Проверка тысяч гипотез, сотни медицинских изысканий, десятки исследовательских институтов – все работает на то, чтобы с каждым годом, с каждым научным шагом человек все ближе мог подойти к тайне, свято охраняемой Гипносом и Морфеем. К тайне сна. Несмотря на то, что это физиологическое состояние сегодня довольно хорошо изучено, всегда можно найти тонкости, разговор о которых будет интересен и неоднозначен. Например, парасомнии. Сегодня медицинские исследования не дают окончательного ответа на вопрос, каковы истинные их причины, ученые нашли рад «улик». Эти «улики» включают в себя наследственность, периоды созревания, внутренний стресс или состояние тревоги. Но то, что может быть причиной расстройства сна для одного ребенка, может не быть таковой для другого. Все очень индивидуально. На эту тему мы поговорили с детским невропатологом высшей категории, кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры детской неврологии КГМА Марулиной Валентиной Ивановной.
— Валентина Ивановна, расскажите пожалуйста, что есть детский сон с точки зрения невропатолога?
— Жизнедеятельность человека состоит из двух основных фаз – бодрствование и сон. Сон – это особая активность мозга, при которой у человека выключается сознание и механизм поддержания естественной позы, снижена чувствительность анализаторов. Бодрствование и сон являются неразрывным состоянием, которое регулируется во-первых, определенными структурами центральной нервной системы, в частности, это ретикулярная формация стволовых структур головного мозга, во-вторых, структурами лимбической системы, то есть это задний таламус и гипоталамическая область. Кроме того, в регуляции чередования сна и бодрствования принимает участие и гуморальный фактор – сератонин, который способствует выработке факторов сна. Вот три кита, на которых основывается чередования сна и бодрствования.
Сон – это условно-рефлекторное состояние, которое формируется у ребенка в процессе жизни под влиянием воспитательных мер родителей. То есть, родители в силах «вырастить» у ребенка правильный сон. На формирование правильного чередования сна и бодрствования влияют такие факторы, как режим дня, «укачивание» малыша. А «неправильный» процесс этого чередования «вырастает», если во время засыпания и сна присутствуют какие-либо звуковые раздражители, кормление во время сна и так далее. Неблагоприятные факторы могут зафиксироваться в патологический условный рефлекс, и в последствии привести к различным нарушениям сна.
— Педиатры по-разному относятся к укачиванию. Оно действительно формирует правильные механизмы?
— Это все это очень индивидуально. Есть дети, которых нужно «укачивать», но оптимальным является то, что ребенок укладывается в постель и в присутствии взрослого, который его ритмично и нежно-успокаивающе похлопывает, засыпает.
Но вернемся к физиологии детского сна. Необходимо сказать, что сон не является гомогенным. Он состоит из определенных фаз и стадий. В частности, в периоде сна выделяется фаза быстрого и медленного сна. Фаза быстрого сна обычно связана со сновидениями, которые можно запомнить и воспроизвести утром.
Физиологическое назначение сна это в первую очередь отдых организма ребенка, в том числе и мозговых структур. Во сне происходит подпитка нейронов коры головного мозга. В состоянии сна вырабатывается гормон роста, поэтому выражение «расти во сне» имеет под собой физиологически оправданную подоплеку. Кроме того, во сне перерабатывается информация, которую ребенок получил в течение дня. Однако, во сне могут возникать и патологические состояния, которые, порой, носят временный функциональный характер и не нуждаются в какой-либо медикаментозной коррекции. Есть состояния, которые, напротив, требуют серьезной коррекции, в частности со сном связано такое понятие, как синдром внезапной смерти, апноэ и так далее. Так же сон является мощным активатором эпилептической активности.
— Всегда ли дебют эпилепсии бывает в фазе сна?
-Конечно, это могут быть и дневные пароксизмы, но чаще всего да, дебют эпилепсии приходится на состояние сна.
— Давайте остановимся на пароксизмальных нарушениях сна не эпилептического свойства.
— К таким состояниям прежде всего относятся парасомнии – острые эпизодические феномены, которые возникают во время сна и сопровождаются двигательными и вегетативными проявлениями. В международной классификации расстройств сна выделяют несколько подгрупп. Во-первых, это расстройства пробуждения (ночные страхи и снохождения). Это именно то, что чаще всего является поводом для обращения к неврологам.
Следующая группа – это расстройства, связанные с переходами между сном и бодрствованием: здесь мы выделяем такие состояния, как ритмичные движения туловища, сонные вздрагивания, сноговорения и ночные крампии.
Еще одна группа – это паросомнии, связанные только с фазой быстрого сна. Здесь необходимо отметить ночные кошмары, которые внешне схожи с ночными страхами, но тем не менее подход к ведению таких пациентов несколько иной.
Четвертая группа – прочие паросомнии. В этой группе мы видим такие состояния как бруксизм, ночной энурез, синдром аномальных глотаний, аномальные дистонические позы, детское апноэ во сне, синдром внезапной детской смерти и доброкачественные неонатальные миоклонусы сна.
— Расскажите подробнее о ночных страхах и снохождении?
— Говоря о расстройствах пробуждения, всегда надо помнить, что у детей с осложненным наследственным анамнезом, ночные страхи при рождении более длительные и сложнее купирующиеся. Провоцирующим моментом для возникновения ночных страхов является, прежде всего, переутомление, заболевание, связанное с повышением температуры, конфликтные ситуации в школе или дома.
Ночные страхи возникают у детей в возрасте 1,5-2 лет и до 6 лет. Частота их будет меняться в зависимости от возраста – если в указанный возрастной период частота их составляет 9,5%, то к одиннадцати годам эта цифра уменьшается вдвое.
— Это связано с приближением пубертата?
— Да. И если период пубертата усиливает какие-то явления из иных физиологических сфер, то здесь в силу того, что дозревает структура, регулирующая чередование сна и бодрствования в частности и нервная система в целом, негативных моментов становится меньше.
Клинически ночные страхи начинают проявлять себя обычно через час после засыпания и возникают они внезапно: как правило, резкий крик, ребенок садиться в постели, глаза широко открыты, отмечаются выраженные вегетативные проявления, такие как тахикардия, тахипное, подъем артериального давления, в это же время возможно повышение мышечного тонуса, появление ознобоподобного гиперкинеза. Иногда эти состояния могут заканчиваться мочеиспусканием, что заставляет особенно тщательно исключать ночные параксизмы эпилептического свойства. Утром дети не помнят о случившемся. Будить в это время ребенка бессмысленно, потому что это приводит к еще большему возбуждению и к агрессии. Такой приступ длится обычно 5-10 минут, иногда короче – до 1 минуты. Частота таких состояний также может варьировать от одного параксизма в течение недели, иногда — одно состояние в течение месяца. Длительность ночных страхов на протяжении четырех лет, как правило, может повторяться. С возрастом они становятся все реже и уходят в небытие.
Если частота ночных страхов становится высокой, для их устранения рекомендуется назначать ноотропные препараты, причем на длительное время в возрастных дозах в течение месяца-двух на ночь.
Снохождение (сомнамбулизм) – представляет собой уже более сложный поведенческий акт, который сопровождается полуцеленаправленными действиями, возникает, как правило, в возрасте 4-8 лет. К 12 годам такие состояния становятся крайне редкими и полностью исчезают.
Ночные снохождения начинаются через час после засыпания: ребенок садится в постели с открытыми глазами, лицо гипомимично, он может совершать целенаправленные действия, такие как: перебирать одежду на себе, постельные принадлежности, затем ложится спать. Иногда дети встают постели, начинают передвигаться по квартире, направляются в туалет, на кухню, могут даже принимать пищу и так далее. Подчас эти действия бывают более сложные: ребенок может даже выйти к соседям. Как правило, дети возвращаются в постель, на утро ничего не помнят, но могут заснуть и в непривычной для себя обстановке. В таком состоянии дети могут нанести себе повреждения. Рекомендуются определенные ограничения пространства: замки, ставни. Но самое главное – это внимание к ребенку. Снохождения могут длиться около 5-10 минут. Если снохождения носят такой «злокачественный» характер, рекомендуется назначать снотворные препараты.
— А каковы особенности парасомний других групп?
— Если говорить о группе нарушений сна, связанных с переходом между сном и бодрствованием, то тут мы выделяем ритмичные движения, которые возникают во сне, носят стереотипный характер. Как правило, это колебательные движения мышц головы и шеи. Ранее эти движения назывались ночными якктациями, когда у ребенка появляются колебательные движения головы в горизонтальной плоскости, иногда всего туловища. Но поскольку такие состояния могут отмечаться и при дневном сне, последняя классификация по нарушениям сна предложила называть это все «ритмичные движения». Как правило, такие состояния могут возникать в первый год жизни с девятимесячного возраста. А к четырем годам эти движения постепенно исчезают. В лечении такие состояния не нуждаются.
Сонные вздрагивания, как правило, сопровождаются коротким сокращением мышц конечностей или шеи с появлением ощущения падения. Могут возникать в любом возрасте, но более характерно данное состояние для подростков. Провоцируются световым либо звуковым раздражителем. Возникает при физической либо эмоциональной перегрузке, у пациентов, которые злоупотребляют кофе перед сном или другими стимуляторами. В специальном лечении данное состояние также не нуждается.
Сноговорение – это состояние, которое характеризуется произношением во сне определенных фраз, звуков, слов. Как правило, у детей это отражает дневные события. Постепенно исчезает и в специальном лечении не нуждается.
Ночные крампии — сокращение икроножных мышц. Возникают, как правило, в подростковом периоде, или в периоде интенсивного роста ребенка. В основном носят метаболический характер и единственное, что в этом случае предлагается в плане лечения – поглаживание, тепловые процедуры. Иногда в основе нарушения обменных процессов, как правило, лежит нарушение содержания магния, железа в крови, и соответственно необходимы соответствующие минеральные подпитки. Иногда, редко, но, тем не менее, крампии могут быть дебютом нервно-мышечных заболеваний. Здесь необходима консультация невролога для решения о том, насколько «безвреден» характер крампий.
Третья группа парасомний, о которой мы вскользь упоминали в классификации – это парасомнии, связанные с фазой быстрого сна. В этой группе необходимо обратить внимание на ситуацию, именуемую ночными кошмарами, где присутствуют устрашающие сновидения, о которых ребенок утром будет рассказывать довольно подробно. Когда родитель впервые сталкивается с данным состоянием, ситуация напоминает ночные страхи, тоже выражение ужаса на лице, те же вегетативные проявления, но тем не менее, в это состояние можно войти, разбудив ребенка. Потом он засыпает и утром подробно может рассказать, какой сон вызвал у него такие неприятные ощущения. Такие состояния, как правило, возникают в дошкольном возрасте, чаще всего у девочек. У подростков такие состояния связаны с депрессивным состоянием и носят «доброкачественный» характер. В специальном лечении не нуждаются.
К группе иных парасомнических состояний относится, например, бруксизм (скрежет зубами во сне). Никакого отношения к глистной инвазии это не имеет. Это функциональное нарушение сна. Основных причин может быть несколько: процесс прорезывания зубов, аномалии в развитии прикуса, нарушение чередования сна и бодрствования, стрессовые ситуации и так далее. В специальном лечении данное состояние не нуждается.
Далее – ночной энурез. Здесь говорить очень сложно, поскольку энурез довольно этиологичное, многопричинное состояние. Во всяком случае недержание мочи до 5 лет считается допустимым, если исключена органическая патология мочевыводящих путей и органическое поражение центральной нервной системы.
— Парасомнии – это патология или какой-то вариант нормы, особенность нервной системы?
— В зависимости от того, чем проявляется. Если это редкие состояния и носят эпизодический характер, то в таком случае желательно не вмешиваться в организм ребенка медикаментозно.
— «Редкие» парасомнии – это как часто?
— Раз в месяц. Но если это состояние возникает чаще, беспокоит ребенка и родителей, в этой ситуации медикаментозная терапия показана. Бруксизм, конечно, не нуждается в лечении. Ночной энурез, тоже до определенного возраста вариант нормы. Необходимо правильно сформировать стереотип условного рефлекса в отношении мочеиспускания во сне. Вариантом нормы являются и неонатальные миоклонусы. В основном на лечение мы направляем при жалобах на ночные страхи и снохождения.
— Есть иная причина парасомнии, кроме несформированного механизма перехода от сна к бодроствованию?
— Полагаю, что это уже нарушение жизненного ритма, режима дня. Необходимо отметить, что современные дети часто смотрят телевизор вечером, проводят много времени у компьютера, происходит перевозбуждение ребенка.
— Наверное, и индивидуальные особенности нервной системы каждого конкретного ребенка оказывают свое влияние?
— Обязательно. И генетический, наследственный фактор имеет место быть. Если родители жалуются на нарушение сна у ребенка, значит, очень велика вероятность того, что и они имеют те же проблемы.
— Какая существует связь парасомний с какой-либо неврологической патологией?
— Бывает, органические знаки, симптомы усиливаются с возрастом, например, какие-то нарушения во сне наблюдаются уже и в состоянии бодрствования. Это возможно у детей с нарушением психического развития, аутизмом, дефицитом внимания и гиперактивностью и другими выражениями нарушениями центральной нервной системы. В таком случае мы относимся к этим симптомам, как к проявлениям основного заболевания, поэтому подход зависит от того. Принимая во внимание генетику, органический статус заболевания и многое другое, подход будет избирательным.
— На что педиатр должен обратить внимание родителей маленьких лунатиков?
— Если эти состояния стационарны, с учетом того, что сон является мощным активатором эпилептической активности, там, где возникают сомнения, носят ли данные пароксизмы функциональный характер, нужно рекомендовать таких детей обязательно проконсультировать у невролога. И заключительным аккордом является ЭЭГ с депривацией сна, которое покажет, является состояние органическим или функциональным. В зависимости от этого будет сформирован подход к лечению пациента.
Алена Паранина
Провоцирующим моментом для возникновения ночных страхов являются переутомление, заболевание, связанное с повышением температуры, конфликтные ситуации в школе или дома.
Если снохождения носят «злокачественный» характер, рекомендуется назначать снотворные препараты.
Ночные кошмары, устрашающие сновидения, о которых ребенок утром помнит, напоминают ночные страхи, имеют те же вегетативные проявления, но, в это состояние можно войти, разбудив ребенка.
Если состояние парасомнии возникает чаще, чем раз в месяц, беспокоит ребенка и родителей, в этой ситуации медикаментозная терапия показана.
