Представлены сравнительные результаты новой методики субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте (СУСС) и микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (МНГСЭ) при открытоугольной глаукоме. Предложенная технология СУСС технически проста, безопасна, плавно снижает ВГД, минимизирует повреждение тканей и сравнима по эффективности с МНГСЭ. Кроме того, через год после операции после СУСС выявлено значительно меньшее количество пациентов (31%), принимающих гипотензивные препараты в сравнении с МНГСЭ (64%).
Comparative evaluation of the results microfiltering technique subscleral removing outer wall of the Schlemm’s canal and microinvasive non-penetrating deep sclerectomy
This study presents the comparative results of a new mikrofiltering technique subscleral removing outer wall of the Schlemm’s canal (SRSS) and microinvasive non-penetrating deep sclerectomy (MNGSE) in patients with open-angle glaucoma. This technology is technically simple, safe and comparable in efficacy to MNGSE. In addition one year after surgery there is a significant difference in the number of patients dripping hypotensive drops (SRSS — 31%, MNGSE — 64%).
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения, глаукома продолжает оставаться одним из наиболее тяжелых глазных заболеваний, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности по зрению. Постоянно ведется поиск новых методов хирургии, как наиболее радикального метода лечения данной патологии.
Еще в1962 г. М.М. Красновым была разработана операция наружного вскрытия венозного синуса склеры («экстернализации» шлеммова канала) — синусотомия [1]. В 1986 году И.Я. Барановым было предложено субсклеральное удаление стенки шлеммова канала в сочетании с последующей лазерной трабекулопунктурой [2]. Эта операция поэтапно воздействует на различные уровни ретенции (интрасклеральный, трабекулярный и блок шлеммова канала) оттока внутриглазной жидкости. Данная операция выполнялась без вскрытия глазного яблока, что уменьшало проблему послеоперационных осложнений, таких как формирование кистозной фильтрационной подушки, синдрома мелкой передней камеры, катаракты и др. В тоже время операция обеспечивала хороший гипотензивный эффект у большинства больных (89,2%). В 1989 году похожая операция была предложена акад. С.Н.Федоровым и В.И.Козловым, которая получила название непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [3]. Это определило развитие нового современного направления — неперфорирующих методов хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (ОУГ).
В ходе многолетних исследований шел поиск оптимальной гипотензивной операции, выполнение которой обеспечивало бы хороший гипотензивный эффект при минимальном объеме вмешательстве, с уменьшением процента операционных и послеоперационных осложнений. Появились так называемые микроинвазивные операции, среди которых микроинвазивная НГСЭ [4]. Однако данная методика имеет свои недостатки, в связи с чем нами предложена новая методика — субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте (СУСС) с последующей лазерной трабеклопунктурой.
Цель исследования — разработать технику новой эффективной методики хирургического лечения глаукомы и сравнить ее результаты с микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомией (МНГСЭ).
Материал и методы. За основу предлагаемой нами методики оперативного вмешательства с гипотензивной целью при ОУГ взята операция, предложенная И.Я.Барановым (авторское свидетельство на изобретение №1277455, 1986 г.). Микрофистулизирующая операция СУСС (рис. 1) включает субсклеральное иссечение наружной стенки шлеммова канала на первом этапе и лазерную гониопунктуру в зоне операции на втором этапе. В ходе первого этапа рассекают конъюнктиву в 6 мм от лимба и отсепаровывают ее до лимба. Далее выкраивают поверхностный склеральный лоскут размером 2х2 мм основанием к лимбу, наружную стенку шлеммова канала иссекают по предложенному нами зонду [5], с последующим удалением его наружной стенки в зоне операции. Склеральный лоскут подшивается к склере одним узловым швом (шовным материалом темного цвета, например, нейлоном) и узелок продергивается через поверхностный склеральный лоскут с таким расчетом, чтобы узелок оказался между склеральными поверхностями и в дальнейшем отчетливо был виден гониоскопически.
Рисунок 1. Схема этапов операции субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала в микрофистулизирующем варианте (пояснения в тексте)
Второй этап, лазерную гониопунктуру, выполняют точно в зоне хирургического вмешательства, которая легко определяется по просвечиваемому через трабекулу шовному материалу. Оптимальные сроки выполнения лазерной операции — 7–14-й день после хирургического вмешательства, что объясняется сроками заживления конъюнктивальных и склеральных тканей.
В ходе исследования проанализировано 23 случая СУСС (группа I) и проведено сравнение с результатами МНГСЭ (группа II) у пациентов с ОУГ. Средний возраст больных в группе I и II составил, соответственно, 68±7,4 и 69±8,9 года. Глаукома нередко сочеталась с другими заболеваниями, такими как катаракта, близорукость, гиперметропия, диабетическая ретинопатия и др.
Все больные проходили комплексное офтальмологическое обследование, включавшее в себя измерение остроты зрения по таблицам Сивцева — Головина, поля зрения на проекционном периметре, внутриглазного давления тонометром Маклакова, биомикроскопию переднего отрезка глаза и глазного дна, гониоскопию, а также переднюю оптическую когерентную томографию (ОКТ) зоны операции. Визометрия, биомикроскопия, гониоскопия и тонометрия выполнялись до операции и при каждой последующей явке. Поле зрения определяли перед операцией, при выписке и через 12 месяцев после хирургии. Через год после операции проводили ОКТ фильтрационной полости с замером ее объема.
Корригированная острота зрения до операции равнялась 0,6±0,31 в группе СУСС и 0,5±0,32 в группе МНГСЭ. Суммарные значения поля зрения, измеренные на проекционном периметре в 8 меридианах, составили 406±114 и 390±117 градусов соответственно. В среднем значения ВГД равнялись в I — группе 30,5±6,3 ммрт. ст., а во II — группе 31,5±5,9 ммрт. ст. В зависимости от стадии ОУГ распределение глаз было следующим: I стадия — 26,1%, II стадия — 21,7%, III стадия — 52,2% в группе I и, соответственно, 13,3; 26,7 и 60% в группе II. В обеих группах в 30% случаев пациенты инстиллировали один гипотензивный препарат, в 70 — 2 и более.
Лазерная трабекулопластика (ЛТП) была уже выполнена у 8,7% пациентов в группе I и у 13,3% пациентов в группе II. Кроме того, в группе II на 6,7% глаз была сделана лазерная иридэктомия (ЛИЭ).
У 13 и 10% пациентов I и II групп соответственно в анамнезе были хирургические гипотензивные операции, такие как глубокая склерэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и синустрабекулэктомия.
Данные исследования были обработаны с использованием непараметрических методов статистики (тест согласованных групп Вилкоксона, U тест Манна — Уитни). При корреляционном анализе вычислялся коэффициент Спирмена. Все результаты описательной статистики представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, а σ — стандартное отклонение.
Результаты и обсуждение
Через год после СУСС отмечалось статистически достоверное улучшение корригированной остроты зрения с 0,6±0,31 до 0,7±0,32 (р=0,03). В группе МНГСЭ визус значимо не изменялся.
В обеих группах исследования во все сроки наблюдения отмечалось достоверное снижение внутриглазного давления. Однако после МНГСЭ в первые две недели после операции ВГД снижалось статистически более значимо, чем после СУСС, что обусловлено особенностями техники СУСС и наружной фильтрацией после МНГСЭ. Динамика внутриглазного давления в группах исследования представлена на рисунке 2.
Рисунок 2. Динамика ВГД в различные сроки наблюдения
Рассматривая изменение внутриглазного давления в группах исследования необходимо учитывать тот факт, что его снижение связано со многими факторами, такими как эффект самой операции, действие лазерных послеоперационных вмешательств и назначение гипотензивных препаратов.
Из таблицы 1 видно, что в первые 2 недели наблюдения количество пациентов, которым были назначены гипотензивные препараты, после СУСС было достоверно больше, чем после МНГСЭ. Однако через год после операции наблюдалась обратная зависимость. Так, если в группе I соотношение больных, применяющих гипотензивные препараты, было 31%, то в группе II уже значительно больше — около 64%.
Кроме назначения гипотензивных препаратов при необходимости в различные сроки после операции выполнялись лазерные вмешательства. После СУСС делали лазерную трабекулопунктуру (ЛТПу), после МНГСЭ — лазерную десцеметогониопунктуру (ЛДГП). При вставлении корня радужки в ранее сформированную фистулу, выполняли лазерную иридэктомию (ЛИЭ) и лазерную гониопластику (ЛГП) корня радужки. Если в зоне операции в поздние сроки формировались гониосинехии ЛИЭ и ЛТП дополнялись лазерным рассечением спаек.
После ЛТПу у пациентов с СУСС происходило значимое снижение ВГД с 26,1±2,75 до 17,8±5,39 ммрт. ст. (р<0,01), в среднем на 8,3±4,51 ммрт. ст. В группе МНГСЭ ЛДГП также достоверно снижала ВГД с 25,3±2,79 ммрт. ст. до 21,4±4,09 mmHg (р=0,003), в среднем на 3,8±4,32 mmHg. Однако в первой группе степень изменения давления была значительно выше (р=0,01).
После лазерной трабекулопунктуры в группе СУСС в 8 глазах из 20 (40%) наблюдалось развитие цилиохориоидальной отслойки (ЦХО). Двум пациентам была выполнена задняя трепанация склеры с выпусканием супрахориоидальной жидкости. В двух случаях отмечена блокада зоны трабекулопунктуры корнем радужки, что потребовало выполнения лазерного рассечения гониосинехий, ЛИЭ и ЛГП.
После проведения ЛДГП в группе МНГСЭ ЦХО развилась в 3 глазах (10,7%). Все ЦХО исчезли на фоне консервативного лечения. В 6 случаях наблюдалась блокада зоны операции корнем радужки, что потребовало проведения дополнительных лазерных операций.
У некоторых пациентов возникала необходимость проведения повторных лазерных операций. Так, в группе СУСС лазерная трабекулопунктура была выполнена в 6 (13%), а в группе МНГСЭ в 7 (12%) случаях. В одном глазу ЛДГП выполнена 3 раза (2%). В среднем после второй лазерной операции ВГД изменялось в I группе на 5,4±7,33 и на во II группе на 4,0±4,24 ммрт. ст. После повторной ЛДГП у одного пациента с МНГСЭ наблюдалось развитие ЦХО, которая прошла после назначения соответствующей терапии.
Статистический анализ данных периметрии не выявил достоверных изменений поля зрения после проведенных операций.
В некоторых случаях, несмотря на хирургические и лазерные вмешательства, требовалось проведения дополнительных мер, таких как активизация фильтрационной подушки вследствие ее фиброза. Так, в первой группе активизация сделана в 8,7%, а во второй группе в 8,3% случаев. Кроме того, во второй группе у 2 пациентов (3,3%) в ходе факоэмульсификации катаракты была выполнена транскорнеальная активизация зоны операции [6]. В этой же группе у двоих пациентов на фоне стойкой некомпенсированной гипертензии пришлось прибегнуть к повторному хирургическому вмешательству.
У части пациентов отмечалось развитие послеоперационных осложнений. Так, после СУСС в 39% (9 глаз) случаев отмечалось формирование ЦХО, но только одна из них появилась непосредственно после операции, остальные развились после ЛТПу.
После МНГСЭ наиболее частым осложнением стала наружная фильтрация, примерно 30% случаев (18 глаз), по поводу которой в 11 случаях наложены дополнительные швы, а у одного пациента выполнена пластика фильтрационной подушки.
Гипотония, которая сопровождала наружную фильтрацию, в 5 глазах (8,3%) вызвала развитие ЦХО. Всего цилиохориоидальная отслойка во второй группе наблюдалась у 7 пациентов (11,7%). В одном случае выполнена задняя трепанация склеры (ЗТС) с выпусканием супрахориоидальной жидкости. У одного пациента этой группы отмечалось развитие геморрагической ЦХО, которая потребовала выполнения ЗТС.
В ходе проведения передней оптической когерентной томографии было обнаружено, что через 6-12 месяцев после СУСС объем полости, в которую происходит отток внутриглазной жидкости, достоверно больше, чем после МНГСЭ (р=0,015). Так, средний объем фильтрационной полости в группе I составил 1,84±1,2 мм3, а в группе II — 0,87±0,93 мм3.
Корреляционный анализ выявил среднюю прямую зависимость степени снижения ВГД и объема зоны фильтрации (коэффициент Спирмена равен 0,59, p<0,05), т.е. чем больше полость фильтрации, тем ниже внутриглазное давление. Это объясняет более выраженный гипотензивный эффект СУСС.
Выводы
1. Предлагаемая технология микрофистулизирующей операции субсклерального удаления наружной стенки шлеммова канала является технически простой, безопасной и высокоэффективной.
2. Благодаря особенностям техники СУСС дает возможность плавно снижать ВГД, что положительно влияет на состояние зрительного нерва у больного глаукомой.
3. Возможность своевременного проведения лазерного вмешательства вторым этапом с хорошей визуализацией зоны хирургического вмешательства (благодаря темному просвечиваемому через трабекулу шовному материалу) позволяет осуществить лазерную гониопунктуру максимально точно, что повышает эффективность операции.
4. Микрофистулизирующая методика дает возможность минимизировать повреждение тканей в зоне фильтрации, благодаря чему уменьшается объем рубцевания и сохраняется более стойкий гипотензивный эффект после вмешательства.
Таблица 1.
Назначение гипотензивных препаратов после операции
Срок наблюдения | 4 дня | 1 нед. | 2 нед. | 3 нед. | 1 мес. | 3 мес. | 12 мес. |
Группа I | 19% | 32% | 22% | 10% | 14% | 25% | 31% |
Группа II | 0% | 2% | 5% | 13% | 14% | 33% | 64% |
р | <0,05 | <0,05 | 0,03 | 0,66 | 1,0 | 0,19 | <0,05 |
И.Я. Баранов, Л.В. Чиж, Н.В. Митрофанова
Санкт-Петербургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ
Северо-Западный государственный медицинский университет, г. Санкт-Петербург
Чиж Леонид Витальевич — кандидат медицинских наук, офтальмохирург
Литература:
1. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмологии. — 1964. — № 2. — С. 37-41.
2. Баранов И.Я. Субсклеральное удаление наружной стенки шлеммова канала в сочета-нии с последующей лазерной трабекулопунктурой в лечении открытоугольной глауко-мы: автореф. дис. … канд. мед. наук (14.00.08). — Ленинград, 1989. — 22 с.
3. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Соловьева Г.М. Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы. — М, 1994. — 35 с.
4. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Отдаленные результаты микроинвазив-ной непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия. — 2003. — № 3. — С. 14-17.
5. Баранов И.Я., Дятлов В.Н. Зонд для рассечения шлеммова канала. Патент на полез-ную модель №104063. — 2010.
6. Баранов И.Я., Переведенцева Л.А. Способ восстановления гипотензивного эффекта антиглаукомных операций. Патент N2229866. — 2004.
