Структура причин летальных исходов у новорожденных с хирургической патологией


УДК 616 — 053.2

В.А. САВВИНА, А.Р. ВАРФОЛОМЕЕВ, В.Н. НИКОЛАЕВ, А.Ю. ТАРАСОВ

Медицинский институт Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова, г. Якутск

Педиатрический центр РБ № 1 НЦМ, г. Якутск 

Саввина Валентина Алексеевна


кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и детской хирургии МИ СВФУ им. М.К. Аммосова

677000, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, Сергеляхское шоссе, д. 4, тел. 8-914-225-30-94, e-mail: SavvinaVA@mail.ru

 Проведен анализ историй болезни умерших новорожденных с хирургической патологией за 1992-2011 гг. Основными причинами неблагоприятных исходов новорожденных были септические осложнения, некурабельность и незрелость больных, поздняя диагностика порока развития; немалую часть составили ятрогенные причины. На третьем месте были осложнения, связанные с транспортировкой новорожденного, неадекватной подготовкой и лечебной тактикой. Носили предотвратимый характер 77% причин летальности. За последние 10 лет летальность новорожденных с хирургической патологией снизилась в 3,5 раза.

Ключевые слова: новорожденные, хирургическое лечение, летальность.


 

V.A. SAVVINA, A.R. VARPHOLOMEEV, V.N. NIKOLAEV, A.Yu. TARASOV

Medical institute of North-Eastern Federal University named after M.K. Ammosov, Yakutsk

Pediatric Centre of Republican hospital № 1 National Medical Center, Yakutsk

Structure of causes of death among infants with surgical pathology

The analysis of the medical records of deceased infants with surgical pathology for 19922011 was made. The main causes of adverse outcomes were septic complications, incurability and the immaturity of patients, late diagnosis of malformation; also iatrogenic causes. In the third place were the complications related to transporting the newborn, inadequate training and treatment policy. Preventable nature had 77% of the causes of mortality. Over the past 10 years neonatal mortality with surgical pathology decreased by 3.5 times.

Key words: newborns, surgical treatment, mortality.

До настоящего времени остается высокой летальность среди новорожденных с хирургическими заболеваниями, связана она как с осложнениями самой патологии, так и с наличием множественных пороков развития и незрелостью новорожденного, вызывающих декомпенсацию сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем. Именно у новорожденных огромное значение в исходе заболевания имеют ранняя диагностика порока развития до развития осложнений, адекватная своевременно начатая предоперационная подготовка, грамотная транспортировка [1-4].

Материалы и методы

Ретроспективно проведен анализ историй болезни умерших новорожденных, поступивших в хирургическое отделение за 20 лет. Рассмотрены периоды — с 1992 по 2001 год и с 2002 по 2011 год. За I период поступило 163 новорожденных, за II — 289. Большинство больных в этих группах — младенцы с врожденными пороками развития (82%), из них 31% — с множественными аномалиями. Недоношенные дети составили 28%. С целью выяснения основных групп причин, приводящих к неудовлетворительным результатам лечения новорожденных с хирургической патологией и возможности устранения этих факторов, проведен анализ причин летальных исходов за исследуемый период.

Результаты и обсуждение

Особенно низкие показатели выживаемости за I период наблюдались в группе новорожденных с атрезией пищевода — из 28 новорожденных выжило 2 (8,2%). Основной причиной летального исхода были септические осложнения — пневмония, сепсис (39%). Ятрогенные причины составили 18% — асфиксия на этапе перевязки трахео-пищеводного свища (2 случая), геморрагический синдром после наложения трахеостомы у новорожденного с сопутствующим стенозом трахеи (невозможность интубации), гидроторакс после катетеризации подключичной вены и родовая травма печени. До 1998 года новорожденные оперировались в большинстве случаев дежурными хирургами, позже выделена специальная неонатальная бригада. В 3 случаях (11%) ведущей причиной летального исхода была поздняя диагностика порока в роддоме (на 2–4-е сутки), с развитием тяжелой аспирационной пневмонии, во всех этих случаях были попытки кормления. За II период поступили 26 новорожденных, за этот период выживаемость составила 81%.

В 1992-1993 годах тактика ведения новорожденных с пороками развития в большинстве случаев предполагала короткую предоперационную подготовку, без тщательного учета начальных водно-электролитных нарушений, динамики диуреза, раннюю экстубацию на 1-е послеоперационные сутки, раннее удаление дренажа из заднего средостения на 2-е сутки. После 1993 года в тактике преобладает тенденция продленной вентиляции легких после операции, изменились алгоритмы медикаментозной терапии. По срокам летальных исходов: на 1-е сутки госпитализации летальность наступала по причине некурабельного порока, ятрогенных причин. В сроки 2–5-е сутки стационарного лечения основной причиной летальности являются осложнения порока развития при поздней диагностике, а с 6-х суток на первый план выходят причины септического характера.

В структуре причин летальности при пороках развития передней брюшной стенки лидирующее место занимают тактические ошибки: к ним мы отнесли неправильную тактику при больших омфалоцеле в I периоде — выполнение на 1-е сутки жизни пластики по Гроссу с летальным исходом; операция первичной пластики передней брюшной стенки при гастрошизисе в ЦРБ, без соответствующей подготовки кишечника через 30 мин. после рождения и попытка энтерального питания с 3-х послеоперационных суток; также все случаи первичных пластик при гастрошизисе с синдромом выраженной висцеро-абдоминальной диспропорции и развитием в дальнейшем синдрома полиорганной недостаточности. На втором месте — септические осложнения, которые привели к неблагоприятному исходу в сроки на 11-е и более сутки после операции в обоих периодах. При данном пороке развития только за последние 2 года выжили все новорожденные, связано это с изменением хирургической тактики — при явлениях синдрома висцеро-абдоминальной диспропорции стали применять метод силопластики с созданием временной искусственной грыжи и постепенным погружением органов в брюшную полость.

Высокие цифры летальности наблюдались при врожденной кишечной непроходимости. Так, при высокой непроходимости в I периоде летальность была на уровне 53%, а во II периоде — 35%. При низкой врожденной кишечной непроходимости летальность снизилась с 60 до 18% во II периоде, но с 2007 года при данном пороке развития летальных исходов не было. При высокой кишечной непроходимости чаще всего причиной неблагоприятных исходов была поздняя диагностика на 3–7-е сутки жизни, с развитием тяжелой дегидратации и электролитных нарушений, незрелость новорожденного, сопровождающаяся синдромом дыхательных расстройств и признаками нарушения мозгового кровообращения (в одном случае вес больного 940 г — недоношенность 26 нед.). Чуть реже причиной летального исхода были ятрогенные осложнения: развитие механической желтухи после иссечения мембраны ДПК, гидроторакс с острой дыхательной недостаточностью; септические осложнения катетерного генеза. Реже причинами были некурабельность больного с МВПР и тактическая ошибка в послеоперационном периоде — ранняя экстубация через 6 часов после оперативного вмешательства.

При низкой кишечной непроходимости в большинстве случаев причиной летального исхода были септические осложнения, реже — поздняя диагностика порока развития — на 3-и и 7-е сутки жизни новорожденные поступили с перитонитом, незрелостью и недоношенностью, ятрогенная причина связана с синдромом массивных инфузий, приведшим к гидротораксу и отеку головного мозга, и в 1 случае — некурабельный ВПС. На 1–5-е сутки госпитализации основные причины летальных исходов в группе новорожденных с врожденной кишечной непроходимостью были связаны с поздней диагностикой патологии, незрелостью больного и ятрогенными причинами. На 6-е и более сутки стационарного лечения основными причинами неудовлетворительных результатов лечения были септические осложнения.

При врожденной диафрагмальной грыже отмечается значительное снижение летальности во II периоде — с 33 до 10%. Летальность в данной группе больных связана в основном с выраженной гипоплазией легких и развитием легочной гипертензии. 3 новорожденных из 4 больных с летальными исходами не оперированы — смерть наступила во время предоперационной подготовки. Все младенцы были интубированы в родзале, находились на ИВЛ. С 2002 года применяем высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких. В 1 случае причина летального исхода признана как тактическая ошибка — срочная операция через 6 часов предоперационной подготовки в 1999 году привела к неблагоприятному исходу на 1-е сутки лечения. Транспортированные из районов новорожденные выжили.

За II период в 3,5 раза, с 75 до 21%, снизилась летальность новорожденных с перитонитами. Основные причины летального исхода новорожденных с перфоративным перитонитом: септические осложнения (абсцедирующая пневмония, абсцессы печени, токсический гепатит, синдром полиорганной недостаточности и др.) — 8, проблемы недоношенности, незрелости (синдром дыхательных расстройств, болезнь гиалиновых мембран) — 3.

Таким образом, основными причинами летальных исходов новорожденных с хирургической патологией в 1-м и 2-м периодах являются:

  • септические осложнения — 16,5 и 4,1%;
  • некурабельность — 4,3 и 2%;
  • причины, связанные с незрелостью, — 4,3 и 1,4%;
  • поздняя диагностика — 4,3 и 1%;
  • осложнения, связанные с транспортировкой, — 1,2 и 0,7%;
  • ятрогенные причины — 6,7 и 1,4%;
  • причины, связанные с неправильной тактикой, — 3 и 1%.
  • связанные с неадекватной предоперационной подготовкой — 1,2% и 0,3%

На 1-е сутки госпитализации основными причинами неблагоприятных исходов новорожденных с хирургической патологией были некурабельные по пороку развития и заболеванию состояния, осложнения, связанные с незрелостью, и ятрогенные причины, на 1-е сутки произошло 24% из общего числа летальных исходов. На 2–5-е сутки стационарного лечения умерло наибольшее количество больных — 31%, основными причинами в эти сроки были: осложнения порока, связанные с поздней диагностикой, также сохраняется довольно высокая частота ятрогенных причин и причин, связанных с некурабельностью и незрелостью. В сроки 6–10-е сутки госпитализации умерло 18% новорожденных, в качестве основной причины летальных исходов в эти сроки на первый план уже выходят септические осложнения. В сроки от 11-х и более суток большинство неблагоприятных исходов произошло по причине септических осложнений, эта группа причин составила 27%. В 77% случаев причины, приведшие к летальному исходу, были предотвратимыми.

По всем основным группам причин летальности отмечается снижение более чем в 2 раза: почти в 5 раз произошло снижение ятрогенных причин, в 4 раза снизились причины, связанные с поздней диагностикой порока развития, также в 4 раза снизилось количество случаев неадекватной предоперационной подготовки. Основным фактом является снижение самой большой группы причин, связанных с септическими осложнениями, — в 4 раза. Также имеется снижение причин, связанных с тактическими ошибками, — в 3 раза и причины летальных исходов, связанные с транспортировкой, уменьшились за исследуемый период в 2 раза (табл. 1).

Таблица 1.

Выживаемость новорожденных по периодам

Период:

Поступило новорожденных

С пороками развития

С множественными пороками

всего

умерло

всего

умерло

всего

умерло

1992-2001 гг.

163

69 (42%)

135

54 (40%)

45

32 (71%)

2002-2011 гг.

289

35 (12%)

239

29 (12%)

72

15 (21%)

 

Для снижения летальности в группе новорожденных с хирургической патологией за последние 10 лет исследуемого периода изменены тактические и лечебные алгоритмы:

  • внедрена трехуровневая система антенатальной диагностики пороков развития;
  • педиатры районов и неонатологи роддомов регулярно проходят циклы профессиональной переподготовки и тематического усовершенствования;
  • при подозрении на хирургическую патологию у новорожденного педиатры и неонатологи ЦРБ выходят на телемедицинскую консультацию с реанимационно-консультативным центром Перинатального центра и детским хирургом;
  • оперативные вмешательства новорожденным с врожденными пороками развития выполняются преимущественно на базе Республиканской больницы № 1 — Национальном центре медицины, в состав которого входят Перинатальный центр с отделением реанимации новорожденных и Педиатрический центр с койками неонатальной хирургии в составе хирургического отделения;
  • до транспортировки новорожденные с хирургической патологией ведутся дистанционно, совместно с реанимационно-консультативным центром новорожденных, корригируется предоперационная подготовка и решается транспортабельность больного;
  • крайне редко при нетранспортабельности новорожденного по готовности больного на оперативное вмешательство в условиях ЦРБ выезжает хирургическая бригада с детским анестезиологом-реаниматологом и хирургом-неонатологом;
  • транспортировкой новорожденных занимается специальная неонатальная реанимационная бригада;
  • внедрены новые тактические и лечебные алгоритмы по всем основным разделам неонатальной хирургии, внедряются новые высокотехнологичные оперативные вмешательства, в том числе эндохирургические операции.
  • с целью снижения ятрогенных причин принята тактика оказания оперативной и диагностической помощи новорожденным с хирургической патологией детским хирургом, имеющим опыт работы с новорожденными и прошедшим специализацию по проблемам неонатальной хирургии;
  • отработана схема антибактериальной терапии в послеоперационном периоде у новорожденных, с учетом контроля за госпитальной флорой отделения реанимации новорожденных и хирургического отделения, приняты новые алгоритмы химиопрофилактики септических осложнений, организован систематический контроль назначений со стороны педиатра — клинического фармаколога;
  • все лечебные мероприятия, связанные с предоперационной подготовкой, диагностикой и ранним послеоперационным выхаживанием, проводятся в специализированном отделении реанимации новорожденных.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Алгоритм терапии новорожденных детей с пороками развития в ОРИТ в зависимости от причин и тяжести состояния / Н.И. Мельникова, Т.Л. Борисова, Т.Д. Венгерская и др. // Анестезиология и реаниматология. — 2007. — № 1. — С. 57-62.

2. Евтюков Г.М. Транспортировка новорожденных детей / Г.М. Евтюков, Д.О. Иванов. — СПб, Питер, 2003. — 210 с.

3. Основные принципы транспортировки новорожденных в критическом состоянии: пособие для врачей / Ю.С. Александрович, Н.В. Пшениснов, Ю.В. Куличкин и др. — СПб, 2010. — 56 с.

4. Пути снижения летальности у новорожденных с пороками развития / С.М. Степаненко, В.А. Михельсон, И.Д. Беляева, Ю.В. Жиркова // Анестезиология и реаниматология. — 2002. — № 1. — С. 58-61.

REFERENCES

1. Mel’nikova, T.L. Borisova, T.D. Vengerskaja i dr. // Anesteziologija i reanimatologija. — 2007. — № 1. — S. 57-62.

2. Evtjukov G.M. Transportirovka novorozhdennyh detej / G.M. Evtjukov, D.O. Ivanov. — SPb, Piter, 2003. — 210 s.

3. Osnovnye principy transportirovki novorozhdennyh v kriticheskom sostojanii: posobie dlja vrachej / Ju.S. Aleksandrovich, N.V. Pshenisnov, Ju.V. Kulichkin i dr. — SPb, 2010. — 56 s.

4. Puti snizhenija letal’nosti u novorozhdennyh s porokami razvitija / S.M. Stepanenko, V.A. Mihel’son, I.D. Beljaeva, Ju.V. Zhirkova // Anesteziologija i reanimatologija. — 2002. — № 1. — S. 58-61.