взаимосвязи субклинического гипотиреоза и повышенных уровней общего холестерина были получены и в других исследованиях [10].

Цель исследования — оценить сердечно-сосудистый риск у больных артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом.

Материалы и методы

Проведено комплексное обследование 86 пациентов с артериальной гипертензией в возрасте от 35 до 50 лет. Больные разделены на 2 группы: 1-я группа — больные АГ 2-й стадии, 2-я группа — больные субклиническим гипотиреозом, у которых ранее была диагностирована АГ 2-й стадии. Контрольная группа — 25 практически здоровых лиц. По возрастным и гендерным характеристикам группы были сопоставимы. При обследовании использованы физикальные методы — рост, вес, окружность талии, индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление (АД), ЧСС, общий анализ крови (ОАК); общий анализ мочи (ОАМ); биохимический анализ крови и липидограмма (общий холестерин — ОХС, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды (ТГ), креатинин); СКФ расчетным методом, используя формулу MDRD; микроальбуминурия методом ИммуноФА-МА; ЭКГ; эхокардиографическое исследование; ультразвуковое допплеровское сканирование артерий брахицефального соединения; исследование содержания АДМА, тиреотропного гормона (ТТГ), тироксина 4свободный) в крови методом ИФА.

Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета прикладных программ статистического анализа Statistika 7.0. В случае параметрического распределения признака данные представлены в виде М±m (M — среднее арифметическое, m — ошибка средней арифметической), в случае непараметрического распределения — в виде Ме [25;75] (Me — медиана, 25 и 75 — 1-я и 3-я квартили). Достоверность различий параметрических значений оценивалась с помощью критерия Стьюдента или непараметрическим тестом Mann – Whitney. При сравнении качественных признаков в независимых группах использовали критерий χ2-Пирсона. Корреляционный анализ проводили с использованием критерия Спирмена. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты и обсуждение

Характеристика «классических» факторов риска у лиц АГ с гипотиреозом и без него у обследованных нами пациентов представлена в табл. 1. В группе лиц АГ и субклиническим гипотиреозом установлено достоверное увеличение систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), показателей дислипидемии, ИМТ по сравнению с больными АГ без нарушения функции щитовидной железы.

Таблица 1.

«Классические» факторы риска у пациентов с АГ

Показатель

Группа пациентов

p

АГ

(n=44)

АГ+СГ

(n=42)

Курение, абс. (%)17 (38,6)16 (38,0)χ²=0,00 р=0,975
Абдоминальное ожирение,

Абс., (%)

19 (43)30 (71)χ²=1,92

р=0,165

Отягощенная наследственность, Абс., (%)20 (45)25 (60)χ²=0,53

р=0,465

САД, мм рт. ст.153,3±7,620162,6±8,781p<0,001
ДАД, мм рт. ст.85,22±5,38692,14±7,168p<0,001
ИМТ, кг/м230,68±5,10233,21±4,941р=0,011
Общий холестерин, ммоль/л,5,679±0,8256,178±1,053р=0,036
ЛПНП, ммоль/л,3,511±0,3553,888±0,709р=0,010
ЛПВП, ммоль/л,0,927±0,1670,817±0,159р=0,002
Триглицериды, ммоль/л,2,317±0,2902,522±0,407р=0,039
Глюкоза, ммоль/л5,138±0,5625,292±0,718р=0,268

Примечание: р — достоверность различий (U — критерий Манна – Уитни)

 

У больных АГ в сочетании с гипотиреозом и АГ без гипотиреоза показатели общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов превышали нормальные значения. Выявлены более высокие значения ХС, ЛПНП, ТГ при коморбидной патологии, различия между группами статистически значимые.

Несмотря на то, что абдоминальное ожирение в группах встречалось примерно с равной частотой, ИМТ у больных с коморбидной патологией был существенно выше (р=0,011). Отмечена прямая связь между ИМТ и ОХС, ЛПНП, ТГ (соответственно, r=0,596, r=0,587, r=0,549, p<0,05). Значимых различий по частоте курения и отягощенному семейному анамнезу в группах не выявлено.

Уровни как САД, так и ДАД были выше в группе больных с коморбидной патологией. Существует прямая связь САД с показателями ОХС (r=0,605, р<0,05), ТГ (r=0,499, р<0,05), ЛПНП (r=0,553, р<0,05), ИМТ (r=0,526, р<0,05).

Для оценки сердечно-сосудистого риска смерти от ССЗ у обследуемых применялась шкала относительного риска. У больных АГ среднее значение риска составило 3,704±1,236; у больных АГ в сочетании с СГ — 4,523±2,370 (р=0,029).

При проведении ЭхоКГ у больных выявлены морфофункциональные нарушения (табл. 2).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика показателей ЭхоКГ

Показатель

АГ

(1-я группа)

АГ + СГ

(2-я группа)

Контроль

(3-я группа)

p

РЛП (см)3,368±0,3153,463±0,2483,300±0,012Р1-2=0,154

Р1-3=0,004

Р2-3<0,001

КСР ЛЖ (см)4,375±0,3114,480±0,2894,236±0,095Р1-2=0,198

Р1-3=0,004

Р2-3<0,001

ТМЖП (см)1,043±0,1281,072±0,1150,968±0,047Р1-2=0,119

Р1-3=0,349

Р2-3=0,003

ФВ (%)64,65±6,52363,95±5,67366,56±5,339Р1-2=0,468

Р1-3=0,305

Р2-3=0,084

Примечание: РЛП — размер левого предсердия, КСР ЛЖ — конечно-систолический размер левого желудочка, ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ФВ — фракция выброса левого желудочка; р — показатель достоверности различий между группами

 

Выявлены различия в распространенности и выраженности поражения артерий брахиоцефального соединения (БЦС) у пациентов АГ и коморбидной патологией (табл. 3).

Таблица 3.

Сравнительная характеристика степени стеноза артерий БЦС

Показатель

АГ

(1-я группа)

АГ + СГ

(2-я группа)

Контроль

(3-я группа)

p

Степень стеноза ОСА (%)26,36±8,39327,76±6,398

Р1-2=0,706
TИМ ОСА (мм)0,936±0,2030,996±0,1450,838±0,087Р1-2=0,183

Р1-3=0,004

Р2-3<0,001

Степень стеноза ВСА (%)28,00±5,32230,71±14,57

Р1-2=0,453
TИМ ВСА (мм)0,853±0,1680,903±0,1220,836±0,095Р1-2=0,143

Р1-3=0,574

Р2-3=0,012

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание. TИМ — толщина интимы-медии, ОСА — общая сонная артерия, ВСА — внутренняя сонная артерия; Р1, Р2, Р3 — показатели достоверности различий между группами

 

Как видно из табл. 3, отмечено достоверное увеличение толщины интимы-медии у пациентов артериальной гипертензией по сравнению с контрольной группой, однако статистически значимых различий между группами в зависимости от функции щитовидной железы не выявлено.

При исследовании АДМА, ТТГ и Т4 получены следующие результаты (табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительная характеристика показателей АДМА, ТТГ, Т4

показатель

n

Me

min

max

Q1

Q2

р

АГ (1-я группа)

АДМА, мкмоль/л

44

0,600

0,530

0,650

0,580

0,620

Р1-2=0,002

Р1-3=0,001

 

ТТГ,

мМЕ/л

44

2,115

0,550

3,580

1,615

2,365

Р1-2<0,001

Р1-3=0,297

Т4, пмоль/л

44

14,89

11,99

20,04

13,84

16,90

Р1-2=0,068

Р1-3=0,297

АГ+СГ (2-я группа)

АДМА, мкмоль/л

42

0,620

0,520

0,640

0,600

0,630

Р2-3<0,001

ТТГ, мМЕ/л

42

5,460

4,150

7,010

4,960

6,060

Р2-3<0,001

Т4, пмоль/л

42

13,71

11,15

21,50

12,83

16,00

Р2-3=0,815

Контрольная группа (3-я группа)

АДМА, мкмоль/л250,5900,5400,5900,5800,590
ТТГ, мМЕ/л252,4001,4203,6001,6302,640
Т4, пмоль/л2514,0011,5419,0012,6416,00

Примечание: Р1, Р2, Р3 — достоверность различий между группами (U — критерий Манна – Уитни)

 

По сравнению с контрольной группой уровни АДМА в сыворотке были повышены в обеих группах, при этом содержание данного маркера в группе пациентов с коморбидной патологией оказалось более высоким (Р1-2=0,002).

Корреляционный анализ выявил прямую связь между уровнем АДМА и уровнями ОХС (r=0,462; р<0,05), ЛПНП(r=0,592; р<0,05). Уровень ТТГ в меньшей степени коррелирует с ОХС (r=0,364; p<0,05), ТГ (r=0,398; p<0,05), ЛПНП (r=0,371; p<0,05). Уровень АДМА коррелирует с уровнем толщины интимы-медии ОСА (r=0,392; p<0,05), уровнем ТИМ ВСА (r=0,445; p<0,05), уровнем САД (r=0,562; p<0,05), уровнем ДАД (r=0,550; p<0,05).

В результате проведенного исследования выявлено отягощающее влияние гипотиреоза на течение АГ.

Выводы                                                              

1. Исследование показало, что у больных, страдающих артериальной гипертензией и субклиническим гипотиреозом, риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний выше, чем у больных артериальной гипертензией.

2. У больных АГ с коморбидной патологией более выражены изменения липидного спектра крови, что ведет к формированию атеросклероза и бóльшим морфофункциональным изменениям сердца и сосудов.

3. У больных с коморбидной патологией отмечается достоверное повышение концентрации асимметричного диметиларгинина, что свидетельствует об эндотелиальной дисфункции и положительно коррелирует с артериальным давлением, дислипидемией, толщиной интимы-медии. Для дополнительной оценки сердечно-сосудистого риска рекомендовано определять содержание АДМА в сыворотке крови.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации // Приложение 2 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». — 2011. — № 10 (6).

2. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р. Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваск. тер. и профилакт. — 2005. — № 1. — С. 4-9.

3. Boger R.H., Sullivan L.M., Schwedhelm E., Wang T.J., Maas R., Benjamin E.J. et al. Plasma asymmetric dimethylarginine and incidence of cardiovascular disease and death in the community // Circulation. — 2009. — № 119. — С. 1592-600.

4. Wang H., Liu J. Plasma asymmetric dimethylarginine and L-arginine levels in Chinese patients with essential hypertension without coronary artery disease // J Cardiovasc Dis Res. — 2011 Jul. — Vol. 2, № 3. — Р. 177-80. doi: 10.4103/0975-3583.85265.

5. Балаболкин М.И. Фундаментальная и клиническая тиреоидология: Руководство / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. — М.: Медицина, 2007. — 816 с.

6. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония: диалоги. Учебно-методическое пособие для врачей и пациентов // Оптима, Москва. — 2007. — 40 с.
7. Петунина Н.А. Особенности течения заболеваний щитовидной железы у лиц пожилого возраста / Н.А. Петунина // Мед. вестн. — 2007. — № 19-20. — С. 13-14.

8. Джанашия П.Х. Анализ степени тяжести артериальной гипертензии и состояния липидного спектра крови при тиреотоксикозе и гипотиреозе / П.Х. Джанашия, Г.Б. Селиванова // II Рос. кардиолог. журнал. — 2004. — Т. 4, № 48. — С. 27-33.

9. Бакирова Н.М. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений и состояние липидного обмена у пожилых больных артериальной гипертензией при различных интервалах уровня тиреотропного гормона гипофиза / Н.М. Бакирова, А.О. Поздняк // Практическая медицина. — Казань, 2010. — № 4 (43). — С. 112-117.

10. Самитин В.В. Факторы сердечно-сосудистого риска, связанные с функцией эндоте­лия, при субклиническом гипотиреозе / В.В. Самитин, Т.И. Родионова // Клини­ческая и эксперимен­тальная тиреоидология. — 2009. — № 1. — С. 26-29.

REFERENCES

1. Kardiovaskuljarnaja profilaktika. Nacional’nye rekomendacii // Prilozhenie 2 k zhurnalu «Kardiovaskuljarnaja terapija i profilaktika». — 2011. — № 10 (6).

2. Shal’nova S.A., Deev A.D., Oganov R. G. Faktory, vlijajushhie na smertnost’ ot serdechno-sosudistyh zabolevanij v rossijskoj populjacii // Kardiovask. ter. i profilakt. — 2005. — № 1. — S. 4-9.

3. Boger R.H., Sullivan L.M., Schwedhelm E., Wang T.J., Maas R., Benjamin E.J. et al. Plasma asymmetric dimethylarginine and incidence of cardiovascular disease and death in the community // Circulation. — 2009. — № 119. — S. 1592-600.

4. Wang H., Liu J. Plasma asymmetric dimethylarginine and L-arginine levels in Chinese patients with essential hypertension without coronary artery disease // J Cardiovasc Dis Res. — 2011 Jul. — Vol. 2, № 3. — R. 177-80. doi: 10.4103/0975-3583.85265.

5. Balabolkin M.I. Fundamental’naja i klinicheskaja tireoidologija: Rukovodstvo / M.I. Balabolkin, E.M. Klebanova, V.M. Kreminskaja. — M.: Medicina, 2007. — 816 s.

6. Kobalava Zh.D., Kotovskaja Ju.V. Arterial’naja gipertonija: dialogi. Uchebno-metodicheskoe posobie dlja vrachej i pacientov // Optima, Moskva. — 2007. — 40 s.

7. Petunina N.A. Osobennosti techenija zabolevanij shhitovidnoj zhelezy u lic pozhilogo vozrasta / N.A. Petunina // Med. vestn. — 2007. — № 19-20. — S. 13-14.

8. Dzhanashija P.H. Analiz stepeni tjazhesti arterial’noj gipertenzii i sostojanija lipidnogo spektra krovi pri tireotoksikoze i gipotireoze / P.H. Dzhanashija, G.B. Selivanova // II Ros. kardiolog. zhurnal. — 2004. — T. 4, № 48. — S. 27-33.

9. Bakirova N.M. Faktory riska serdechno-sosudistyh oslozhnenij i sostojanie lipidnogo obmena u pozhilyh bol’nyh arterial’noj gipertenziej pri razlichnyh intervalah urovnja tireotropnogo gormona gipofiza / N.M. Bakirova, A.O. Pozdnjak // Prakticheskaja medicina. — Kazan’, 2010. — № 4 (43). — S. 112-117.

10. Samitin V.V. Faktory serdechno-sosudistogo riska, svjazannye s funkciej jendote¬lija, pri subklinicheskom gipotireoze / V.V. Samitin, T.I. Rodionova // Klini¬cheskaja i jeksperimen¬tal’naja tireoidologija. — 2009. — № 1. — S. 26-29.