Стратификация риска осложнений у женщин репродуктивного возраста с артериальной гипертен­зией в зависимости от наличия непропорци­онально высокой массы миокарда левого желудочка и степени ее выраженности

Проведено изучение распределения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-ми­ше­ней, ассоциированных клинических состояний, стратификации риска осложнений артериальной гипертензии (АГ) в бли­жай­­шие 10 лет у жен­щин реп­ро­дук­тив­ного возраста в зависимости от наличия непро­пор­ционально высокой массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Выявлено, что непропорционально высокая ММЛЖ у женщин репродук­тив­ного возраста ассоциируется с ожирением, поражением органов-мишеней, высоким допол­ни­тельным риском ослож­­нений АГ в ближайшие 10 лет независимо от наличия общепринятых коли­чест­­венных кри­те­риев гипертрофии левого желудочка.

Stratification of risk of complications in women of reproductive age with arterial hypertension, depending on the presence of disproportionally to the high left ventricular mass and its degree of severity

The study distribution of cardiovascular risk factors, target organs damage and associated clinical conditions and cardiovascular risk stratification in reproductive age women with hypertension depending on presence of inappropriately high left ventricular myocardial mass (LVMM) was producted It was revealed that inappropriately high LVMM in reproductive age women is associated with obesity, target organs damage, high added risk of complications of hypertension in the nearest 10 years regardless of presence of conventional criteria of the left ventricular hypertrophy.

Известно, что гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является независи­мым фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и смерт­нос­ти от них [1-5]. В соот­­ветствии с рекомендациями ВНОК (2010), у паци­ентов с артериальной гипертензией (АГ) выявление ГЛЖ по электрокардио­гра­­фи­чес­ким и/или эхокардиографическим критериям необ­хо­ди­мо при стратифи­ка­ции риска развития сердечно-сосу­дистых осложнений в ближайшие 10 лет и опре­де­ле­ния тактики лечения [6]. Показано, что уве­личение массы миокарда ле­вого желудочка (ММЛЖ) в некоторых слу­чаях происходит в бóльшей степени, чем требует гемо­ди­намическая нагрузка повышенным ар­те­­­риальным давлением (АД), что получи­ло отраже­ние в кон­цепции «непропорционально вы­со­­кой ММЛЖ» [7]. По результатам исследований [8, 9] непропорционально высокая ММЛЖ выяв­ля­ет­ся у паци­ентов как при наличии количественных критериев ГЛЖ, так и при отсутствии их. Риск раз­вития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с непропорционально высо­кой ММЛЖ уве­личен даже при отсутствии отчет­ли­вых признаков ГЛЖ [9, 10].

Цель исследования: изучить распределение факторов риска ССЗ, поражений органов-ми­ше­ней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС) и провести стратификацию риска осложнений АГ в бли­жай­­шие 10 лет у жен­щин реп­ро­дук­тив­ного возраста в зависимости от наличия непро­пор­ционально высокой ММЛЖ.

Материал и методы. Обследовано 107 женщин в воз­расте 21-46 лет. Основную груп­пу составили 22 паци­ентки с высо­ким нор­маль­ным АД (ВНАД) (АД 130-139/85-89 мм рт. ст.) и 66 паци­ен­ток с АГ (АД>140/90 мм рт. ст.) по классифи­ка­ции ВНОК (2010) [6] с дав­ностью АГ 0,5-24 года. В соответствии с классифика­цией JNC-7 (2003) значения ВНАД относятся к категории предгипертензии [11]. Показано, что при уровне систолического АД, находящемся в указанной категории, относи­тель­ный риск разви­­тия сердечно-сосудистых осложнений значительно выше, чем при уровне САД, соответ­ствующем категории нормального АД (<120 мм рт. ст.) [12, 13]. Контрольную группу составили 19 женщин с нор­маль­ным АД (<130/85 мм рт. ст.) без ука­за­­ния на подъемы АД в анамнезе.

Антропометрия включала измерение ок­руж­ности талии (ОТ) и бедер (ОБ), роста и массы тела; высчитывались отно­шение ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ). Проводилось биохимическое исследование крови (содержание глюкозы, общего холе­сте­рина (ОХС), тригли­це­ридов, креатинина), регистрировалась электрокардиограмма в 12 стандартных отве­­­дениях. Эхокар­диография прово­дилась на ультра­зву­­ковом ска­нере «SIM 5000 Plus» (Esaote Bio­me­dica, Рос­сия-Италия). Фак­ти­ческую ММЛЖ рассчитывали по формуле R.B. Deve­reux et al. (1977) [15] и индексировали к площади поверхности тела. Критерием ГЛЖ считали значение ин­декса ММЛЖ (ИММЛЖ) >110 г/м² (Эхо-КГ-ГЛЖ)[6]. Долж­ную ММЛЖ определяли по фор­муле G. Si­mo­­ne et al. (1998) [7]. По отно­шению факти­чес­кой ММЛЖ к долж­ной рассчи­тывался коэффи­циент дис­­пропорцио­наль­ности (КД). Пропор­цио­наль­­ную ММЛЖ конс­тати­ро­вали — при КД 72,1-127,9% (1-я группа), непро­пор­цио­нально высо­­кую ММЛЖ — при КД>128% (2-я груп­па), непро­­пор­ци­о­наль­­но низкую ММЛЖ — при КД<72% (3-я группа) [7]. При КД 128-155,9% не­про­­пор­цио­нально высо­­кую ММЛЖ счи­та­ли слабо выраженной (подгруппа 2А), КД 156-183,9% — умеренно выраженной (подгруппа 2Б), КД>184% — сильно выра­женной (под­груп­па 2В). Страти­фи­кация риска осложнений АГ в бли­жай­шие 10 лет проводилась в соот­вет­ствии с класси­фи­кацией ВНОК (2010) [6].

По нашим данным, у женщин репродуктивного возраста среди всех обследованных, паци­енток с ВНАД и пациенток с АГ наиболее часто встречается непропорционально высокая ММЛЖ — у 70 человек (65,4%), 14 человек (63,6%) и 44 человек (62,8%), соответст­венно; доволь­но редко — непро­порционально низкая ММЛЖ — у 1 человека (в группе пациенток с АГ). Ввиду мало­чис­лен­ности 3-я группа в сравнении не использовалась (таблица 1).

Таблица 1.

Доля (абс., %) пациенток с ВНАД и АГ среди всех обследованных (n=107) в зависимости от пропорциональности массы миокарда левого желудочка

Примечание. n — количество обследованных в группе; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка. Значимые различия не выявлены

У женщин репродуктивного возраста среди всех обследованных, среди пациенток с ВНАД и пациенток с АГ, имеющих непропор­цио­наль­но высо­кую ММЛЖ, наибольшую долю со­с­тав­ля­ют лица со слабо выра­жен­ной ее степенью, наименьшую — с сильно выраженной (рис. 1).

Рисунок 1. Доля (%) женщин репродуктивного возраста среди всех обследованных, паци­енток с ВНАД и пациенток с АГ, имею­щих непропорционально высокую массу миокарда левого жел­удочка, в зависи­мости от сте­пе­­ни ее выраженности

Частота курения, НО по ССЗ, в том числе по АГ, и средние значения воз­раста, уровня амбулаторного систолического (САД) и диастолического АД (ДАД), числа сер­деч­­ных сокра­ще­ний (ЧСС), ИМТ, содержания глюкозы в крови, ОХС, три­гли­церидов, креати­нина, кли­ренса креатинина во 2-й группе, по сравнению с 1-й группой, у жен­­щин репродук­тив­ного воз­рас­та среди всех обследованных, среди па­ци­енток с ВНАД и пациенток с АГ зна­чимо не разли­ча­ются.

Во 2-й группе, по срав­нению с 1-й группой, среди всех обследованных значимо (р<0,05 по критерию χ²) наи­­более часто встречается такой фактор риска ССЗ, как абдо­ми­­наль­ный тип ожирения (67,1% vs 33,3%, р<0,01), среди пациенток с АГ — ожи­ре­ние (47,7% vs 19%, р<0,05).

Среди всех обследованных во 2-й группе, по сравнению с 1-й группой, отмечаются зна­чимо (р<0,05 по кри­те­рию U) более высокие средние значения следую­щих факторов: ОТ (85,7±12,6 vs 76,2±13,1, р<0,001), отноше­ние ОТ/ОБ (0,81±0,12 vs 0,75±0,07, р<0,001), ИМТ (27,6±5,3 vs 25,0±5,3, р<0,02); среди па­ци­енток с ВНАД — ОТ (84,5±8,7 vs 70,1±9,3, р<0,01), отноше­ние ОТ/ОБ (0,80±0,04 vs 0,71±0,06, р<0,01); среди пациенток с АГ — отно­ше­ние ОТ/ОБ (0,82±0,07 vs 0,78±0,06, р<0,05). Доля лиц, имеющих факторы риска ССЗ, среди пациенток с ВНАД и пациенток с АГ во 2-й группе, по сравнению с 1-й группой, существенно не различается.

ПОМ среди пациенток с АГ наиболее часто встречаются (р<0,05) во 2-й группе, по сравнению с 1-й группой (рис. 2); при этом различия выяв­лены по час­тоте Эхо-КГ-ГЛЖ (56,8% vs 9,6%; р<0,001 по ТМФ).

  Рисунок 2. Частота встречаемости (%) поражений органов-мишеней у женщин репродук­тив­ного возраста среди пациенток с ВНАД (а) и пациенток с АГ (б) в зависимости от пропор­циональности массы мио­карда лево­го желудочка (ММЛЖ). * р<0,001 по ТМФ, по срав­нению с группой лиц, имею­щих про­пор­­цио­наль­ную ММЛЖ

Во 2-й группе среди паци­ен­ток с АГ, по сравнению с 1-й груп­пой, отме­ча­ются значимо (р<0,05 по кри­те­рию U) более высокие сред­­ние значения суммарного количества ПОМ (0,6±0,5 vs 0,1±0,3; р<0,001) и степени рис­ка осложне­ний АГ в ближайшие 10 лет (3,1±0,8 vs 2,5±1,0; р<0,02). Частота и средние значения суммарного количества АКС среди па­ци­­ен­ток с ВНАД и пациенток с АГ во 2-й группе, по сравнению с 1-й группой, значимо не разли­чаются.

По сравнению с 1-й группой, наибольшая доля лиц, имеющих высокий и очень высокий дополнительный рис­к ослож­не­ний АГ в ближайшие 10 лет, среди пациенток с АГ выявлена во 2-й группе; низкий и умеренный дополнительный риск — в 1-й группе.

С увеличением сте­пе­ни выраженности непропорцио­нально высокой ММЛЖ у женщин реп­родуктивного возраста различия изученных показателей уси­ливаются. Так, в группе 2В, по срав­нению с 1-й группой, среди пациенток с ВНАД отмеча­ются значимо (р<0,05 по критерию U) более высокие средние значения ОТ, отно­ше­­ния ОТ/ОБ, ИМТ; среди пациенток с АГ значимо (р<0,05 по ТМФ) наи­более часто встречаются ожирение и его абдоминальный тип, ПОМ, в том числе Эхо-КГ-ГЛЖ; отмеча­ются значимо (р<0,05 по критерию U) более высокие средние значения ОТ, отно­ше­­ния ОТ/ОБ, ИМТ, суммарного коли­чества факто­ров риска ССЗ, суммар­ного количества ПОМ, сте­пе­ни риска осложнений АГ. Кроме того, среди пациенток АГ в подгруппе 2В, по сравнению с подгруппой 2А, значимо (р<0,05) также наиболее часто встре­ча­ется ожи­­рение и его абдо­ми­нальный тип, отмечаются значимо (р<0,05) более высокие сред­ние зна­чения ОТ, отно­ше­­ния ОТ/ОБ, ИМТ. Частота и средние значения суммарного количества АКС в зависимости от степени выра­жен­­ности непро­пор­цио­наль­но высокой ММЛЖ среди пациенток с ВНАД и пациенток с АГ значимо не раз­личаются.

Среди пациенток с АГ, имеющих непропорционально высокую ММЛЖ (2-я группа), наиболь­шая доля лиц, имею­щих высокий допол­ни­тельный риск ослож­­­не­ний АГ в ближайшие 10 лет, нахо­дит­ся в подгруп­пе 2Б, очень высокий дополни­тель­ный риск — в подгруппе 2А.

У женщин репродуктивного возраста обнаружены значимые корреляции величины КД с возрастом (r=0,21, р<0,05), ЧСС (r=−0,20, р<0,05), ОТ (r=0,39, р<0,001), отношением ОТ/ОБ (r=0,39, р<0,001), ИМТ (r=0,34, р<0,001), содержа­нием три­­глице­ридов (r=0,40, р<0,05), клиренсом креатинина (r=0,26, р<0,05), сум­мар­ным количеством ПОМ (r=0,48, р<0,001), степенью риска осложнений АГ (r=0,24, р<0,05).

По результатам нашего исследования, у женщин репродуктивного возраста среди всех об­­сле­дованных, среди пациенток с ВНАД и пациенток с АГ непро­пор­ционально высокая ММЛЖ встречается более чем у половины обследованных (65,4; 63,6 и 62,8% соответст­вен­но), непро­­пор­­ционально низкая ММЛЖ — довольно редко (0,9%), что согласу­ется с одними ли­те­ра­тур­­ными данными [16] и противоречит другим [8].

Показано, что избыточная масса тела и ожирение являются важной детерминантой не­про­­­­порцио­нально высокой ММЛЖ [16, 17, 19, 20]. По нашим данным, выявлена ассо­циа­ция непро­пор­цио­нально высокой ММЛЖ с указанными метаболическими наруше­ния­ми. Избыточная масса тела у женщин репро­дук­тив­ного воз­­раста не имела значения в разви­тии непропорцио­нально высокой ММЛЖ, что, воз­­можно, связано с тем, что в наше иссле­дова­ние были вклю­чены пациентки в возрасте 21-46 лет, а в другие исследования [8, 16] — паци­енты старше 50 лет.

Выявление признаков ГЛЖ у пациентов с АГ необходимо для стратификации риска и определения даль­­нейшей тера­­певтической тактики [6]. Однако использование только лишь принятых ко­ли­­­чест­­­венных критериев ГЛЖ не позволяет разграничить компенсаторно-приспосо­битель­ную реак­­цию, развивающуюся в ответ на повышенную гемодинамическую нагрузку, и увели­чение ММЛЖ, связанное не только с повышенным АД, но и с другими факторами. Кон­цепция «не­про­­­­пор­цио­нально высокой ММЛЖ» позволяет разграничить «приспособи­тель­ную» и ано­маль­ную ГЛЖ [7]. Предложенная авторами данной концепции формула расчета долж­ной ММЛЖ учиты­вает ударную нагрузку сердца, рост и пол пациента и, в конечном итоге, гемоди­на­ми­ческие стимулы для увеличения ММЛЖ при повышении массы тела. Коэффициент диспро­пор­цио­нальности может быть осо­бенно чувствительным к гемодинамическим последст­виям пос­лед­него, а также к мета­бо­ли­­чес­ким из­ме­­нениям, свя­занным с ожирением [16].

В ряде исследований [8-10, 21] показано, что непропорционально высо­кая ММЛЖ яв­ля­­ется предиктором риска сердечно-сосудистых осложнений. Результаты нашего исследова­ния так­же под­тверждают литературные данные. Так, у женщин репродуктивного возраста среди па­ци­­енток с АГ в группе лиц, имеющих непропорционально высо­кую ММЛЖ, по сравнению с группой лиц, имеющих пропорциональную ММЛЖ, отмечаются бóльшая частота высокого допол­ни­тельного риска и более высокое среднее значе­ние степени риска ослож­не­ний АГ в бли­­жайшие 10 лет.

А.Р. Шамкина, А.Р. Садыкова, Р.И. Гизятуллова 

Казанский государственный медицинский университет 

Шамкина Айгуль Робертовна — к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней

Литература:

1. Benjamin E.J., Levy D. Why is left ventricular hypertrophy so predictive of morbidity and mortality? / Am. J. Med. Sci. — 1999. — Vol. 317. — P. 168-175.

2. Kannel W.B. Fifty years of Framingam Study contributions to undersduding hyperten­sion / J. Hum Hypertens. — 2000. — Vol. 14. — P. 83-90.

3. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension / Ann. Inern. Med. — 1991. — Vol. 114. — N 5. — P. 345-352.

4. Berger J., Ren X., Na B. et al. Relation of сoncentric remodeling to adverse outcomes in patients with stable coronary artery disease (from the Heart and Soul Study) / Am. J. Cardiol. — 2011. — Vol. 23. [Epub ahead of print].

5. Shimbo D., Muntner P., Mann D. et al. Association of left ventricular hypertrophy with incident hypertension: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis / Am J Epidemiol. — 2011. — Vol. 21 [Epub ahead of print].

6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации / Системные гипертензии. — 2010. — № 3. — С. 5-26.

7. Simone G., Devereux R.B., Kimball T.R. et al. Interaction between body size and cardiac workload: influence on left ventricular mass during body growth and adulthood / Hypertension. — 1998. — V. 31. — P. 1077-82.

8. Simone G., Verdecchia P., Pede S. et al. Prognosis of inappropriateLVmass in hyperten­sion. The MAVI study / Hypertension. — 2002. — V. 40. — P. 470-476.

9. Mureddu G.F., Pasanisi F., Palmieri V. et al. Appropriate or inappropriate left ventricular mass in the presence or absence of prognostically adverse left ventricular hypertrophy / J. Hypertens. — 2001. — V. 19. — P. 1113-19.

10. Simone G., Kitzman D.W., Palmieri V. et al. Association of inappropriate left ventricular mass with systolic and diastolic disfunction: the HyperGEN study / Hypertension. — 2004. — V. 17. — P. 828-833.

11. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al. The seventh report of the Joint National Commitee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. The JNC VII report / JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 2560-2572.

12. Cupples L.A., R. Agostino B.D., Kiely D. TheFraminghamStudy: an epidemiological invest­ti­gation of cardiovascular disease /Bethesda,Md: National Heart, Lung, and Lung Institute, 1987. — NIA Publication № 87-2703.

13. Donnel C.J.O., Ridker P.M., Glynn R.J. et al. Hypertension and borderline isolated systolic hypertension increase risks of cardiovascular disease and mortality in male physicians / Circulation — 1997. — Vol. 95. — P. 1132-1137.

14. Арабидзе Г. Г. Симптоматические артериальные гипертонии. В кн.: Болезни сердца и сосудов / Рук-во для врачей под ред. Е.И. Ча­зова. — М.: Медицина, 1992. — Т. 3. — С. 196-225.

15. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method / Circu­lation. — 1977. — Vol. 55. — N 4. — P. 613-618.

16. Кобалава Ж.Д., Котовская А.Ф., Сафарова С.В. и др. Непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией: клинические ассоци­ации и особенности ремоделирования / Кардиология. — 2008. — № 11. — С. 19-28.

17. Palmieri V., de Simone G., Roman M.J. et al. Ambulatory blood pressure and metabolic abnormalities in hypertensive subjects with inappropriately high left ventricular mass / Hypertension. — 1999. — Vol. 34. — N 5. — P. 1032-40.

18. Galderisi M., de Simone G., Cicala S. et al. Coronary flow reserve in hypertensive pati­ents with appropriate or inappropriate left ventricular mass / J. Hypertens. — 2003. — Vol. 21 (11). — P. 2183-88.

19. Celentano A., Palmieri V., di Palma N. Esposito et al. Inappropritate left ventricular mass in normotensive and hypertensive patients / Am. J. Cardiol. — 2001. — V. 87. — P. 361-363.

20. Palmieri V., Okin P.M., Simone G. et al. Electrocardiographic characteristics and metabolic risk factors associated with inappropriately high left ventricular mass in patients with electro­cardio­graphic left ventricular hypertrophy: the LIFE study / J. Hypertens. — 2007. — V. 25. — P. 1079-85.

21. Muiesan M.L., Salvetti M., Paini A. et al. Inappropriate left ventricular mass changes du­ring treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients / Hypertension. — 2007. — Vol. 49. — N 5. — P. 1077-1083.