Стентирование, как метод лечения стенозов трахеи и эзофаго — респираторных фистул


d0b3d0bbd0b0d0b2d0bdd18bd0b9-d18dd0bdd0b4d0bed181d0bad0bed0bfd0b8d181d182-d0bcd0b7-d180d182-d0bfd180d0bed184d0b5d181d181d0bed180-d0b2Стентирование в эндоскопическом центре Клинического онкологического диспансера проводится  с 2000 года. За столь короткий промежуток времени этот метод лечения стенозов трахеи и трахеореспираторных фистул претерпел значительную эволюцию. И стал одним из приоритетных в  выборе лечения данной патологии.

Цель работы:

1. Улучшение качества жизни  пациентов со  стенозами трахеи.

2. Неоперативное разобщение пищеводно — респираторных фистул у соматически тяжелых пациентов.

Неопределенность в том, кто должен заниматься пациентами со стенозами трахеи и эзофаго — респираторными фистулами заставляет пациентов  длительное время дышать через трахеотомическую канюлю либо питаться через гастро — или энтеростому. Дыхание через трахеостому  вызывает воспалительные изменения в трахеобронхиальном русле. А питание через гастро -, энтеростомы значительно ухудшает качество жизни пациентов и ведет к кахексии.


Помимо выше перечисленного, хирургические методы лечения (гастростомия, энтеростомия) сопровождаются значительным количеством осложнений и высокой послеоперационной летальностью (по данным разных авторов до 20%), а так же сопровождаются длительным пребыванием пациентов в стационаре.

Алгоритм  обследования пациентов:

После объективного осмотра пациентам проводятся следующие исследования:

1.  Фибробронхоскопия для определения протяженности и локализации стеноза либо фистулы.


2.  Фиброэзофагогастроскопия с морфологическим исследованием биоптатов.

3.  УЗИ органов брюшной полости.

4.  Контрастная рентгенография пищевода для дополнительной топической диагностики фистулы.

5.  Рентгенография органов грудной клетки.

6.  По показаниям  — КТ органов грудной клетки и брюшной полости.

Наиболее полную и достоверную информацию о возможности проведения стентирования дает эндоскопическое исследование. Эндоскопия позволяет детализировать уровень поражения, протяженность и соотношения с окружающими органами при наличии фистулы.

В условиях Клинического онкологического диспансера МЗ РТ исследования проводятся фибробронхоскопами фирмы «Olympus»  и на  эндоскопических  видеосистемах Olympus CV — 70.

Необходимым подготовительным этапом перед проведением стентирования при наличии стеноза является эндоскопическая  реканализация.

Восстановление просвета в условиях Эндоскопического центра МЗ РТ производится следующими методами : баллонная дилатация, бужирование, диатермокоагуляция игольчатым электродом, лазерная или  аргоноплазменная деструкция.

Показанием для эндоскопической  реканализации стеноза трахеи считаем : Стеноз просвета трахеи (в диаметре менее 0,5 см), не позволяющий провести бронхоскоп за стеноз, и доставляющее устройство стента.

Эндоскопические методы реканализации оказываются эффективными, но эффект,  получаемый в результате реканализации непродолжительный. Частое рецидивирование  стриктур, после эндоскопической реканализации,   заставило нас искать новые подходы к решению этой задачи. Стентирование пораженных участков, после проведения первого сеанса реканализации оказывает хороший лечебный эффект, который продолжается достаточно длительное время.

Показаниями для стентирования, считаем:

1.  Часто рецидивирующие доброкачественные стенозы трахеи.

2. Рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием эзофаго -трахеального или эзофаго —  бронхиального свища.

3.Пищеводно — респираторные  свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахестомической  или интубационных трубок, а так же ятрогенного повреждения трахеи. (Рис. 1.)

d180d0b8d1812-d18dd0b7d0bed184d0b0d0b3d0be-d182d180d0b0d185d0b5d0b0d0bbd18cd0bdd18bd0b9-d181d0b2d0b8d189-d0bfd0bed181d0bbd0b5-d0b4

4.Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением и стенозом трахеи.

Методика проведения стентирования.

Стентирование проводится под интубационным наркозом. Искусственная вентиляция легких проводится через рот либо через трахеостому. Затем устанавливается опорный ларингоскоп. Пациента переводят на высокочастотную ИВЛ.  С целью обеспечения дыхания — через трубку минимального диаметра.

Наиболее эффективным, быстрым, удобным  и безопасным методом мы считаем установку стента под эндоскопическим контролем.

Наиболее быстрым и эффективным методом восстановления просвета является, бужирование пищеводными бужами под эндоскопическим контролем. После проведения реканализации, восстановления просвета трахеи достаточного для  проведения через стеноз доставляющего устройства, определяется верхняя и нижняя граница установки стента.  Так же определяются границы для установки стента при эзофаго — респираторных фистулах.

Затем доставляющее устройство проводится к месту стеноза или эзофаго — респираторной фистуле. Параллельно заводится фибробронхоскоп .Под контролем зрения определяется верхняя граница стента и его положение по отношению к патологически измененному участку, проводится расправление стента, при необходимости коррекция его положения.

До 2002 г. на базе Эндоскопического центра РТ проводилось эндопротезирование  стентами, изготовленными из медицинской силиконовой резины, с фиксирующим устройством и конусообразной воронкой на проксимальном конце, эндопротезы трахеальные силиконовые, производства ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи. Стентирование проводилось под внутривенным наркозом или глубокой седацией, при помощи ригидного бронхоэзофагоскопа Мезрина или на буже «вслепую».

Однако эти стенты имеют ряд недостатков: фиксированный диаметр, недостаточная эластичность, сложная методика установки стента в просвет пищевода, выраженный и длительный болевой синдром  после манипуляции.

С 2002 года для стентирования трахеи  в нашей клинике используются саморасправляющиеся стенты Polyflex Stent, Rusch/Germany. В настоящий момент эти стенты не поставляются в Россию (Рис.2).

d180d0b8d1813-d183d181d182d0b0d0bdd0bed0b2d0bbd0b5d0bdd0bdd18bd0b9-d0b2-d0bfd180d0bed181d0b2d0b5d182-d182d180d0b0d185d0b5d0b8-polyflex-sten

На протяжении последних полутора лет мы проводим стентирование стентами M.I.Tech. Одно стентирование стентами M.I.Tech произведено стент — стент  ввиду  трахеомаляции длиной — 10,0 см.

Среди постимплантационных осложнений большинство авторов отмечают следующие:

1. Перфорация или надрыв слизистой  стенки трахеи.

2. Миграция стента.

3. Кровотечения.

4. Аспирация во время имплантации.

5. Аспирационные пневмонии.

6. Кратковременное повышение температуры тела.

7. Боли после имплантации.

8. Пневмоторакс.

9. Пневмомедиастинум.

В нашей практике мы не получили ни одного осложнения. Практически все пациенты отмечали дискомфорт после имплантации, который купировался во временном промежутке от суток до 10 дней под действием анальгетиков.

В таблице приведены виды использованных стентов, причины стентирования.

Виды стентов и количество стентирований


Стенты

Стенозы трахеи

Трахеомаляции

Сдавление правого  главного бронха mts в средостение

Эзофаго — респираторные свищи

Всего

ЗАО «Мед Сил» г. Мытищи

6

6

Rusch/Germany

5

1

4

10

М.I.Teach

1

2

1

1

5

Всего стентирований

12

3

1

5

21

В заключение следует подчеркнуть, что стентирование стенозов трахеи и эзофаго —  респираторных фистул является сложной и актуальной задачей практической  медицины. Для успешного ее решения должен применяться индивидуальный подход к выбору способа лечения. Для этой цели могут применяться  новые современные методики улучшающие качество жизни пациентов и дающие хороший лечебный эффект. Наиболее передовым методом является стентирование — как наименее травматичное и весьма эффективное вмешательство.

Муравьев В.Ю., Хасанов Р.Ш., Иванов А.И.

Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань.

Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

Литература:

1. Русаков М.А.Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов — М.,1999.

2. Муравьев В.Ю. Комбинированная деструкция опухолей дыхательных путей и  желудочно — кишечного тракта. Автореф. Дис…доктора мед. наук.- Казань. — 1997. — 38с.

3. Паршин В.Д.Хирургия рубцовых стенозов трахеи. — М. — 2003. — 152с.