Этой проблеме посвящают множество конференций и конгрессов. Действительно, хирургам есть о чем поговорить: проблема панкреатита в хирургической практике занимает особую нишу из-за сложностей в диагностике заболевания, его лечения, тяжести течения, возникающих трудностей в выборе оптимальной тактики оперативного вмешательства. Конечно, в рамках одной статьи нельзя рассмотреть все аспекты хирургической панкреатологии, однако некоторые вопросы мы постарались осветить. Об остром панкреатите и его следствии – хроническом панкреатите мы поговорили с заведующим кафедрой хирургических болезней №1 с курсами онкологии, анестезиологии и реаниматологии КГМУ, руководителем хирургической службы ГАУЗ РКБ МЗ РТ, доктором медицинских наук, заслуженным врачом Российской Федерации и Республики Татарстан, профессором Дмитрием Михайловичем Красильниковым.
— Дмитрий Михайлович, скажите, насколько актуальна проблема хронического панкреатита для современной хирургии?
— Времена меняются. И сегодня, объектом пристального внимания в абдоминальной хирургии является не язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, как это было в начале 20 века, а именно панкреатит с его разнообразными формами. Язвенная болезнь была действительно актуальной темой на стыке дисциплин — в СССР на диспансерном учете находилось более одного миллиона человек. Но в связи с открытием инфекции H.pylori и путей ее ликвидации, а именно появлением препаратов ингибиторов протонной помпы, число оперативных вмешательств при этой патологии значительно сократилось. Например, если раньше в год, в нашей клинике, производилось около 300 плановых операций, то сегодня их количество снизилось в 35 раз. Безусловно, больных с осложнениями язвы не стало меньше: наблюдается достаточно большое количество больных с гастродуоденальными кровотечениями, которые в 80-90% случаев завершаются эндоскопическим гемостазом. Сегодня, в структуре острых заболеваний в экстренной хирургии панкреатит выходит на третье место. Актуальность панкреатита возросла из-за того, что изменилась культура питания населения. Панкреатит иногда называют болезнью социального благополучия. В рацион питания современного человека стало входить большее количество жирной пищи, продуктов, богатых консервантами. Безусловно, свою весомую лепту в развитие этого заболевания вносит и бесконтрольное употребление алкоголя. Хронический панкреатит чаще является результатом перенесенного острого панкреатита, травм поджелудочной железы, желчекаменной болезни, дискинезии и дивертикулов двенадцатиперстной кишки, патологии большого дуоденального соска, язвенной болезни, гиперпаратиреоза, аллергии, заболеваний передающиеся гематогенным путем. Причин достаточно много, и часто в развитии хронического панкреатита прослеживается сочетание многих факторов.
— Какова роль малоинвазивных методов лечения больных с острым и хроническим панкреатитом?
— По опыту клиники хирургии №1 КГМУ на базе отделений абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ, среди 100% пациентов, прооперированных по поводу острого панкреатита, чрезкожные пункционные вмешательства под ультразвуковым наведением были выполнены у 12% больных. В клинике нами были разработаны новый инструментарий и уникальные методы новых чрезкожных пункционных вмешательств. У 18% пациентов окончательное лечение острого панкреатита проводилось методом видеолапароскопии. Этот метод более эффективен у больных при очаговом панкреонекрозе, когда не поражаются все отделы поджелудочной железы. Однако надо сказать, что помимо хирургических вмешательств, огромную, даже определяющую роль играет интенсивная консервативная терапия, которая заключается в обязательном назначении антибактериальных препаратов, коррекции гомеостаза, профилактики и устранения полиорганной недостаточности, поскольку при остром панкреатите страдают функции всех важнейших органов и систем. Необходимо поддерживать дыхательную систему пациентов — некоторым проводится продленная искусственная вентиляция легких. Обязательны мероприятия по подавлению функции поджелудочной железы, стимуляции моторики желудочно-кишечного тракта, профилактике кровотечений, проводятся экстракорпоральные методы детоксикации. То есть интенсивная терапия должна быть очень обширной, решающей различные задачи, в конечном итоге направленной на достижение одной цели – выздоровление пациента с минимальными осложнениями. У больных с хроническим панкреатитом, осложненным ложными кистами поджелудочной железы, малоинвазивными вмешательства являются методом выбора в лечении данных пациентов.
— Что касается неудовлетворительных результатов лечения острого и хронического панкреатита, каковы причины?
— К сожалению, при панкреонекрозе процент летальных исходов порой достигает 45%. Это во многом связано с тем, что пациенты не обращаются к специалистам вовремя, как следствие, поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии, при уже развившихся гнойно-септических осложнениях. Во-вторых, это может быть связано с тем, что интенсивная терапия, о которой упоминалось выше, не проводится в полном объеме или, когда хирург неправильно расценив стадию заболевания, степень поражения поджелудочной железы, производит операцию при стерильном панкреонекрозе. Если у пациента имеются признаки механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, необходимо выполнить эндоскопическую папиллотомию, с целью устранения гипертензии в желчных и вирсунговом протоках. Комплексная терапия играет также важнейшую роль в предотвращении распространения забрюшинной флегмоны. Безусловно, в процессе оказания качественной медицинской помощи больным с панкреатитом, огромную роль играет и оснащение клиники. Благо, что в Республиканской клинической больнице МЗ РТ есть возможность реализации всех современных методов лечения, в распоряжении врачей — современное оборудование, отвечающее всем мировым стандартам: КТ, МРТ, эндоскопическая аппаратура и многое другое. Это позволяет оказывать жителям районов республики высококвалифицированную, высокотехнологичную помощь. Это важно еще и потому, что радикальности в лечении добиться достаточно трудно, поэтому приходится прибегать к повторным оперативным вмешательствам. И при этом, как уже говорилось, интенсивная терапия является основополагающей. В РКБ все это возможно.
— Какие операции следует выбирать для повторного вмешательства при остром панкреатите?
— При остром панкреатите приходится прибегать к неоднократным вмешательствам, поскольку происходит некроз поджелудочной железы с развитием гнойного парапанкреатита, некроза паракольной клетчатки. В нашей клинике был случай, когда больного оперировали 18 раз. Панкреонекроз — это проблема очень серьезная. Повторные операции проводятся не потому, что у хирурга не было достаточного опыта в решении этой проблемы, а потому что поджелудочная железа имеет свои особенности расположения. Очень красочно это описывал А.А. Голубев: «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала свое тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерным движениям, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки – затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред: так и поджелудочная железа – прекрасна как ангел небесный, как демон, коварна и зла». Около поджелудочной железы находятся важные органы, а панкреатит является пусковым механизмом для развития других, не менее серьезных проблем. Инфекция поражает все вокруг. И это может распространяться от диафрагмы вплоть до малого таза. Хирург, выполняя операцию, может удалить большое количество некротических масс, но, к сожалению, досконально этого сделать в рамках одной операции невозможно. Поэтому и проводятся дополнительные вмешательства. После удаления некротических тканей, проводится дренирование забрюшинного пространства. При остром панкреатите чаще всего осуществляется сквозное дренирование. Со временем нельзя исключать возможности возникновения гнойных очагов. С этой целью ежедневно выполняется ультразвуковое исследование, по показаниям КТ. Тогда и определяется необходимость проведения малоинвазивного оперативного вмешательства. Если нет безопасной траектории дренирования, проводится вновь открытая операция.
— Что можно сказать о резекционных операциях при данных патологиях?
— Поскольку поджелудочная железа находится в забрюшинном пространстве, проводится её абдоминизация, при этом, определяются некротические участки, производится их удаление. Но при остром панкреатите, даже если вся поджелудочная железа имеет характерный для этого заболевания цвет, не обязательно прибегать к этому виду операций. Это влечет за собой массу осложнений. Природа ничего не дала человеку лишнего, поэтому мы должны стремиться к органосохраняющим операциям. В последующем, если возникнет риск образования некроза, лучше провести его чрезкожное удаление, или операцию из мини доступа, орган будет сохранен, и как следствие, важнейшие функции для организма тоже. Конечно, раньше придерживались мнения, что если есть болезнь, значит надо убрать максимально её источник, но жизнь показала, что такой подход не верен.
Альфия Хасанова
