Структура метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих ограничения жизнедеятельности


Представлены результаты клинико-экспертного обследования больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. У пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом в сочетании с перенесенными ОНМК и /или ОИМ с большей частотой выявлены низкий уровень ЛПВП и высокое содержание ТГЛ в отличие от больных с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом без ОНМК и ОИМ, у которых преобладает высокий уровень ЛПНП. Для пациентов с сосудистыми осложнениями в анамнезе характерна более высокая степень ограничения способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности.

The structure of the metabolic syndrome in patients with hypertension and disability

The results of the clinic — an expert examination of patients with hypertension and metabolic syndrome are presented. In patients with hypertension and metabolic syndrome in conjunction with previous stroke and / or acute myocardial infarction with a greater frequency of identified low HDL and high levels of Tg, in contrast to patients with hypertension and metabolic syndrome without stroke and MI, which dominates the high level of LDL. For patients with a history of vascular complications have a higher degree of restriction of the ability of independent travel and work.

В настоящее время в структуре первичной инвалидности болезни системы кровообращения занимают первое ранговое место, составляя в среднем 48,5% [1, 2]. Ежегодно более 500 тыс. человек впервые признаются инвалидами по данному классу болезней [1]. Не вызывает сомнения, что инвалидность вследствие болезней системы кровообращения является геронтологической проблемой, однако в последние годы отмечается некоторое увеличение числа инвалидов молодого возраста [3, 4].

Одной из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире является метаболический синдром (МС), приводящий к значительным трудовым потерям, увеличению расходов на лечение и реабилитацию больных [5-8]. Сочетание компонентов МС ускоряет развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), значительно чаще приводит к различным сердечно-сосудистым осложнениям (ССО) и увеличивает смертность пациентов [9, 10]. По мнению С.В. Чернавского (2012), в течение семи лет с момента выявления МС в 15% случаев развивается инфаркт миокарда, а в 13% — инфаркт головного мозга [11]. Практически все специалисты, работающие в области эпидемиологии ССЗ, считают, что в дальнейшем в мире доля смертей от ССЗ будет возрастать [5].

В нашей стране одним из доминирующих компонентов МС является артериальная гипертензия (АГ) [12-14]. В настоящее время АГ многими авторами рассматривается именно в рамках проявления МС [15]. Установлено, что у лиц с АГ в 60% случаев обнаруживаются различные варианты МС [16].


АГ является одним из заболеваний, наиболее часто приводящих к инвалидности [17]. Однако некоторые авторы отмечают увеличение случаев необоснованного направления пациентов с ГБ на медико-социальную экспертизу (МСЭ) за последние годы [18]. Вероятно, одной из причин необоснованных направлений пациентов на МСЭ является недостаточный уровень знаний врачами лечебно-профилактических учреждений критериев признания гражданина инвалидом [18].

Необходимо четкое понимание того, что не все больные с ГБ являются инвалидами. Согласно постановлению Правительства РФ от 20 февраля 2006 года № 95, условиями признания гражданина инвалидом являются: 1) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами; 2) ограничение жизнедеятельности (ОЖД); 3) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию [19, 20]. При этом только наличие всех трех вышеперечисленных пунктов служит основанием для признания лица инвалидом [19].

Как показывает опыт, пациенты с МС направляются в бюро медико-социальной экспертизы (БМСЭ) в большинстве случаев с диагнозом «гипертоническая болезнь». Однако остается неясным значимость компонентов МС в ОЖД и социальной недостаточности больных с АГ, что и явилось основанием для проведения нашего научного исследования.

Материалы и методы исследования


В исследование включено 112 пациентов с АГ и различными компонентами МС, освидетельствованные в БМСЭ Санкт-Петербурга. Больные были разделены на две группы. Первую группу (основную) составили 69 пациентов с ГБ без ОНМК и острого инфаркта миокарда (ОИМ) в анамнезе. Вторая группа представлена 43 больными с ГБ и ОНМК и/или ОИМ в анамнезе. Средний возраст пациентов первой группы составил 61,4±1,3 года, второй — 59,4±1,1 года. Клиническая характеристика исследуемых групп представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1.

Распределение пациентов по уровню артериальной гипертензии (%)

Первая группа (n=69)

Вторая группа (n=43)

Уровень достоверности

АГ I степени

6,5

АГ II степени

27,8

27,3

н. д.

АГ III степени

65,7

72,7

н. д.

 

Таблица 2.

Наличие сосудистых осложнений в анамнезе у второй группы обследуемых (%)

ОНМК

ОИМ

ОНМК + ОИМ

46,5

48,8

4,7

 

Критериями исключения из исследования были обострения хронических воспалительных заболеваний, острые воспалительные заболевания, онкологические заболевания, заболевания системы крови, сахарный диабет 1-го типа, черепно-мозговые травмы в анамнезе, алкоголизм, наркомания, а также пациенты — инвалиды с детства.

У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, формы 088-у (направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь), акты освидетельствования во МСЭ, индивидуальные программы реабилитации инвалидов. Степень АГ оценивали согласно критериям ВОЗ/МОАГ (1999). Степень ожирения устанавливали согласно рекомендациям ВОЗ (1997) с использованием индекса массы тела, который рассчитывали по формуле Кетле (кг/м²).

Уровень глюкозы плазмы натощак и липидный спектр исследовали с помощью биохимического анализатора. За нормальный уровень глюкозы плазмы натощак принимали величину до 6,1 ммоль/л. При определении липидного спектра определяли общий холестерин (нормальные значения до 5,0 ммоль/л), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) (более 1,0 ммоль/л для мужчин, более 1,2 ммоль/л для женщин), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) (до 3,0 ммоль/л), триглицериды (ТГЛ) (до 1,77 ммоль/л). Вычисляли индекс атерогенности как соотношение (ОХС — ХСПНВП)/ЛПВП (норма — 4).

Наличие МС устанавливали на основе критериев ВНОК (2009), NCEP/ATR III (2001) и IDF (2006). Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека и оценка ограничений категорий жизнедеятельности проводились согласно Приказу Минздравсоцразвития РФ от 23 декабря 2009 года № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Практический материал был сведен в разработанную нами анкету. Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере IBM PC/AT методами параметрического анализа с использованием пакета программ Excel. Вычисляли среднюю арифметическую величину (M), ошибку средней арифметической (m), коэффициент достоверности Стьюдента (t). Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

У больных с АГ без ОНМК и ОИМ в анамнезе различные компоненты МС выявлены в 73,7% случаев. В группе больных с АГ и перенесенными ССО отдельные компоненты МС выявлены у 58,8% пациентов. Более чем у половины исследуемых в обеих группах диагносцирован МС (табл. 3). Структура различных вариантов МС у больных АГ в соответствии с критериями ВНОК(2009), NCEP/ATR III (2001) и IDF (2006) не отличалась (p>0,05).

Таблица 3.

Частота метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией (%)

Критерии МС

Первая группа

Вторая группа

ВНОК(2009)

73,8

57,1

NCEP/ATR III (2001)

75,6

64,7

IDF (2006)

71,7

54,5

 

В обеих группах пациентов наиболее часто встречающимися компонентами МС оказались высокий уровень глюкозы плазмы натощак и абдоминальное ожирение (АО). В группе больных с АГ и ОНМК и /или ОИМ в анамнезе выявлено больше пациентов с низким содержанием ЛПВП и высоким содержанием ТГЛ по сравнению с больными с АГ без ОНМК и ОИМ (p<0,01). В основной группе оказалось больше пациентов с повышенным содержанием ЛПНП (p<0,01). Встречаемость компонентов МС у пациентов с АГ представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Частота отдельных компонентов метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией (%)

Компоненты МС

Первая группа

Вторая группа

Гипергликемия натощак

83,9

84,2

Абдоминальное ожирение

82,1

78,9

Повышение уровня ЛПНП

35,7

15,8*

Повышение уровня ТГЛ

29,7

57,9*

Снижение уровня ЛПВП

9,1

31,6*

*— статистически значимые различия (p<0,01) по сравнению с первой группой

 

Стойкие нарушения функций системы кровообращения в виде АГ в сочетании с АО, нарушением углеводного обмена и липидного спектра выявлены в первой группе у 68,1% больных, во второй группе — у 51,2%. Данные расстройства приводили в обеих группах к ОЖД. Оказалось, что для пациентов с АГ и МС и ССО в анамнезе характерна более высокая степень ограничения способности к самостоятельному передвижению и трудовой деятельности (p<0,01) (табл. 5).

Таблица 5.

Категории ограничений жизнедеятельности у пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом (%)

Категории ОЖД

 

Первая группа

Вторая группа

 

Ограничение способности

к трудовой

деятельности

I степени

48,9

45,5

II степени

17,0

50,0*

III степени

4,3

Ограничение способности

к самостоятельному

передвижению

I степени

46,8

40,9

II степени

17,0

50,0*

Ограничение способности

к самообслуживанию

I степени

34,0

40,9

II степени

12,8

18,2

Ограничение способности

к обучению

I степени

4,3

4,5

II степени

2,1

Ограничение способности

к общению

I степени

4,5

*— статистически значимые различия (p<0,01) по сравнению с первой группой

 

В группе пациентов с АГ и МС без ОНМК и ОИМ при освидетельствовании в БМСЭ инвалидами были признаны 68,1% человек. У больных с АГ и МС в сочетании с перенесенными ОНМК и/или ОИМ инвалидность была установлена в 51,2% случаев.

По данным нашей работы, большинство больных с АГ и различными компонентами МС имеют АО, что согласуется с данными других авторов [21]. Однако при проведении МСЭ таких пациентов более значимыми оказываются нарушения углеводного обмена и липидного спектра, обусловливающие развитие осложнений, приводящих к стойким нарушениям функций организма.

По мнению В.Б. Мычка и И.Е. Чазовой (2007), особенно важным для предотвращения прогрессирования МС и его исхода представляется выделение МС, не осложненного СД 2-го типа, поскольку именно при этом варианте адекватная патогенетическая терапия приводит к обратному развитию патологических процессов [22].

Заключение

Распространенность МС среди пациентов с АГ, освидетельствованных в БМСЭ, чрезвычайно высока. Наиболее значимыми для МСЭ больных с АГ и МС факторами являются осложнения АГ в виде ОНМК и ОИМ, а также нарушения углеводного обмена.

 

А.Ю. Родионова, В.В. Сергеева 

Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей — экспертов ФМБА России 

Родионова Анна  Юрьевна —  ассистент кафедры медико – социальной экспертизы и реабилитации (специализации)

Литература:

1. Гришина Л.П. Основные тенденции формирования первичной инавалидности взрослого населения в России за 10 лет (1994-2003) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2005. — № 3. — С. 21-24.

2. Зверев К.В., Панков В.Е., Тананян Н.В. Структура и уровень первичной инвалидности взрослого населения по классам болезней в Российской Федерации в 2003-2006 гг. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2008. — № 1. — С. 22-24.

3. Кардаков Н.Л. Анализ возрастной структуры общей инвалидности по обращаемости в бюро медико-социальной экспертизы Российской Федерации и определение контингента инвалидов молодого возраста // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2006. — № 2. — С. 31-34.

4. Пугиев Л.И. Сравнительный анализ структуры первичной и общей инвалидности по классам болезней у лиц молодого возраста в Российской Федерации // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2008. — № 4. — С. 5-7.

5. Самородская И.В., Фуфаев Е.Н. Временная нетрудоспособность и инвалидность при сердечно-сосудистых заболеваниях // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2011. — № 2. — С. 45-46.

6. Lemieux I., Poirier P., Bergeron J. et al. Hypertriglyceridemic waist: a useful screening phenotype in preventive cardiology? Can J Cardiol. 2007;23 (Suppl B):23-31.

7. Pacholczyk M., Ferenc T., Kowalski J. Metabolic syndrome. Part III: its prevention and therapeutic management. Postepy Hig Med Dosw. 2008; 62:559-70.

8. Kohro T., Furui Y., Mitsutake N. et al. The Japanese national health screening and intervention program aimed at preventing worsening of the metabolic syndrome. Int Heart J. 2008;49(2):193-203.

9. Карлова О.А., Карида Ю.М. Коррекция проявлений метаболического сердечно — сосудистого синдрома у больных постинфарктной реабилитации // Тез. докл. конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов». — СПб, 2004. — С. 41-43.

10. Isomaa B., Almgren P., Tuomi T. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-89.

11. Чернавский С.В. Метаболический синдром: прогнозирование вариантов течения и развития кардио-церебральных осложнений: автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.01.04 // Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко Минобороны России, 2012. — 48 с.

12. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В, Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. — СПб: Издательство СПбГМУ, 1999. — 202 с.

13. Козиолова Н.В., Конради А.О. Оптимизация критериев метаболического синдрома. Российский институт метаболического синдрома — согласованная позиция // Артериальная гипертензия, 2007. — Т. 13, № 3. — С.197-198.

14. Барсуков А.В. Кардиометаболический синдром: насколько важна в реальной клинической практике активация PPAR — γ-рецепторов? // Артериальная гипертензия, 2008. — Т. 14, № 1. — С. 116-124.

15. Блинова В.В. Артериальная гипертензия с метаболическими нарушениями: тактика ведения больных в амбулаторных условиях: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.06 // Саратовский гос. мед. ун-т. — Саратов, 2009. — 22 с.

16. Мамедов М.Н. Метаболический синдром — больше, чем сочетание факторов риска: принципы диагностики и лечения. Пособие для врачей. — М.: Печатных дел мастер, 2006. — 48 с.

17. Заболотных И.И., Кантемирова Р.К., Куземкина С.Ю. и др. Значение клинико-функциональных показателей для определения уровня реабилитационного потенциала у инвалидов, страдающих артериальной гипертензией. Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2009. — № 4. — С. 17-20.

18. Горшков В.И. Организационно-клинические аспекты направления на медико-социальную экспертизу больных с гипертонической болезнью // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2008. — № 3. — С. 52-54.

19. Пузин С.Н., Лаврова Д.И., Смирнова В.В. Медико-социальная экспертиза (сборник нормативно-правовых актов). — М.: Медицина, 2010. — 304 с.

20. Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации / под. ред. М.В. Коробова, В.Г. Помникова. — Изд. 3-е, перераб. и дополн. — СПб: Гиппократ, 2010. — 1032 с.

21. Беляева О.Д. Метаболический синдром у больных абдоминальным ожирением: клинические и молекулярно-генетические аспекты: автореф. дис. … док. мед. наук: 14.01.05 // Санкт-Петербургский гос. мед. ун-т им. ак. И.П. Павлова. — СПб. — 2011. — 35 с.

22. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром // Руководство по внутренним болезням для врача общей практики / под общей редакцией акад. РАМН Ф.И. Комарова. — М.: МИА, 2007. — Гл. 35. — С. 628-636.