Стафилококковые инфекции в педиатрии


В обзоре представлены клинико-эпидемиологические аспекты, современные методы диагностики и лечения различных форм стафилококковой инфекции у детей. Важнейшим патогенным для человека видом является Staphylococcus aureus, который может вызывать более 100 нозологических форм заболеваний. Реже гнойно-воспалительные процессы вызываются коагулазоотрицательными стафилококками. Основную клиническую и эпидемиологическую проблему в настоящее время представляют метициллинрезистентные штаммы стафилококков, проявляющие множественную антибиотикорезистентность

Staphylococcal infections in pediatrics

In the review clinical-epidemiological aspects, modern methods of diagnostics and treatment of various forms of a staphylococcal infection at children are presented. The major pathogenic kind for the human is Staphylococcus aureus which can cause more than 100 nosological forms of diseases. Rarely pyoinflammatory processes are caused by coagulasonegative staphylococcus. The basic clinical and epidemiological problem now represent methicillinresistent strain of staphylococcus, showing multiple antibiotic resistance.

До настоящего времени стафилококкоковые инфекции (СИ) остаются серьезной проблемой практической педиатрии. Имеющиеся на сегодня сообщения свидетельствуют о прогрессирующем росте заболеваемости и смертности от данной патологии [22].

Род Staphylococcus включает более 20 видов, различающихся по значению в патологии человека. Важнейшим патогенным для человека видом является Staphylococcus aureus — стойкий, высоковирулентный, легко приобретающий устойчивость к антимикробным препаратам возбудитель инфекции. Менее вирулентны коагулазоотрицательные стафилококки (КОС), среди которых наиболее часто патологические процессы у человека вызывают Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus. Основную клиническую и эпидемиологическую проблему в настоящее время представляют метициллин-резистентные (оксациллинрезистентные) штаммы стафилококков S. aureus (MRSА) и S. epidermidis (MRSЕ), которые устойчивы ко всем β-лактамным антибиотикам и часто проявляют ассоциированную устойчивость к другим классам антибиотиков. Метициллин-резистентные штаммы стафилококков являются основными возбудителями госпитальных инфекций, однако в настоящее время отмечается рост числа носительства MRSA и заболеваний во внебольничных условиях [25]. Частота встречаемости MRSA среди штаммов стафилококков, изолированных у амбулаторных больных, достигает по данным разных авторов 33,3-59,2% [3, 12, 16]. Имеются сообщения о выделении штаммов S. aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину, что делает терапию стафилококковых инфекций в определенных ситуациях весьма проблематичной [20].


Эпидемиология стафилококковой инфекции.

Развитие стафилококковых инфекций в большинстве случаев связывается с предшествующим носительством стафилококков в различных экологических нишах. S. aureus обитает главным образом на слизистой носа, полости рта, реже — в желудочно-кишечном тракте, во влагалище, в подмышечных впадинах и на коже промежности. Факторами риска развития манифестных форм стафилококковой инфекции у носителей являются: иммунодефицитные состояния, нарушение целостности кожи и слизистых, инвазивные вмешательства и угнетение нормальной микрофлоры кожи и слизистых [13]. Наиболее восприимчивы к стафилококковым инфекциям новорожденные и дети первых месяцев жизни. Основным источником инфицирования детей S. aureus в родильных домах и детских стационарах являются медицинские работники — носители патогена на слизистой верхних дыхательных путей и коже. Реже источником инфекции являются матери (5-14%) или больные различными формами стафилококковой инфекции [18]. Передача инфекции в основном происходит воздушно-капельным путем и через загрязненные руки. В первые дни жизни S. aureus изолируется со слизистой носа у 10-18% новорожденных, к 6 неделе частота выделения данного микроба достигает 40%. Дети, выписанные из родильных домов, в течение нескольких месяцев могут оставаться носителями тех же фаготипов стафилококков, которыми они были инфицированы в первые дни жизни. У детей старше года частота носительства S. aureus на слизистой носа достигает 52,3%. На слизистой зева S. aureus обнаруживается у 39,4% здоровых людей [5]. В составе кишечной микрофлоры S. aureus обнаруживается у 40-46% здоровых детей первого года и у 9-14,3% детей 2-3 года жизни [2].

Носительство стафилококков имеет клиническое и эпидемиологическое значение. Установлено, что у новорожденных детей — носителей стафилококков, чаще развиваются манифестные формы стафилококковой инфекции. Вероятность развития сепсиса у новорожденных детей в 3 раза выше у носителей S. aureus в носовых ходах и в 10 раз выше при сочетанном носительстве этих микроорганизмов в носовых ходах и пупочной ранке по сравнению с неносителями [19]. Носительство S. aureus на слизистой носа и зева у детей раннего и дошкольного возраста ассоциируется с рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей [6].

Клиника


Клинические варианты инфекции, вызываемые S. aureus, разнообразны и включают более 100 нозологических форм от стафилодермий до септических эндокардитов и синдрома токсического шока. Различают локализованные и генерализованные формы стафилококковой инфекции. В большинстве случаев стафилококковая инфекция протекает в локализованных формах (омфалит, везикулопустулез, псевдофурункулез, ларинготрахеобронхит, энтероколит и др.)

Омфалит — воспаление дна пупочной ранки, кожи, подкожно-жирового слоя вокруг пупка и пупочных сосудов. Характерно длительное мокнутие пупочной ранки, гнойное отделяемое, выпячивание пупка, гиперемия и отечность кожи вокруг него. При прогрессировании воспалительного процесса возможно развитие пупочного сепсиса.

Везикулопустулез — своеобразное поражение кожи новорожденных, проявляющееся у ребенка на 5-6 день жизни в виде пузырьков, наполненных мутным содержимым, располагающихся на волосистой части головы, туловище и складках кожи. Состояние больного зависит от обилия высыпаний.

Псевдофурункулез (множественные абсцессы кожи) развиваются у детей раннего детского возраста с измененной иммунологической реактивностью. На коже появляются инфильтраты диаметром 0,5-1 см, которые в дальнейшем нагнаиваются. Заболевание протекает длительно, сопровождается лихорадкой, симптомами интоксикации, падением массы тела.

Пемфигус (пузырчатка новорожденных) — наиболее частая и контагиозная форма стафилодермии. Заболевание протекает с умеренно выраженными симптомами интоксикации и характеризуется появлением на коже живота, шеи, крупных складок пузырей различной величины, наполненных серозно-гнойным содержимым. После вскрытия элементов образуется эрозивная поверхность.

У детей старшего возраста стафилококковое поражение кожи обычно проявляется фолликулитом, фурункулезом, реже — карбункулом, гидраденитом.

Заболевания дыхательных путей. Возможна любая топика поражения (назофарингит, синуситы, ангина, ларинготрахеиты, пневмония). Для стафилококковой пневмонии характерен выраженный токсикоз, дыхательная недостаточность, склонность к абсцедированию и высокая частота плевральных осложнений (пневмоторакс, пиопневмоторакс, эмпиема плевры).

Заболевания желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто стафилококковые поражения ЖКТ развиваются у детей первых месяцев жизни, которые составляют 64,9% от общего числа заболевших. Стафилококковые энтероколиты в этом возрасте характеризуются затяжным течением и длительным бактериовыделением S. aureus. У новорожденных на фоне септицемии, обусловленной S. aureus, возможно развитие язвенно-некротических энтероколитов с перфорацией кишечника.

Сепсис. S. aureus занимает лидирующее место в этиологической структуре сепсиса у детей разных возрастных групп. Чаще развивается у новорожденных и недоношенных детей. Летальность достигает 20-25% [23]. У недоношенных и новорожденных детей симптомы сепсиса выражены нерезко и могут быть неспецифичными: гипотермия, субфебрилитет, отказ от груди, плоская весовая кривая, бледно-серый цвет и мраморность кожных покровов, похолодание конечностей, беспокойство или патологическая сонливость, гепатоспленомегалия. Могут развиться дыхательные расстройства, желтуха, геморрагическая или гнойничковая сыпь. Характерно длительное волнообразное течение заболевания. У детей старшего возраста клиническая картина сепсиса более типична: септическая лихорадка с ознобами, гнойные очаги инфекции (пневмония, кардит, энтероколит, пиелонефрит и др.), тахикардия, склонность к гипотензии и коллапсу, гепатоспленомегалия. При тяжелом сепсисе развивается полиорганная недостаточность, септический шок. Характерна выраженная воспалительная реакция крови.

Заболевания ЦНС. Среди всех случаев гнойных менингитов на стафилококковые менингиты приходится 2-3%. Стафилококковый менингит чаще развивается у детей первых месяцев жизни и обычно имеет вторичное происхождение на фоне стафилококкового сепсиса. Характерна склонность к затяжному волнообразному течению. Возможно поражение 3, 5, 7 и 11 пары черепно-мозговых нервов и развитие абсцессов мозга.

Заболевания костей и суставов. S. aureus чаще всего служит этиологическим фактором при остеомиелите и гнойном артрите у детей. Остеомиелит следует подозревать у каждого лихорадящего ребенка с болями в руках или ногах и лейкоцитозом. S. aureus также вызывает 70-80% случаев септических артритов у подростков.

Среди патологии, обусловленной золотистым стафилококком, особое место занимают поражения, вызванные действием токсинов, — синдромы токсического шока, «ошпаренной кожи» и пищевые отравления.

Синдром токсического шока (СТШ). Пусковым моментом для развития заболевания является образование S. aureus специфических токсинов (TSST-1, реже — энтеротоксинов В и С). Чаще заболевание возникает на фоне менструации у девочек, молодых женщин, которые пользуются тампонами. СТШ может развиться на фоне гнойных ран, фарингитов, абсцессов и других очагов стафилококковой инфекции. Клинически проявляется высокой лихорадкой, рвотой, диареей, скарлатиноподобной экзантемой с последующей десквамацией на ладонях и подошвах через 1-2 недели, а также снижением артериального давления с развитием шока и полиорганной недостаточности (почечная или печеночная недостаточность, тромбоцитопения, нарушение ментального статуса) [11].

Синдром «ошпаренных младенцев» (эксфолиативный дерматит Риттера) наблюдается у новорожденных, инфицированных штаммами S. aureus, продуцирующими эксфолиатины. Заболевание начинается бурно. Характерно формирование очагов эритемы на коже с последующим образованием (через 2-3 суток) больших пузырей (как при термических ожогах) и обнажением мокнущих эрозированных участков.

Стафилококковый синдром «ошпаренной кожи» представляет собой тяжелую инфекцию, вызванную S. aureus, которая характеризуется образованием на коже крупных пузырей и распространенным шелушением. Инфекция развивается у старших детей и значительно реже у взрослых. В большинстве случаев заболевание начинается с подъема температуры и появления скарлатиноподобной кожной сыпи. Затем образуются крупные пузыри и появляется распространенное шелушение кожи. Известный также под названием «токсический эпидермолиз кожи», этот синдром (синдром Лайела) может вызываться другими возбудителями или быть связан с применением лекарственных препаратов. Возможно тяжелое геморрагическое поражение слизистых оболочек органов дыхания и верхних отделов пищеварительного тракта.

Пищевые отравления развиваются в результате употребления инфицированной S. aureus пищи, содержащей энтеротоксин, и характеризуется коротким инкубационным периодом (2-6 часов) и непродолжительным течением. Клинически проявляется рвотой, абдоминальными болями и водянистой диареей. Возможно развитие дегидратации.

В настоящее время определена этиологическая роль коагулазоотрицательных стафилококков в развитии гнойно-воспалительных процессов у детей. Подавляющее число заболеваний, вызываемых КОС, имеют нозокомиальный характер и развиваются у новорожденных и пациентов со сниженной резистентностью [25]. КОС в настоящее время признаны основными возбудителями внутрибольничных инфекций в палатах интенсивной терапии новорожденных клиник США и Европы [7]. Факторами риска развития КОС-инфекций являются: использование внутрисосудистых катетеров, недоношенность, длительная госпитализация [9, 17]. Установлена этиологическая роль S. epidermidis как в развитии локализованных ГВЗ (пиодермии, конъюнктивиты, инфекции мочевыводящих путей), так и тяжелых генерализованных процессов у новорожденных детей в 24,8-44,7% случаев [8]. Частота выделения S. epidermidis при септицемиях у детей первого года жизни достигает 27-38,1%, у недоношенных детей — 62% [15]. Массивная контаминация кишечника эпидермальным стафилококком может стать причиной развития у недоношенных детей некротических энтероколитов [10[.

Лабораторная диагностика стафилококковых инфекций включает выделение возбудителя из гноя, мокроты, слизи из зева и носа, спинномозговой жидкости, фекалий и других биологических материалов. Наибольшую значимость имеет выделение культур стафилококков из стерильных в норме биосубстратов (кровь, СМЖ, моча, плевральный экссудат). Даже однократное выделение из крови S. aureus редко бывает результатом случайного загрязнения пробы. Для экспресс-идентификации золотистого стафилококка (S. aureus) применяют тест латекс-агглютинации с использованием коммерческих наборов частиц латекса, нагруженных AT. Серологические исследования (РПГА, ИФА) в диагностике стафилококковых инфекций принципиального значения не имеют. Выделенные штаммы стафилококков тестируют на резистентность к антибиотикам. Первым этапом определения чувствительности стафилококков к антибиотикам должен быть тест на чувствительность к оксациллину, который проводится дискодиффузионным методом. Стафилококки, проявляющие устойчивость к оксациллину, следует считать устойчивыми к действию всех β-лактамных антибиотиков, включая цефалоспорины.

Диагностика стафилококковых интоксикаций в основном базируется на клинических данных (при токсическом шоке — исключительно на них). Лабораторные исследования играют вспомогательную роль. Сероконверсия в отношении TSST-1 после перенесенного заболевания или образование токсина in vitro выделенным от больного штаммом подтверждают диагноз токсического шока, а выявление стафилококкового энтеротоксина в пищевом продукте — диагноз пищевого токсикоза.

Лечение.

Основа лечения стафилококковых инфекций — проведение адекватной антибактериальной терапии. При поверхностных поражениях кожи достаточно обработки пораженных участков антисептиками или топическими антибиотиками (фузидиевая кислота, мупироцин). Антибактериальное действие мупироцина заключается в нарушении синтеза РНК и белков в клетках бактерий. Мупироцин обладает высокой активностью in vitro в отношении стафилококков, в том числе метициллинрезистентных штаммов и стрептококков.

Для системной терапии выбор антибиотика зависит от тяжести инфекции и чувствительности выделенного штамма стафилококка. В лечении стафилококковых инфекций, вызванных метициллин-чувствительными штаммами, целесообразно назначение оксациллина, аминогликозидов, линкосамидов (линкомицин, клиндамицин), макролидов, ЦС II-III поколения. Эти антибиотики являются препаратами выбора в эмпирическом лечении нетяжелых внебольничных случаев стафилококковой инфекции. В случаях инфекций, вызванных метициллин-резистентными штаммами стафилококков (MRSA/MRSE), применяют ванкомицин, тейкоплакин, линезолид, рифампицин, ко-тримоксазол, фузидин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) [1, 4]. Данные препараты используют как в случаях подтвержденной MRSA или MRSE инфекции, так и в эмпирической терапии госпитальных и тяжелых случаев внебольничных стафилококковых инфекций до получения результатов бактериологического исследования. Стартовая эмпирическая терапии тяжелых КОС-инфекций должна включать препараты эффективные в отношении метициллин-резистентных стафилококков [21]. Нежелательно использовать рифампицин и фузидин в монотерапии стафилококковых инфекций в связи с быстрым развитием резистентности возбудителя к данным препаратам. Клиндамицин применяется в лечении синдрома токсического шока, поскольку способен тормозить синтез токсина (TSST-1) S. aureus.

Для усиления антибактериальной активности, а также для предупреждения развития антибиотикорезистентности при тяжелых формах стафилококковой инфекции целесообразно использовать комбинации антибиотиков: b-лактамы и аминогликозиды, b-лактамы и клиндамицин, ко-тримоксазол и рифампицин, ванкомицин и аминогликозиды, ванкомицин и рифампицин, ванкомицин и фузидин и др. Длительность антибактериальной терапии зависит от клинической формы СИ. При локализованных формах длительность терапии 5-7 дней, при генерализованных формах (сепсис, остеомиелит, гнойный артрит, эндокардит) — 3-6 недель и более [14].

В связи с быстрым развитием резистентности стафилококков к антибактериальным препаратам, постоянно проводятся исследования по созданию новых классов антибиотиков эффективных против метициллин-резистентных и ванкомицин-резистентных штаммов стафилококков. В настоящее время в России зарегистрирован новый препарат — первый представитель нового класса антибиотиков, циклических липопептидов — даптомицин. Препарат характеризуется быстро проявляющимся бактерицидным действием в отношении широкого спектра грамположительных возбудителей, включая метициллин-, ванкомицин-резистентные стафилококки и ванкомицин-резистентные энтерококки. Препарат обладает высокой активностью в отношении бактерий, как в стадии роста, так и в стационарной фазе. Даптомицин применяется для лечения осложненных инфекций кожи и мягких тканей, вызванных чувствительными штаммами грамположительных микроорганизмов, и для терапии бактериемии, вызванной Staphylococcus aureus. Вероятность формирования резистентности среди бактерий низка из-за уникальности механизма действия препарата. На различных стадиях испытаний находятся новые гликопептиды, анти-MRSA-цефемы, ингибиторы пептидной дефермилазы, новые оксазолидиноны, глицилициклины [4].

Пиобактериофаг и бактериофаг стафилококковый применяются для лечения и профилактики гнойных инфекций кожи, слизистых, висцеральных органов, вызванных стафилококковыми бактериями, при стафилококковых дисбактериозах кишечника, а также для санации носителей стафилококков в различных экологических нишах. Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности стафилококков, выделенных от больного. Дозы и способ введения бактериофагов зависят от характера очага инфекции (местно в виде орошения, примочек и тампонирования; внутрикожно; в полости — брюшную, плевральную, суставную; в мочевой пузырь через катетер; per os и per rectum). Длительность курса лечения — 5-15 дней. При рецидивирующем течении заболевания возможно проведение повторных курсов лечения.

В комплексной терапии тяжелых форм стафилококковой инфекции используются антистафилококковый иммуноглобулин и гипериммунная плазма.

В терапии затяжных и хронических форм стафилококковой инфекции применяются стафилококковый анатоксин, лечебная стафилококковая вакцина (антифагин). Анатоксин стафилококковый обладает антитоксическим, антимикробным, иммуномодулирующим и иммунокоррегирующим действиями и применяется для специфической иммунотерапии острой и хронической стафилококковой инфекции у взрослых людей и подростков. Вакцина стафилококковая (антифагин стафилококковый) — иммунобиологический препарат; вызывает у привитых формирование специфического антимикробного противостафилококкового иммунитета. Применяется для лечения острых и хронических заболеваний кожи стафилококковой этиологии: фурункулов, карбункулов, гидраденита, пиодермии (стафилодермии) у детей с 6 месячного возраста и взрослых.

Для санации носителей S. aureus на коже и слизистой носа используется мазь муперацина. Применение системных антибиотиков для санации назального носительства необоснованно, исключая случаи носительства MRSA у пациентов с рецидивирующей стафилококковой инфекцией. Для санации носителей стафилококков на слизистой зева и носа целесообразно применение иммунотропной терапии: бронхомунала, имудона, IRS-19. Для эффективной санации детей-носителей S. aureus в кишечнике необходима коррекция состава кишечной микрофлоры с использованием бактериофагов и пробиотиков.

И.В. Николаева, В.А. Анохин

Казанский государственный медицинский университет

Николаева Ирина Венидиктовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций

Литература:

1. Белобородов В.Б, Митрохин С.Д. Стафилококковые инфекции. Инфекции и антимикробная терапия 2003; 5.(1): 12-18.

2. Николаева И.В., Анохин В.А., Айнутдинова И.А. Характеристика кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г.Казани. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2009; 2: 30-34.

3. Николаева И.В., Анохин В.А., Бондаренко В.М., Галеева О. П.Лекарственная устойчивость штаммов Staphylococcus aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника. Журн. микробиол. 2001; 1: 9-13.

4. Страчунский Л.С., Белькова Ю.А., Дехнич А.В. Внебольничные MRSA — новая проблема антибиотикорезистентности. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2005; 7. (1): 32-46.

5. Смирнов В.В., Вершигора А.Е. Стафилококк. Киев: Наук. думка, 1988. 247 с.

6. Chylak J. Bacterial flora of recurrent acute inflammation of upper respiratory tractinfections in children. Med-Dosw-Mikrobiol. 1994; 46: 1-2: 29-33.

7. Clementien L.V., Nico G.H., Fleer A.et al. Persistence of Clones of Coagulase-Negative Stapylococci among Prematur Neonates in Neonatal Intensiv Care Units Two-Center Study of Bacterial Genotyping and Patient Risk Factors. J. Clin. microbiol. 1998; 36: 9: 2485-2490.

8. Gaynes R.P., Edwards J.R., Jarvis W.R. et al. Nosocomial infections among neonates in high-risk nurseries in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Pediatrics 1996; 98: 3: 357-361.

9. Gray J.E., Richardson D.K., McCormic M.C. et al. Coagulase-negative staphylococcal bacteremia among very low birth weight infants relation to admission illness severity, resource use, and outcome. Pediatrics 1995; 95: 2: 223-230.

10. Gupta S., Morris J.G., Panigrahi P. Endemic necrotizing enterocolitis: lack of association with a specific infectious agent. Pediatr. Infect. Dis. J. 1994; 13: 8: 728-34.

11. Hans D., Kelly E., Wilhelmson K., Katz E.D. Rapidly Fatal Infections. Emerg. Med. Clin. North. Am. 2008; 26: 2: 259-279.

12. Iyer S., Jones D.H. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus skin infection: a retrospective analysis of clinical presentation and treatment of a local outbreak. J. Am. Acad. Dermatol. 2004; 50: 6: 854-858.

13. Jarvis W.R. The epidemiology of colonization. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1996; 17: 1: 47-52.

14. Jernigan J.A., Farr Bm. et al. Short-course therapy of catheter-related Staphylococcus aureus bacteremia: A meta-analysis. Ann. Intern. Med. 1993; 119: 304-311.

15. Kallman J., Kihlstrom E., Sjoberg L., Schollin J. Increase of staphylococci in neonatal septicaemia: a fourteen-year study. Acta-Paediatr. 1997; 86: 5: 533-538.

16. Malonza I.M., Omari M.A., Bwayo J.J, Mwatha A.K. et al. Community acquired bacterial infections and their antimicrobial susceptibility in Nairobi, Kenya. East. Afr. Med. J. 1997; 74: 3: 166-170.

17. Martins A., Cunha M. L. Methicillin resistance in Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci: epidemiological and molecular aspects. Microbiol. Immunol. 2007; 51: 9: 787-795.

18. Mitsuda T., Arai K., Fujita S., Yokota S. Demonstration of mother-to-infant transmission of Staphylococcus aureus by pulsed-field gel electrophoresis. Eur.J. Pediatr. 1996; 155: 3: 194-199.

19. Mohandes A.E., Keiser J.F., Johnson L.A., Refat M., Jackson B.J. Aerobes isolated in fecal microflora of infants in the intensive care nursery: relationship to human milk use and systemic sepsis. Am. J. Infect. Control. 1993; 21: 5: 231-234.

20. Pillai S.K., Wennersten C., Venkataraman L., Eliopoulos G.M., Moellering R.C., Karchmer A.W. Development of reduced vancomycin susceptibility in methicillin-susceptible Staphylococcus aureus. Clin. Infect. Dis. 2009; 49: 8: 1169-1174.

21. Raybak M.I. The efficacy and safety of daptomycin: first in a new class of antibiotics for Gram-positive bacteria. Clin. Microbiol. Infect. 2006; 12: 1: 24-32.

22. Regine M., Fortunov et al. Evaluation and treatment of community-acquired Staphylococcus aureus infections in term and late-preterm previously healthy neonates. Pediatrics 2007; 120: 5: 937-945.

23. Sato T., Wada Y., Okazaki M., Kobayashi S. Study on septicaemia in infants and children in the past 20 years. Part 1. An analysis of causal organisms. Kansenshogaku-Zasshi. 1996; 70: 8: 775-783.

24. Sattler C.A., Mason E.O., Kaplan S.L. Prospective comparison of risk factors and demographic and clinical characteristics of community-acquired, methicillin-resistant versus methicillin-susceptible Staphylococcus aureus infection in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 2002: 21: 910.

25. Vandenbroucke-Grauls C.M. Methicillin-resistant Staphylococcus epidermidis. Ned-Tijdschr-Geneeskd. 1996;: 3: 138-141. 140