В конце XX века понятие «стентирование» и термин «стент» прочно вошли в медицинскую терминологию. За короткий промежуток времени стентирование стали использовать во многих областях медицины.
При опухолевых стенозах пищевода и кардии на базе Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ стентирование выполняется с 1994 года. О накопленном опыте и ряде нюансов в проведении данного вида вмешательства в интервью профессора Владимира Юрьевич Муравьева.
— В чем заключается актуальность вопроса проведения эндоскопического вмешательства при стентировании пищевода?
— Дисфагия – доминирующий синдром, который заставляет пациентов с данной патологией обращаться за медицинской помощью и приводит к афагии и кахексии. Этим больным необходима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений и непродолжительной госпитализацией. Хирургическое лечение зачастую не показано, так как дает высокую смертность и требует длительной госпитализации.
Гастростомия – один из наиболее простых вариантов обеспечения питания. Однако, наличие гастростомы не исключает дисфагию, вызывающую у пациента выраженный дискомфорт.
Наложение искусственного свища дает осложнения со стороны лапаротомной и гастростомной ран. Значительно легче для больного и хирурга эндоскопическая гастростома, но и она имеет свои нежелательные последствия. Полная дисфагия чревата так же и аспирационными осложнениями, не исключаемыми гастростомой. В связи с этим данная операция в последние годы является «шагом отчаяния» — когда все остальные вмешательства невыполнимы.
— Есть ли альтернатива, и какие методы применяются как варианты для решения данной проблемы?
— Внедрение ригидных стентов — следующий шаг в паллиативном лечении пищеводных стенозов. За короткий промежуток времени эта методика лечения стенозов пищевода в кардии претерпела значительную эволюцию и прочно вошла в лечебный алгоритм. Наряду с этим, стентирование активно используется для лечения пациентов с эзофаго-респираторными фистулами злокачественного и доброкачественного происхождения.
— Каковы показания для стентирования пищевода и кардиоэзофагеальной зоны?
— Сужение просвета пищевода и кардиоэзофагеальной зоны диаметром 0,7 см., обусловленное стенозирующим раком, у неоперабельных пациентов с прогнозом продолжительности жизни более 3 месяцев.
Также показанием является рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием пищеводно-трахеального свища. Пищеводно-трахеальные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахестомической или интубационных трубок, а также ятрогенного повреждения трахеи). Показанием для проведения стентирования также являются злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением, либо сдавлением пищевода извне.
Рецидивы рака желудка (после гастрэктомии, проксимальной резекции желудка) с развитием злокачественной стриктуры в зоне пищеводно-кишечного либо пищеводно-желудочного анастомозов (продолженный рост опухоли), а также в ложе удаленной опухоли.
В подавляющем большинстве случаев перед имплантацией стента необходимо проведение реканализации и восстановление просвета до диаметра, соответствующего диаметру проводника доставляющего устройства стента. Для этого применяются эндоскопические методы реканализации просвета пищевода: баллонная дилатация, бужирование, диатермокоагуляция игольчатым электродом, лазерная деструкция.
— А если речь идет о злокачественных стриктурах?
— В настоящее время уже нет сомнений, что пациенты с неоперабельными злокачественными стенозами должны подвергаться стентированию. Выбор подходящего импланта определен длиной опухолевой стриктуры и анатомической локализацией.
Базовые принципы стентирования средней и нижней трети пищевода состоят в том, что верхняя часть стента должна находиться в здоровой части пищевода. Мы используем стенты фирмы Ella, верхний край которого располагаем на 3-5 см выше стриктуры или видимой инфильтрации пищевода опухолью. Дистальная часть стента должна перекрывать нижний край опухоли на 2 см. Опухоли, расположенные ближе 3 см от устья пищевода, мы не стентируем, а выполняем повторные бужирования.
Стентирование кардии несет за собой другие трудности. Проблемы возникают как при дилатации, так и при имплантации стента. Это связано с существенными искривлениями, часто сопутствующими стриктурам кардии.
Рецидивы опухоли в анастомозе после проведенного лечения составляют отдельную группу: трубчатый желудок (после пластики пищевода) или тонкая кишка (после гастрэктомии) в большей степени подвержены риску пролежня при имплантации сразу ниже анастомоза. Поэтому мы не имплантируем стенты этим пациентам.
— То есть, осложнения после проведения стентирования возможны? Как их минимизировать?
— Любое вмешательство несет за собой риски. По временному интервалу после имплантации осложнения делят на две группы – ранние и поздние. Среди ранних, следующие: перфорация пищевода, миграция стента, кровотечение, аспирация во время имплантации, гастроэзофагеальный рефлюкс, кратковременная температура и боль после стентирования.
Екатерина Лобанова
