Старая новая пневмония


d0b0d0b0d0b2__Если окунуться в историю, то можно увидеть, какую опасность представлял круп, как тогда звали пневмонию, в те далекие времена. Тысячи жизней уносила эта болезнь.

Современность диктует свои правила, и сегодня пневмония не такой страшный  враг, как это было ранее, но поговорить о ней стоит, поскольку нерешенных вопросов, касающихся профилактики, диагностики и лечения пневмонии, осталось много.

Ситуацию сегодняшнего дня обрисовал доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета МЗ РФ, главный пульмонолог Минздрава Республики Татарстан Александр Андреевич  Визель.

—   Какова заболеваемость пневмонией? Насколько актуальна тема? Озвучьте, пожалуйста, ситуацию.

—   К сожалению заболеваемость пневмонией за последние 4 года увеличилась с 298 до 430 на 100 тысяч населения. Любая статистика — результат влияния многих факторов. С одной стороны это истинный рост заболеваемости, который отражает существующие проблемы в жизни человека: увлечение нездоровым питанием, гиподинамия, отсутствие плановой пневмококковой вакцинации. Отчасти рост заболеваемости может быть следствием повышением грамотности врачей, обязательным проведением рентгенологической диагностики. То есть проблема пневмонии, как это ни печально, но — актуальна.


—   Какие факторы предрасполагают к развитию пневмоний?

—   Пневмония — это острое инфекционное заболевание. Ее классификация связана с местом возникновения — внебольничная, внутрибольничная, аспирационная и у лиц с иммунодефицитом. Чаще всего встречается внебольничная, которая может быть ограниченной и даже не требовать госпитализации, либо распространённой, тяжёлой — и требовать обязательной госпитализации. Старший возраст и сопутствующие болезни также могут способствовать неблагоприятному течению. Курение является серьёзным отягощающим фактором, нарушающим мукоцилиарный клиренс дыхательных путей. К развитию вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний приводят сезонные учащения случаев респираторных вирусных инфекций и гриппа. Бактерии, которые вызывают пневмонию, обычно постоянно обитают в наших дыхательных путях — пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и другие. Достаточно снизиться защитным силам — и они начинают своё черное дело.

—   Какие современные методы лечения пневмоний находятся в арсенале пульмонологов?

На первом месте антибиотики. Начало рациональной терапии в первые 4-8 часов с момента постановки диагноза — залог выздоровления пациента. Рекомендованы бета-лактамы (аминопенициллины, цефлоспорины III генерации), макролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин, спирамицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин). Все другие средства имеют второстепенное значение и чаще требуются при сочетании пневмонии с другими заболеваниями. Безусловно необходим щадящий домашний (госпитальный) режим. Но в то же время не следует «залеживаться», пациент должен двигаться, не допускать застоя. После естественного (без жаропонижающих, если температура была не выше 38,5оС) снижения температуры можно постепенно начинать дыхательную гимнастику. Антибиотикотерапия постоянно совершенствуется. У одной и той же молекулы могут быть разные лекарственные формы — универсальные растворимые, таблетированые, в капсулах, в суспензиях; разные режимы дозирования — от многодневных курсов до одноразовой терапии.


—   Есть ли проблема выбора антибактериальной терапии? Какие сложности возникают?

—   Проблемы в выборе нет. Спектр антибиотиков определяется типом пневмонии — внебольничная, внутрибольничная, аспирационная и у лиц с иммунодефицитом. Существующие рекомендации достаточно чётко все определяют. Важно чтобы препараты были качественными и полностью соответствовали требованиям GMP. Одним из признаков является наличие собственного растворителя вместе с флаконом антибиотика. Такие препараты несколько дороже, но и надёжность их выше. Важно соблюдать режим дозирования, кратности и длительности терапии. Любое отклонение от этих правил приводит к повышению вероятности формирования устойчивых штаммов к антибиотикам. Кроме того имеет место изменчивость микроорганизмов, то есть формирование естественных и индуцированных лечением устойчивых патогенов. Так хорошо работавший 20 лет тому назад Бисептол теперь значительно менее эффективен при респираторных инфекциях, однако у ВИЧ-инфицированных при развитии пневмоцистной пневмонии он незаменим.

—   Что представляют собой тяжелые пневмонии, и их осложнения?

Пневмония может быть тяжёлой изначально, как, например, при пневмонии, осложняющей грипп, или при внутрибольничной пневмонии (особенно — вентиляторассоциированной). Пневмония может стать тяжёлой при её позднем выявлении, запоздалом или нерациональном лечении. К осложнениям относят плевральный выпот, деструкцию лёгочной ткани, развитие дыхательной и лёгочно-сердечной недостаточности, кровохарканье, относительно редко — почечный синдром, полиорганная недостаточность, развитие респираторного дистресс-синдрома у взрослых (РДСВ). К тяжёлым относятся стафилококковые пневмонии, которые часто сопровождаются деструкцией, формированием абсцессов.

—    Каковы методы лечения осложнений?

Каждое осложнение требует своего лечения. Этому можно посвятить отдельную книгу. Если возникает плевральный выпот — важно своевременно сделать пункцию и эвакуировать жидкость. Наиболее грозен РДСВ, который требует помещения в палаты интенсивной терапии, проведения окгсигенотерапии, неинвазивной и инвазивной вентиляции.

—    С каким специалистами взаимодействуют пульмонологи, когда речь идет о сложных пациентах с пневмониями?

—    Прежде всего — с реаниматологами. У нас очень славная когорта реаниматологов в Татарстане. Это образованные и мужественные люди, работающие на износ. Своевременная рациональная инфузионная терапия, контроль электролитов, газов крови, патогенетическая терапия, направленная на коррекцию реологии крови, воспаление, иммунитет — всё это залог выживания пациента. В сложных случаях нужна бывает помощь бронхолога для проведения лечебно-диагностической или санационной бронхоскопии.

—    Какое место занимает вакцинопрофилактика? Проводится ли она в Казани?

—    Вакцинация — безусловно важный метод предупреждения респираторных инфекций. Прежде всего — вакцинация против гриппа как сезонного, так и пандемического. Предупреждение гриппа спасает тысячи людей от развития пневмонии. Лицам старшего возраста, часто болеющим респираторными инфекциями рекомендуют пневмококковые вакцины. Для часто болеющих курильщиков показана вакцинация против гемофильной палочки. Если противогриппозная вакцинация носит массовый характер и обеспечена государством, то пневмококковая вакцинация проводится ограниченному контингенту по отдельным программам для больных, либо на добровольной и платной основе.

—    Каков будет ваш прогноз относительно распространенности пневмоний?

—    Пока трудно говорить о снижении распространённости пневмонии. Образ жизни человека, изменчивость микроорганизмов, ошибки в лечении или нарушения режима лечения больным — все это поддерживает заболеваемость пневмонией. Определённую лепту вносят и «облегчающие порошки» — широкий набор жаропонижающих и облегчающих состояние обычных, растворимых и шипучих средств, существенно улучшают состояние простуженного человека, и начало пневмонии может оказаться незамеченным. Здоровый подвижный образ жизни, здоровое питание, закаливание, отказ от курения сигарет, трубок, кальяна — вот простейшие пути профилактики пневмонии.