Структура детской смертности на дому по результатам патологоанатомических исследований


Г.М. ХАРИН, Е.З. НИЗАМУТДИНОВ, А.З. ШАКИРОВА, Г.Е. ЯРОШКЕВИЧ

Казанский государственный медицинский университет

Объединенная детская прозектура г. Казани 

Харин Георгий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор кафедры судебной медицины КГМУ


420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-77-32, e-mail: asgm12@list.ru

Проведен детальный анализ структуры детской смертности на дому в сопоставлении с направительными диагнозами, отмечена необходимость взаимодействия клиницистов, патологов и судебно-медицинских экспертов для решения проблемы снижения детской смертности.

 Ключевые слова: детская смертность, формулирование диагноза.

 


G.M. KHARIN, E.Z. NIZAMUTDINOV, A.Z. SHAKIROVA, G.E. YAROSHKEVICH

Kazan State Medical University

Incorporated Children Prosectorium, Kazan 

The structure of infant mortality at home in accordance with the results of post mortem examination 

 The detailed analysis of the structure of infant mortality at home compared with directional diagnosis was made, the need of cooperation of clinicians, pathologists and forensic experts to solve the problem of reducing child mortality is specified.

Key words: infant mortality, formulation of a diagnosis.

 

В последние годы произошли положительные сдвиги в организации службы охраны материнства и детства, снизились репродуктивные потери [1, 2]. Вместе с тем общеизвестно, что объективная информация об уровне и структуре детской, особенно младенческой смертности, ее динамика, являются основой для планирования материальных и кадровых ресурсов с целью осуществления необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Что касается собственно показателей младенческой смертности в Российской Федерации, то они искусственно занижались, прежде всего за счет детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), родившихся в результате преждевременных родов при сроке гестации 22-27 недель, не учитываемых отечественной статистикой и переводимых в группу нерегистрируемых плодов, что противоречило рекомендациям ВОЗ [3]. Статистический учет детей с массой менее 1000 г был введен лишь с 1 января 2012 года [4]. При таком положении дел сравнительные данные уровня репродуктивных потерь характеризуют заметное отставание России от развитых стран Европы, где средний показатель младенческой смертности для 25 стран — членов Евросоюза составляет в среднем 4,7 на 1000 живорожденных [5, 6].

Уровень младенческой смертности в России начал устойчиво снижаться с 2000 года и составлял в последнее десятилетие от 14,6 до 11%, в Республике Татарстан — от 8 до 5,3%, а по г. Казани — от 6,5 до 5% [1, 7]. Одновременно А.А. Баранов отмечает, что 40% родившихся детей уже имеют различные расстройства здоровья, а у детей грудного возраста значительно возросла частота болезней нервной системы, органов пищеварения, мочеполовой системы, врожденных аномалий, то есть тех болезней, которые в дальнейшем определяют социальные ограничения, что также тесно связано и с младенческой смертностью [8, 9].

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось изучение структуры детской смертности в г. Казани по результатам патологоанатомических исследований трупов детей, умерших на дому, тела которых были доставлены для аутопсии в патологоанатомическое отделение (ПАО) Объединенной детской прозектуры г. Казани в 1988-2011 гг.

За анализируемый период в ПАО было выполнено 138 аутопсий (табл. 1). Младенцы составили 75% от общего числа умерших до 14 лет детей.

Таблица 1.

Возрастной состав детей, умерших от 0 до 14 лет

Возраст

0-7 суток

7 сут. – 1 год

1-4 года

5-14 лет

Всего

Количество

случаев

5

98

21

14

138

Проценты

4%

71%

15%

10%

100%

 

В подавляющем большинстве диагнозы, с которыми тела умерших на дому детей направлялись на патологоанатомическое исследование, были представлены следующими нозологиями: ОРВИ (19%), врожденные аномалии развития (15%), синдром внезапной смерти грудного младенца (15%), механическая (аспирационная) асфиксия (15%), инфекционные заболевания (в т.ч. внутриутробные инфекции) — 8%. Следует отметить, что в связи с особенностями обстоятельств смерти в 10% случаев направительный диагноз в медицинских документах отсутствовал.

При анализе случаев смерти на дому сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов имеет свои особенности. В амбулаторной карте должны быть сформулированы посмертный эпикриз и заключительный диагноз, который в отличие от стационарного по объективным причинам может быть неразвернутым. В тех ситуациях, когда клинический диагноз сформулировать невозможно и труп направлен на вскрытие именно для установления причины смерти с записью, например, ОРВИ (?), врожденный порок сердца (?), сопоставление диагнозов не производится. Такие случаи выделяются в особую группу при анализе в годовом отчете. Отсутствие же в амбулаторной карте диагноза отмечается в клинико-анатомическом эпикризе как замечание к оформлению данного медицинского документа, и дефект оформления медицинской документации выносится на рассмотрение врачебной комиссии. При наличии заключительного диагноза устанавливается лишь факт совпадения или расхождения диагнозов без выделения категории расхождения [10].

В результате проведенного анализа при соблюдении вышеуказанных условий, клинико-анатомическом сопоставлении направительных клинических и патологоанатомических диагнозов в 92% случаев констатировано их совпадение. Также следует отметить, что в 5% наблюдений при жизни не были диагностированы врожденные пороки сердца у грудных детей в возрасте от 6 дней до 9 месяцев, а в 8% случаев имела место насильственная причина смерти (механическая асфиксия и внутричерепная травма).

Нозологический анализ причин детской смертности показал, что в основном их характер зависит от возрастной группы детей. Так, в раннем неонатальном периоде (0-7 суток) дети закономерно погибают от перинатальной патологии (внутриутробные инфекции, пороки развития, родовые травмы и др.). В позднем неонатальном (7-28 дней) и грудном возрасте (до 1 года) причины смерти обусловлены разнообразной патологией (табл. 2). В преддошкольном возрасте (1-4 года) 40% смертей связаны с врожденными пороками развития, а 55% — с инфекционной патологией (35% — ОРВИ и 20% — менингококковая инфекция). При этом необходимо подчеркнуть, что в этой возрастной группе в направительном диагнозе из поликлиники в 2 случаях у двух- и трехлетних детей фигурировал в качестве основной причины синдром внезапной смерти грудного младенца, что противоречит критериям определения этой нозологической формы [11]. В возрасте 5-14 лет причинами смерти наряду с характерными для преддошкольного возраста нозологиями отмечаются злокачественные новообразования и болезни нервной системы (в частности детский церебральный паралич).

Таблица 2.

Структура младенческой смертности

Причина смерти

Мальчики

Девочки

Всего

Острые респираторные вирусные инфекции,

Пневмонии

13

11

24 (23%)

Врожденные аномалии развития

16

14

30 (29%)

Внезапная смерть грудного ребенка

5

4

9 (9%)

Механическая асфиксия

15

14

29 (28%)

Инфекционные заболевания

4

2

6 (6%)

Внутричерепная травма

1

2

3 (3%)

Родовые травмы и родовые повреждения

2

2 (2%)

ИТОГО

56

47

103

 

Детальный анализ структуры младенческой смертности, представленный в табл. 2, характеризуется значительным преобладанием трех классов заболеваний: врожденные аномалии развития (29%), механическая (аспирационная) асфиксия (28%) и заболевания органов дыхания (23%). В 9% наблюдений нашел свое подтверждение синдром внезапной смерти грудного ребенка, а при сличении же с направительным диагнозом совпадений по этой нозологической единице отмечено лишь в 60% случаев, т.е. имеет место его гипердиагностика. Следует обратить пристальное внимание на то, что в младенческом возрасте треть смертельных исходов в анализируемых случаях связана с отдельными внешними причинами (механическая аспирационная асфиксия и механическая травма). В совокупности с данными проведенного нами ранее анализа судебно-медицинских экспертиз случаев младенческой смертности высвечивает, наряду с медицинскими аспектами, особую группу факторов немедицинского характера, среди которых наиболее значимым является отсутствие надлежащего ухода как фактора риска смерти детей [8, 12]. Как известно, регионы, где высок уровень младенческой смертности от экзогенных причин: травм, отравлений и несчастных случаев, болезней органов дыхания и инфекционных заболеваний, а также увеличен показатель смертности на дому и досуточной летальности в стационарах, особенно детей до одного года, — предположительно могут считаться территориями с наличием факторов высокого риска насилия над детьми и пренебрежительного обращения с ними со стороны родителей [2].

Таким образом, проведенный нами анализ позволяет выделить ряд важных аспектов с точки зрения предупреждения смертности детского населения. В первую очередь это касается проведения мероприятий и по исключению факторов немедицинского характера с целью предотвращения высокой смертности детей от асфиксии и травм. Учитывая высокий удельный вес первого года жизни среди умерших на дому детей, важным резервом снижения младенческой смертности является улучшение амбулаторной педиатрической помощи [1]. Традиционно большая часть трупов умерших на дому детей, особенно грудного возраста, исследуется в бюро судебно-медицинской экспертизы, что связано с особенностями обстоятельств их смерти [12]. Однако наши данные свидетельствуют о том, что врачами амбулаторной сети игнорируется Приложение № 5 Приказа № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» и тела детей с признаками насильственной смерти или подозрении на нее, тем не менее направляются на патологоанатомическое вскрытие. В приложении также четко указано на то, что «в случаях внезапной смерти детей, не находящихся на диспансерном учете и вне лечебного учреждения, их трупы подлежат судебно-медицинскому вскрытию» [13].

Изложенные обстоятельства позволяют подчеркнуть очевидную значимость и приоритетность рассматриваемой проблемы, конструктивное решение которой зависит, в том числе, и от совместной работы клиницистов, патологов и судебно-медицинских экспертов по тщательному анализу причин детской смертности.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Младенческая смертность: уроки истории и перспективы снижения. — Казанский мед. ж. — 2011. — № 5. — С. 690-694.

2. Царегородцев А.Д., Рюмина И.И., Яковлева И.Н., Гусарова Г.И. Стратегия Всемирной организации здравоохранения по профилактике жестокого обращения с детьми и отсутствии заботы (анализ ситуации в Российской Федерации) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. — № 6. — С. 5-11.

3. Красногорская О.Л., Наркевич Т.А. Перинатальная смертность детей с экстремально низкой массой тела в Санкт-Петербурге // Актуальные вопросы патологической анатомии: материалы III съезда РОП. — Самара, 2009. — С. 63-65.

4. Приказ Минздравсоцразвития России №1687н от 27.12.2011 г. «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи». — М., 2011.

5. Family Planning and Reproductive Health in Central and Eastern Europe and the newly independent states // World Health Organization, 2000. — P. 36-39.

6. Miller R., Fisher A., Miller К. et al. The Situation Analysis Approach to Assessing Family Planning and Reproductive Health Service: A Handbook. — New York, 1997. — P. 19-20.

7. Состояние здоровья населения и деятельность учреждений здравоохранения Республики Татарстан в 2010 году: Материалы к итоговой коллегии. — Казань, 2011. — 33 с.

8. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. — М.: Литтерра, 2007. — 328 с.

9. Баранов А.А., Игнатьева Р.М., Каграманов В.И., Сугак А.Б. Региональные особенности воспроизводства и ранних потерь. Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства. — М., 2005. — 152 с.

10. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 424 с.

11. Синдром внезапной смерти у детей: Учебно-методическое пособие для врачей / С.В. Мальцев, Г.М. Харин, Н.Н.  Архипова и др. — Казань: Олитех, 2011. — 28 с.

12. Харин Г.М., Шакирова А.З. Структура младенческой смертности по результатам аутопсии трупов плодов и детей грудного возраста // Актуальные вопросы судебной медицины и права: Сб. научно-практических работ. Выпуск 2. — Казань: Медицина, 2011. — С. 181-186.

13. Приказ МЗ СССР № 375 от 04.04.1983 г. «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране». — М., 1983. — 19 с.

REFERENCES

Baranov A.A., Al’bickij V.Ju. Mladencheskaja smertnost’: uroki istorii i perspektivy snizhenija. — Kazanskij med. zh. — 2011. — № 5. — S. 690-694.

2. Caregorodcev A.D., Rjumina I.I., Jakovleva I.N., Gusarova G.I. Strategija Vsemirnoj organizacii zdravoohranenija po profilaktike zhestokogo obrashhenija s det’mi i otsutstvii zaboty (analiz situacii v Rossijskoj Federacii) // Rossijskij vestnik perinatologii i pediatrii. — 2004. — № 6. — S. 5-11.

3. Krasnogorskaja O.L., Narkevich T.A. Perinatal’naja smertnost’ detej s jekstremal’no nizkoj massoj tela v Sankt-Peterburge // Aktual’nye voprosy patologicheskoj anatomii: materialy III s#ezda ROP. — Samara, 2009. — S. 63-65.

4. Prikaz Minzdravsocrazvitija Rossii №1687n ot 27.12.2011 g. «O medicinskih kriterijah rozhdenija, forme dokumenta o rozhdenii i porjadke ee vydachi». — M., 2011.

5. Family Planning and Reproductive Health in Central and Eastern Europe and the newly independent states // World Health Organization, 2000. — P. 36-39.

6. Miller R., Fisher A., Miller K. et al. The Situation Analysis Approach to Assessing Family Planning and Reproductive Health Service: A Handbook. — New York, 1997. — P. 19-20.

7. Sostojanie zdorov’ja naselenija i dejatel’nost’ uchrezhdenij zdravoohranenija Respubliki Tatarstan v 2010 godu: Materialy k itogovoj kollegii. — Kazan’, 2011. — 33 s.

8. Baranov A.A., Al’bickij V.Ju. Smertnost’ detskogo naselenija Rossii. — M.: Litterra, 2007. — 328 s.

9. Baranov A.A., Ignat’eva R.M., Kagramanov V.I., Sugak A.B. Regional’nye osobennosti vosproizvodstva i rannih poter’. Evropejskoe longitudinal’noe issledovanie beremennosti i detstva. — M., 2005. — 152 s.

10. Zajrat’janc O.V., Kakturskij L.V. Formulirovka i sopostavlenie klinicheskogo i patologoanatomicheskogo diagnozov: Spravochnik. — M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2008. — 424 s.

11. Sindrom vnezapnoj smerti u detej: Uchebno-metodicheskoe posobie dlja vrachej / S.V. Mal’cev, G.M. Harin, N.N.  Arhipova i dr. — Kazan’: Oliteh, 2011. — 28 s.

12. Harin G.M., Shakirova A.Z. Struktura mladencheskoj smertnosti po rezul’tatam autopsii trupov plodov i detej grudnogo vozrasta // Aktual’nye voprosy sudebnoj mediciny i prava: Sb. nauchno-prakticheskih rabot. Vypusk 2. — Kazan’: Medicina, 2011. — S. 181-186.

13. Prikaz MZ SSSR № 375 ot 04.04.1983 g. «O dal’nejshem sovershenstvovanii patologoanatomicheskoj sluzhby v strane». — M., 1983. — 19 s.