Светлое прошлое: некоторые этапы становления акушерско- гинекологической службы в Казани


«Я видел так далеко, потому что стоял на плечах гигантов»   (И.Ньютон)

Существование казанской школы акушеров-гинекологов общеизвестно. Основоположник ее — заслуженный деятель науки, профессор В.С. Груздев. Корни уходят в глубокое прошлое: А.И. Лебедев, К.Ф. Славянский, А.Я, Красовский, А.А. Китер, Н.И. Пирогов. Научное ядро школы проф. В.С.Груздева составили 17 докторов медицинских наук. 11 из них защитили диссертации при жизни учителя, а 6 — после его смерти. Вокруг них работали и внесли свой научный вклад боле 50 врачей (М.С. Малиновский, Л.С. Персианинов — «В.С. Груздев — к 100-летию со дня рождения» — Акушерство и гинекология, 1966, №1). Несомненными лидерами этой школы стали Герои Социалистического труда, академики М.С. Малиновский и Л.С. Персианинов, а также член-корреспондент АМН, профессор А.Т. Лидский. Сегодняшнее поколение акушеров-гинекологов г. Казани, составляющих когорту продолжателей научной школы являются уже пра- и праправнуками проф. В.С. Груздева.

«История — это наука о событиях в их связи и последовательности»   (Л.Н. Гумилев)

Оказание акушерско-гинекологической помощи в г. Казани имеет глубокие корни, связанные с открытием в 1804 году университета. При нем по Уставу были первоначально созданы «Отделения», в том числе «Отделение врачебных наук» (с 1814 года — «Медицинский факультет»). В его составе была «кафедра повивального искусства». Конкретно обучение этому предмету началось лишь в 1812 году, когда 29 февраля был назначен первым профессором хирургии и повивального искусства Адам Иванович Арнгольдт. Первоначально обучение имело лишь теоретический характер. Но постепенно создавались терапевтическая, хирургическая, а вслед за ними, в 1833 году, вступила в строй акушерская клиника с «женской больницей». На протяжении почти всего 19-го века она оставалась практически единственным акушерским стационаром в г. Казани. Первоначально в ней было лишь 6 кроватей, а к концу века количество их увеличилось до 25. Целью было улучшение подготовки врачебных кадров, которое в 19 веке последовательно осуществляли профессора А.Е. Лентовский, А.И. Козлов, К.Ф. Славянский, В.М. Флоринский, Н.Н. Феноменов. Естественно, университетская акушерская клиника не могла в единственном числе обеспечить стационарное родовспоможение в Казани. Необходимость расширения его была очевидна.

Еще в самом начале 19 века, в 1807 году, вступила в строй Губернская городская больница (с 1864 года — Казанская Губернская земская больница). Спустя долгие годы, стараниями городской общественности, при ней, на пожертвования И.Т.Лихачева было открыто в марте 1875 года родильное отделение на 6 коек. Возглавил его приват — доцент А.Н.Соловьев, которого в 1883 году сменил другой приват-доцент — И.М.Львов. постепенно число коек увеличивалось, а число родов возросло с 46 в 1876 году до 264 в 1886 году. Как явствует из отчетов, популярность «Лихачевского роддома» была огромной и в 1898 году в нем родили уже 950 женщин. К сказанному необходимо добавить, что в 1893 году при нем было открыть гинекологическое отделение, в котором развернулось активное лечение больных женщин, в том числе и по поводу рака матки.


Стационарная акушерско-гинекологическая помощь в г. Казани заметно улучшилась с открытием в 1893 году Забулачной больницы на 25 коек с «родильным приютом». Организация работы в нем была возложена на профессора Н.Н. Феноменова. Как пишут К.Ш.Зыятдинов и Я.Г.Павлухин («Очерки истории медицины Татарстана». Казань, 2005, стр. 170-171): «Результаты превзошли все ожидания. Отделение стало местом паломничества женщин не только из Казани… стали поступать пациентки из Симбирска, Ярославля, Вятки… В 1900 году число женщин, которые получили здесь медицинскую помощь, возросло вдвое».

Итоги работы вышеперечисленных акушерско-гинекологических учреждений регулярно публиковались в различных медицинских изданиях, обсуждались на заседаниях научных врачебных обществ и по мере возможности внедрялись в практику. Тем не менее, имеется еще много белых пятен в становлении акушерства и гинекологии 19-го века в г. Казани.

С приходом в 1900 году проф. В.С.Груздева на заведывание кафедрой казанское акушерско-гинекологическое сообщество получило мощный импульс дальнейшего научного развития.

В настоящем очерке автор, на основании имеющихся в его распоряжении материалов, постарался кратко изложить основные этапы этого развития.


Сократительная деятельности матки.

Находясь в заграничной командировке, В.С.Груздев выполнил и совместно с R. Werh опубликовал в 1898 году работу о развитии и морфологии маточной мускулатуры у человека, сопроводив ее 16-тью рисунками. Эта фундаментальная работа цитируется во многих руководствах и учебниках. Несмотря на 111-летнюю давность, она не потеряла интереса и в наши дни. Примером тому является ссылка на нее с воспроизведением одного из рисунков в 2009 году G. Zeyendecker et all. (Arch. Gynecol. Obstet., 2009, 280:529-538). Своеобразным продолжением этой работы служит диссертационная работа ученика В.С.Груздева — Б.С.Тарло «К вопросу о строении маточной шейки у небеременных женщин и об изменениях ее во время беременности в связи с учением о нижнем сегменте матки» (Журнал акушерства и женских болезней., 1931, №1, стр.7; Тр. КГМИ. Казань, 1935,т.5-6).
Интерес к строению маточной мускулатуры у него возник из практической необходимости воздействовать на нее с целью усиления сокращения. Несколькими годами ранее он исследовал и опубликовал работу «Маисовая головня» (Ustilago maydis) как средство, усиливающее родовые сокращения матки» (Врач, 1894, №19, стр. 543). Этот интерес у него сохранился и в Казани. Ценным качеством В.С.Груздева как руководителя было его умение выбрать сотрудника и заинтересовать его научной работой. Одним из таких учеников был Михаил Сергеевич Малиновский (в будущем Герой Социалистического труда, академик). На стыке 19 и 20 веков появились клинические сведения о способности питуитрина вызывать сокращения матки. М.С.Малиновский с помощью точного токодинамометрического метода изучил действие его в родах и дал рекомендации для широкого практического применения в акушерстве, получив за это ученую степень доктора медицинских наук («О влиянии питуитрина на сокращения матки при родах». Казань, 1913).

На протяжении 20-го века к изучению сократительной деятельности матки казанские ученые возвращались многократно. В коротком очерке отметим лишь некоторые диссертационные исследования. Это прежде всего солидное исследование Л.С.Персианинова (в будущем Герой Социалистического труда, академик) о роли ацетилхолина в развитии сокращения маточной мускулатуры.

Вторая работа З.Н.Якубовой «Внутривенное применение питуитрина «Р», «М» и окситоцина с глюкозой во втором и третьем периодах родов» (докторская диссертация, 1962) дала широкую дорогу окситоцину как с целью регуляции родовой деятельности, так и снижения кровотечения в последовом и послеродовом периодах.

Не менее интересна работа Л.В.Чугуновой «Армин и его влияние на сократительную деятельность матки в эксперименте и в клинике» (кандидатская диссертация, 1961), показавшей, что армин «… проявляет интенсивное возбуждающее действие на мышцу матки». По ее данным эффективность составила 81,4%, а достоинство — «не повышает кровяного давления», в дозе 1 мл 0,01% раствора однократно. При необходимости можно повторить через 3-4 часа.

Вызывание родовой деятельности и стимуляция ее показана в работах Г.М.Шарафутдинова (1948); Б.Г.Садыкова, К.В.Воронина (1966), Л.Ф.Шиловой (1969); Р.М.Якуповой (1974). Снятие родовой деятельности с целью сохранения беременности показано Т.А.Мироновой (1966); В.С.Добронецким (1976); В.И.Ерёмкиной (1986). Оптимальная длительность родов с целью предупреждения расстройств церебральной гемодинамики изучена И.Ф.Фаткуллиным (1982).

Акушерские кровотечения.

В тесной связи с изучением сократительной деятельности матки стоят изыскания методов снижения частоты акушерских кровотечений. В этом плане казанские акушеры-гинекологи четко следуют принципам ведения последового и раннего послеродового периодов, заложенных еще проф. И.Ф.Жорданиа в декабре 1954 года на 5-ом Пленуме Совета акушерско-гинекологической помощи МЗ СССР и МЗ РСФСР.

Еще в 1948 году П.В.Маненков показал, что использование способа Будимлича может значительно уменьшить число ручных отделений последа. В дискуссионных статьях Л.А.Козлова и Б.Г Садыкова показана высокая эффективность ведения последового периода по Митлину. З.Н.Якубова предложила новый метод отделения и выделения последа, способствующий уменьшению кровопотери в послеродовом периоде. В 1964 году Л.А.Козлов завершил всесоюзную дискуссию о равноценности ручного и инструментального обследования матки при кровотечениях в раннем послеродовом периоде. Им же показана высокая эффективность остановки кровотечения метрогемостатом В.Е.Роговина. И.Ф.Поляков внедрил послеродовый гемостаз наружной электростимуляцией матки. М.П.Николаева-Грачева показала необходимость обязательного осмотра всех родильниц в зеркалах и ушивания разрывов шейки матки. Много сил приложили казанские ощущения к ликвидации разрывов матки (Л.С. Персианинов, 1952)

Гестозы.

О «Вкладе проф. В.С.Груздева и его учеников в изучение гестоза» мы подробно писали в казанском медицинском журнале, 2007, том 88, №2, стр. 98-103. Здесь же укажем, что и при В.С.Груздеве и после него в клинике при лечении гестоза придерживались принципов В.В.Строганова. В послевоенные годы активизировалась научная работа в этом направлении. В 1952 году К.Н. Сызганова выявила изменения в строении децидуальной и ворсистой оболочек плодного яйца. (Общеизвестна монография Л.Г. Сотникова, 1979 год) В 1964 году Р.Г.Бакиева показала, что в 50,7% причиной смерти была острая сердечнососудистая недостаточность. В 1967 году И.И.Фрейдлин внедрил пентамин, сделав популярным термин «Фармакологическое кровопускание». В 1968 году О.И.Линева установила роль аутоаллергического компонента в развитии гестоза. В 1977 году К.В.Воронин в докторской диссертации сформулировала принципы ведения родов при тяжелых формах поздних токсикозов. В этом ему способствовали выполнением кандидатских диссертаций Л.В.Никонова (1974), М.И.Котова (1974), Ф.Я.Баньщик (1977), Н.С.Полякова (1979), В.И.Журавлева (1980), В.Ф.Юдина (1981). Достигнутые успехи получили положительную оценку в редакционной статье, подытожившей дискуссию на страницах журнала «Акушерство и гинекология» (1977). Л.А.Козлов прочитал актовую речь (1985). Совместно с З.Ш.Гилязутдиновой выпущены методические рекомендации (1986). В последующем научные исследования гестоза были продолжены А.Н.Юсуповой (1987), Д.В.Добронецкой (1994), М.В.Ситарской (1998).

Благодаря этим исследованиям и внедрению их результатов в практику в акушерско-гинекологической клинике им. проф. В.С.Груздева, эклампсии сегодня не наблюдаются.

Иммуноконфликтная беременность.

К началу 50-х годов 20-го века стало ясно, что вопрос о резус-факторе, разработка его теоретических и практических сторон должны занять прочное место в клинической медицине. Эта тематика составила целое направление в научной работе кафедры акушерства и гинекологии №1. Заведующий кафедрой проф. П.В.Маненков со свойственной ему прозорливостью ученого, видя реальную возможность снижения перинатальной смертности при данной патологии, приложил много энергии для организации научной разработки вопросов иммунологии при беременности. Об этом мы уже подробно  писали в очерке к 50-летию начала исследования (МФВТ, 2008, №11 за 2 апреля). Здесь же кратко укажем основные моменты интенсивного этапа этой научной работы.

В 1956 году врач Б.Г.Садыков вместе с сотрудниками станции переливания крови начал массовое обследование беременных, рожениц и новорожденных по определению АВО и резус-принадлежности.  В 1958 году началась большая работа по организации в ТАССР стройной системы диагностики, лечения и профилактики иммунологической несовместимости крови матери и плода, а также гемолитической болезни новорожденных. Эти вопросы были тщательно обсуждены на специально созванном в 1963 году конструктивном совещании под председательством министра здравоохранения И.З.Мухутдинова. в результате был создан Центр на базе родильного отделения РКБ МЗ ТАССР, которому придали изосерологическую лабораторию.

Все последующие годы велась интенсивная комплексная исследовательская работа, которая в 1978 году завершилась подведением итогов. Последние подробно изложены в сборнике «Гемолитическая болезнь плода и новорожденного» (Научные труды КГМИ. Казань, 1978, том 50). К нему мы и отсылаем читателя. Здесь мы укажем, что выработанная стройная система обследования резус сенсибилизированных беременных позволила снизить процент ошибок дородовой диагностики ГБН (с 27,8% до 1,8%) снизили перинатальную смертность с 33,3% до 16,3%, а постнатальную соответственно с 14,2% до 1,8%. Ряд сотрудников защитили кандидатские диссертации, а Б.Г.Садыков — докторскую диссертацию и с 1984 года возглавил кафедру акушерства и гинекологии №2 КГМИ. Научная работа в этом направлении успешно продолжалась и в 1998 году была отмечена Государственной премией республики Татарстан.

Кесарево сечение (по материалам клиники им. проф. В.С.Груздева за 100 лет).

В XIX веке кесарево сечение (КС) в Казани выполнялось редко с большой материнской (30%) и перинатальной (40%) смертностью. С приходом в клинику В.С.Груздева изучение КС стало целенаправленным, непрерывным весь XX век и продолжается сегодня. Уже в 1928 году В.С.Груздев вместе с  А.И.Тимофеевым показали на VIII Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов возможность увеличения частоты КС с 0,2% до 1,17% при снижении материнской летальности в три раза (до 11,8%). При этом советовали «возможно точно установить как показания, так и условия», а для «главной массы случаев наиболее подходящей модификацией надо считать трансперитонеальное низкое ретроцервикальное кесарево сечение». В 30-е годы М.А.Романов показал возможность дальнейшего снижения материнской летальности до 2,8% (т.е. почти в 5 раз) и мертворождаемости до 6,4%. Кроме того он четко определил клинику угрожающего разрыва матки по рубцу. За «ретроцервикальное поперечное» КС высказался и П.В.Занченко, имевший на 17 операций 0% смертности (материнской и детской). В годы ВОВ операций КС было сделано всего 14 раз (0,4%), все женщины остались живы.

В 50-е годы П.В.Маненков и Н.И.Фролова показали, что каждая беременность, подвергшаяся в прошлом КС в связи с узким тазом «лишена в дальнейшем возможности рожать через естественные родовые пути» и следовательно должны подвергаться повторному КС. В других случаях можно провести и закончить роды через естественные родовые пути при тщательном наблюдении за состоянием рубца с целью избежать разрыва матки. Авторами это удалось сделать в 77,1% наблюдений.

Известно, что рубежом в развитии КС является 1979 год, когда состоялся Оренбургский объединенный пленум правлений Всесоюзного и Всероссийского общества акушеров-гинекологов. В клинике до 1979 года (за 15 лет) было сделано 512 операций, что в данные годы составило от 3,8% до 5% всех родов, при материнской летальности 0,4%. После пленума за 1980-1987гг. выполнено 757 операций. Частота КС постепенно возросла от 6,3% до 13%, при материнской летальности 0,26%. Изменилась структура ее. Если до 1979 года причиной был перитонит, то в последующие годы — кровоизлияние в мозг при гестозе, что не стоит в прямой зависимости с КС. В следующие 10 лет (1988-1999гг.) организация выполнения КС пересмотрена. Организовано анестезиологическое отделение, оборудована палата интенсивной терапии, что обеспечило круглосуточное наблюдение за родильницей не только акушером, но и анестезиологом. Беременные заранее госпитализировались в отделение патологии, что обеспечивало своевременность родоразрешения операцией кесарева сечения и не менее половины в плановом порядке. Послеоперационное ведение было с ранним активным режимом, наружной электростимуляцией матки и облучением швов лазером, своевременным восполнением ОЦК, снижением введения лекарственных средств и выхаживанием новорожденных.

Выполнено 2302 операции КС, что составило от 12% до 17,7% всех родов. Умерла 1 родильница (0,044%) от тромбоэмболии легочной артерии. Только напряженная работа коллектива кафедры и клиники, основанная на преемственности достижений поколений, позволила добиться к концу 20 века относительно благоприятных исходов КС. Работа продолжается в направлении предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, точного определения операционной кровопотери, управляемой гемодилюции и внедрения компьютерных программ определения параметров свертывания крови.

Рак матки.

Проф. В.С.Груздев был общепризнанным онкогинекологом. Мы писали об этом очень подробно в журнале «Практическая медицина», 2005, №3, стр.14-19, а также на страницах «МФВП», 2010, №№25 и 26. Любознательный читатель найдет тем много интересных и совершенно неизвестных ему деталей, освещающих «Истоки учения о раке матки в Казани». Особое внимание просим обратить на публикацию в «МФВТ» за 2007 год, №14 «Незримый памятник профессора В.С.Груздева» (подробное описание «Плана» организации научно-исследовательского института по онкологии при Казанском университете, составленном В.С.Груздевым в 1927 году). В настоящем очерке лишь укажем, что оглядываясь на все огромное литературное наследство (около 40 научных работ за 1900 — 1960 гг.), оставленное В.С.Груздевым и его учениками по вопросу борьбы только с раком матки, нужно подчеркнуть огромный вклад как в научную разработку, так и в практическое осуществление рациональных мер по диагностике, лечению и профилактике рака матки. Наблюдением на протяжении многих лет более чем за 3000 больных раком матки, подчеркнуто значение организационных мер, ранней диагностики и современного радикального лечения этого заболевания. Можно смело сказать, что полученные сотрудниками кафедры и клиники результаты при изучении рака матки, легли в основу современных успехов в борьбе с этим заболеванием.

Вопросы акушерской и гинекологической эндокринологии.

Этот раздел нами также очень подробно изложен в Казанском медицинском журнале, 2008, №6, стр.875-882 и «МФВТ» за 2008 год, №5, стр. 21-22. Тем не менее, здесь мы еще раз подчеркнем, что В.С.Груздевым и его учениками выполнено около 40 научных работ эндокринологического направления. Из них более-менее известна лишь одна: Х.Х.Мещеров — «К вопросу о циклических изменениях влагалищного эпителия», опубликованная в Казанском медицинском журнале, 1938, №5-6, стр. 486-491. Известна она благодаря проф. И.Ф.Жордания, который цитирует ее в «Многотомном руководстве по акушерству и гинекологии» (М., 1961, т.1, гл. 5, стр. 229). Остальные публикации были совершенно неизвестны до последнего времени. Нам удалось извлечь их из небытия, проанализировать и предоставить на суд читателя. Рамки настоящего очерка не позволяют повторить уже опубликованный материал, но тем не менее на одну работу мы все же укажем. Это докторская диссертация А.И.Тимофеева (1913г). В ней он окончательно доказал, что желтое тело яичника развивается из зернистых клеток фолликула, тем самым завершил более чем двухсотлетний спор о происхождении желтого тела. По нашему мнению это открытие достойно памятника. В дальнейшем (1917 г) он сформулировал функции желтого тела, изучение которых продолжил Г.М.Шарафутдинов, В.С.Кандаратский, И.В.Данилов. Последний настолько увлекся гинекологической эндокринологией, что будучи уже директором казанского ГИДУВа (с1952 г), организовал вторую (в 1956 г) кафедру акушерства и гинекологии (одну из первых в стране) и профилировал ее в эндокринологическом направлении.

Позволим себе на этом завершить раздел, еще раз почеркнув, что научная эрудиция проф. В.С.Груздева и представителей его школы позволила им встать в ряды основоположников акушерско-гинекологической эндокринологии и  внести весомый вклад в понимание физиологии и патологии женской половой среды в эндокринологическом аспекте.

«Уважение к минувшему — вот черта, отличающая образованность».   (А.С.Пушкин)

Л.А. Козлов, профессор

(кафедра акушерства и гинекологии №1 КГМУ, зав.каф. А.А. Хасанов)