Я.А. РАССКАЗОВ, Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, А.Л. БАКУЛЕВ
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
Рассказов Ярослав Александрович
аспирант кафедры кожных и венерических болезней
413021, г. Энгельс, ул. Ленинградская, д. 5, кв. 357, тел. 8-917-203-13-23, e-mail: [email protected]
Изучены лабораторные критерии эффективности использования метода дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии (UVA-1) в комплексном лечении больных псориазом. Под наблюдением находились 70 больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза в фазе прогрессирования дерматоза. Для лабораторной оценки использовали ряд показателей цитокинового профиля, в частности IL-1β; γ-INF;IL-17;IL-10. В результате проведения фототерапевтических процедур статистически достоверных различий влияния данных методов терапии псориаза на показатели цитокинового профиля пациентов получено не было.
Ключевые слова: псориаз, UVA-терапия, PUVA-терапия, цитокины.
Y.A. RASSKAZOV, N. N. KONDRATYEVA, A.L. BAKULEV
Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky
Comparative evaluation of the effect of long-wavelength ultraviolet therapy and PUVA-therapy on the cytokine profile of patients with psoriasis
Laboratory criteria of the efficacy of the use of the method long wavelength ultraviolet therapy
(UVA-1) in treatment of patients with psoriasis were studied. We observed 70 patients with moderate to severe psoriasis in a phase progression of dermatosis. For laboratory evaluation of a number of indicators the cytokine profile is used, in particular they are: IL-1β; γ-INF; IL-17; IL-10. As a result of phototherapy treatments of statistically significant differences in the impact of these therapies on psoriasis indicators cytokine profile of patients had not been received.
Key words: psoriasis, UVA-therapy, PUVA-therapy, cytokines.
Псориаз — системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами, частыми изменениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов [1, 2, 3]. В настоящее время псориаз по-прежнему остается одной из наиболее сложных проблем современной дерматологии — болеют 2—4% (130 млн человек) всего населения планеты, а удельный вес его в структуре всех заболеваний кожи составляет до 30% [5]. Современные исследователи отмечают рост заболеваемости этим дерматозом, увеличение числа тяжелых, торпидных к терапии, инвалидизирующих форм. В большинстве случаев, не угрожая жизни пациентов, дерматоз значительно ухудшает качество жизни, снижает работоспособность и социальную активность пациентов, являясь причиной социально-психологических проблем, поводом для социальной дезадаптации и самоизоляции, изменения социально-психологического комфорта, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [3, 4].
Изучение иммунопатогенеза псориаза в настоящее время не представляется возможным без исследования системы регуляторных полипептидов — цитокинов. В развитии иммунного ответа дифференцировка и баланс про- и противовоспалительных цитокинов имеют ключевое значение как регуляторов активации или подавления иммунопатологических процессов в организме больных [6]. В связи с этим определение особенностей баланса системы цитокинов у больных псориазом может стать одним из направлений, позволяющих не только судить о иммунологических нарушениях, но и в последствии совершенствовать и индивидуализировать методы лечения дерматоза, а, возможно, и выявлять изменения на молекулярном, еще функционально компенсированном уровне формирующейся патологии [7].
Методика применения дальней длинноволновой УФ-терапии предложена в начале 90-х годов ХХ, когда R. Mang и J. Krutmann первыми применили ультрафиолетовое излучение УФА-1-диапазона (длина волны 340—400 нм) и показали эффективность данного метода [4, 8, 9]. По сравнению с общим диапазоном УФА (320—400 нм), УФА-1-излучение более глубоко проникает в кожу. В отличие от ПУВА-терапии, УФА-1 не требует использования фотосенсибилизаторов, обладает меньшим количеством побочных эффектов, таких как: тошнота, рвота, жжение, зуд, эритема, буллезные высыпания. В доступных литературных источниках сведений о применении дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных псориазом нет.
Целью исследования явилась оценка эффективности терапии больных среднетяжелым и тяжелым псориазом с использованием дальней длинноволновой УФА-1-терапии.
Материал и методы
Проведено лечение 70 больных псориазом, из них мужчин 45 (64,3%) и женщин — 25 (35,7%). Основную группу исследуемых, получавших дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию, составили 40 человек, страдавших среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, в возрасте 18—60 лет, без наличия тяжелой соматической или инфекционной патологии. В качестве группы сравнения наблюдали 30 человек, больных псориазом, получавших традиционную терапию в сочетании с PUVA-терапией, сопоставимых с основной группой по возрасту, длительности и форме заболевания. Все пациенты находились в стадии прогрессирования псориатического процесса. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц.
Дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию (UVA-1) проводили с использованием фотокабины WaldmannUV-7001K (HerbertWaldmannGmbH&Co, Germany) и ламп F85/100W-TL10R, создающих излучение UVA-1-спектра (ƛ=340—400 нм) и максимумом эмиссии на ƛ=370 нм. Процедуры проводились 5 раз в неделю, начиная с дозы 5 Дж/см², происходило последовательное ее повышение на 1—2 Дж/см² до достижения максимальной разовой дозы облучения 12 Дж/см², при этом курсовая доза не превышала 156 Дж/см².
PUVA-терапия проводилась в универсальной ультрафиолетовой кабине Waldmann UV 7002K (Германия, 2010). Процедуры проводили по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФА на 0,5 Дж/см2 с системным (пероральным) применением фотосенсибилизатора оксоралена (ГеротФормацойтика Гмбх, Австрия, рег. № ЛС-00114205 от 19.01.2006). Начальная доза ультрафиолетового излучения составляла 0,1—0,5 Дж/см² с последующим повышением дозы на 0,25—0,5 Дж/см² до достижения максимальной дозы облучения 7,5 Дж/см².
Для оценки содержания изучаемых цитокинов — ИЛ-1β, ИЛ-10, ИЛ-17 и γ-ИНФ в сыворотке крови применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа.
Для исследования использовали готовые диагностические наборы «ИФА-БЕСТ».
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Med_Stat©» (версия 8.0) для IBMPC-совместимых компьютеров.
Использовали параметрические (общепринятый t-критерий Стьюдента; коэффициент парной корреляции между различными показателями; парный t-критерий) и непараметрические (коэффициент ранговой корреляции Спирмэна) математические критерии.
Для графического отображения результатов применяли программу «MicrosoftExcelXP™».
Результаты и их обсуждение
Проведенные исследования выявили наличие выраженных изменений концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, а также позволили продемонстрировать участие измененного цитокинового профиля в развитии и поддержании иммунологических нарушений при псориазе. Были установлены прямые корреляции характера течения дерматоза сообразно колебаниям уровня исследуемых показателей цитокинового каскада в организме больных псориазом. Данные, свидетельствующие об уровне содержания исследуемых цитокинов до проведения фотолеченияв крови пациентов в зависимости от клинической формы псориаза, представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Абсолютные концентрации исследуемых цитокинов в периферической крови, пациентов-участников исследования, пкг/мл
| Обследованные лица | n | IL-10, M±m | IL-1β, M±m | IL-17, M±m | γ-INF, M±m | p |
| Здоровые доноры | 30 | 2,25±0,24 | 5,55±0,31 | 2,46±0,2 | 12,39±0,24 | |
| Пациенты с псориазом, в том числе | 70 | 59,42±3,59 | 25,01±1.19 | 21,44±1,33 | 54,68±3,19 | |
| — вульгарным | 39 | 62,305±4,85 | 24,41±1,61 | 19,95±1,92 | 53,92±3,66 | <0,05 |
| — экссудативным | 9 | 64,06±6,93 | 27,39±3,62 | 28,83±2,84 | 92,52±5,61 | <0,05 |
| — себорейным | 16 | 54,81±6,84 | 27,15±2,76 | 23,95±2,05 | 43,32±5,74 | <0,05 |
| — ладонно-подошвенным | 6 | 54,99±7,86 | 22,69±1,07 | 20,66±6,01 | 33,66±5,01 | <0,05 |
При анализе полученных в ходе исследования данных обращает внимание тот факт, что в группах пациентов с экссудативной и себорейной разновидностью псориаза абсолютные концентрации исследуемых показателей цитокинового профиля превышали значения, полученные в группах с вульгарной и ладонно-подошвенной формой. Вероятно, данное наблюдение позволяет судить о возрастании концентраций исследуемых цитокинов соответственно с утяжелением процессов гиперпролиферации и экссудации.
В результате проведенного фотолечения уровень провоспалительного цитокина — гамма- интерферона — в группах пациентов, страдающих псориазом, составил 56,08±4,88 пкг/мл, у получавших PUVA-терапию, соответственно 53,75±4,16 пкг/мл. Данные о изменении содержания гамма-интерферона в сыворотке крови пациентов, страдающих псориазом, под влиянием различных методов терапии, представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Концентрация гамма-интерферона до и после проведения терапии, пкг/мл
| n | Гамма-интерферон | р1 | p2 | |
| PUVA | 30 | 56,08±4,88
12,25±0,29 |
р <0,05 | |
| UVA-1 | 40 | 53,75±4,16
12,36±0,26 |
р <0,05 | р>0,05
t=0,375 (р<0,05 при |t|>2,0) |
Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе — после лечения;
p1 — достоверность различий показателей до и после лечения;
p2 — достоверность различий показателей после лечения у обеих групп
В результате проведенного лечения, в каждой из групп было установлено статистически достоверное снижение уровня (р<0,05).
С помощью t-критерия Стьюдента мы установили, что разница в снижении концентрации сывороточного гамма-интерферона в периферической крови пациентов-участников исследования, получивших PUVA-терапию и UVA-1-терапию, незначительна (р<0,05).
Полученные данные свидетельствуют об отчетливом позитивном влиянии дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии на динамику содержания гамма-интерферона в периферической крови больных псориазом, количественно сравнимым по данному показателю с эффективностью широко используемой в настоящее время фотохимиотерапией с внутренним применением фотосенсибилизирующих препаратов.
После проведения лечения пациентов методами PUVA и UVA-1 зафиксировано статистически достоверное снижение значений концентрации интерлейкина-1бета по сравнению с показателями до начала терапии (р<0,05).
Данные о концентрации ИЛ-1бета до и после лечения представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Уровень концентрации ИЛ-1 бета у пациентов до и после проведения терапии, пкг/мл
| n | IL-1β (пкг/мл) | р1 | р2 | |
| PUVA | 30 | 25,74±1,89
5,82±0,33 |
р<0,05 | |
| UVA-1 | 40 | 24,80±1,51
6,25±0,28 |
р<0,05 | р>0,05
t=1,003 (р<0,05 при |t|>2,0) |
Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе — после лечения;
р1 — достоверность различий показателей до и после лечения;
р2 — достоверность различий показателей после лечения у обеих групп
Было установлено, что различия показателей IL-1β бета после лечения в основной и контрольной группе пациентов математически не различимы (р>0,05; t=1,003), что в свою очередь говорит о сходном, вполне сравнимом влиянии применения исследуемой и традиционной методик фототерапии псориаза на концентрацию IL-1β в сыворотке крови пациентов. Полученные результаты свидетельствуют об эффективном терапевтическом влиянии метода дальней длинноволновой ультрафиолетовой UVA-1-терапии при повышенном содержании IL-1β в периферическом кровотоке больных псориазом.
Данные об изменении концентрации IL-10 у пациентов разных терапевтических групп представлены в таблице 4. После проведенной PUVA-терапии, у пациентов в контрольной группе пациентов, уровень IL-10 значительно снизился, что статистически достоверно отличалось от концентрации данного цитокина до проведения терапии (р<0,05). В группе исследования UVA-1-терапии среднее значение концентрации IL-10 после проведенного лечения, также достоверно отличалось от первоначальных значений (р<0,05). Отметим, что математически достоверного различия в результатах, полученных после проведения UVA-1-терапии и PUVA-терапии, нами выявлено не было (р>0,05), что позволяет нам констатировать равнозначное влияние данных методов лечения на уровень IL-10 в сыворотке крови пациентов-участников исследования.
Таблица 4.
Концентрация IL-10 у больных псориазом до и после применения терапии, пкг/мл
| n | IL-10 | p1 | р2 | |
| PUVA | 30 | 66,29±4,17
3,58±0,26 |
р<0,05 | |
| UVA-1 | 40 | 55,23±4,41
3,57±0,25 |
р<0,05 | р>0,05 |
Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе — после лечения;
р1 — достоверность различий показателей до и после лечения;
р2 — достоверность различий показателей после лечения у обеих групп
Данные о динамике концентрации IL-17 в процессе проведения исследования представлены в таблице 5.
Таблица 5.
Концентрация IL-17 у больных псориазом до и после применения терапии, пкг/мл
| n | IL-17 | p1 | p2 | |
| PUVA | 30 | 23,72±1,67
2,33±0,17 |
р<0,05 | |
| UVA-1 | 40 | 19,26±1,95
3,22±0,27 |
р<0,05 | р>0,05 |
Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе — после лечения;
р1 — достоверность различий показателей до и после лечения;
р2 — достоверность различий показателей после лечения у обеих групп
Было получено значительное, математически подтвержденное снижение уровня IL-17 в результате использования основного и контрольного методов терапии (р<0,05). Однако, отмечено достоверное различие показателей после лечения в исследуемых группах. Среднее значение концентрации IL-17 в результате проведенной PUVA-терапии составило 2,33±0,17 пкг/мл, и статистически достоверно было ниже абсолютной концентрации изучаемого цитокина, зафиксированной после лечения в группе UVA-1, — 3,22±0,27 пкг/мл (р<0,05).
Выводы:
Дальняя длинноволновая ультрафиолетовая UVA-1 терапия в составе комплексного лечения больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в стадии прогрессирования кожного процесса оказывает выраженное благоприятное влияние на ряд показателей цитокинового профиля страдающих данным дерматозом лиц эквивалентное по эффективности традиционно используемой PUVA-терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Хобейш М. М., Мошкалова И. А., Соколовский Е. В. Псориаз. Современные методы лечения // В кн. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. — СПб.: Изд-во «СОТИС», 1999. — С. 70—134.
2. Молочков В. А., Бадокин В. В. Псориаз и псориатический артрит // Товарищество научных изданий КМК. — 2007. — С. 133—145.
3. Кацамбас А. Д., Лотти Т. М. Псориаз // Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. — 2008. — С. 392—406.
4. Авдиенко И. Н., Кубанов А. А. Эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 3. — С. 61—64.
5. Знаменская Л. Ф., Волнухин В.А., Яковлева С. В. и др. Современные методы терапии больных псориазом //Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 1. — С. 11—14.
6. Sobell J. M., Hallas S. J. Systemic therapies for psoriasis: understanding current and newly emerging therapies [text] // SeminCutan. Med. Surg. — 2003. — Vol. 22. — № 3. — P. 187—195.
7. Kapp A. The role of cytokines for the pathogenesis of psoriasis [text] // Hautarzt. — 1993. — Vol. 44. — № 4. — P. 201—207.
8. Beani J. C. Prescription of phototherapy in psoriasis [text] // Rev. Prat. — 2004. — Vol. 54. — № 1. — P. 143—147.
9. Dawe R. S., Cameron H., Yule S., Man I. Randomized controlled trial of narrowband ultraviolet B vs bath-psoralen plus ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis [text] // Br. J. Dermatol. — 2003. — Vol. 148. — № 6. — P. 1094—1204.
