Т.В. Дворянкина: «Кожный зуд — удел не только аллерголога, но и гастроэнтеролога»


 Т.В. Дворянкина: «Кожный зуд - удел не только аллерголога, но и гастроэнтеролога»Печень является главным фильтром нашего организма, защищая все наши органы от воздействия агрессивной внешней среды. Спектр различных форм заболеваний печени очень широк. Среди них неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени, хронические вирусные гепатиты, аутоиммунные заболевания печени, наследственные метаболические заболевания печени, холестатические заболевания печени. К последним относятся первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит, которые встречаются реже, поэтому ведение этих больных известно менее хорошо.

О современных методах диагностики и лечения холестатических заболеваний печени мы беседуем с заведующей гастроэнтерологическим отделением Городской клинической больницы  № 12, врачом высшей категории, Заслуженным врачом Республики Татарстан  Татьяной Васильевной Дворянкиной.

— Татьяна Васильевна, как часто на практике встречается первичный билиарный цирроз(ПБЦ) и первичный склерозирующий холангит(ПСХ)?

— В основе холестатических заболеваний печени лежит холестаз. Что такое холестаз? Это застой или затруднение выделения желчи. Он не является аналогом желтухи, так как при нем выделение билирубина может не нарушаться. Наблюдается при очень многих заболеваниях гепатобилиарной зоны. Чаще всего в клинической практике встречается обструктивный холестаз при желчнокаменной болезни.

В зависимости от локализации, причин и активности различают внутрипеченочный и внепеченочный холестаз. Также выделяют парциальный холестаз (уменьшение объема выделяемой желчи), диссоциированныйй холестаз (задержка выделения отдельных компонентов желчи), тотальный(задержка поступления желчи в 12-перстную кишку).


ПБЦ и ПСХ являются относительно редкими заболеваниями. Считается, что на 1 миллион взрослого населения 23-50 человек с ПБЦ. Среди всех циррозов печени от 6 до 15 % составляют ПБЦ. Согласно данным последних эпидемиологических исследований, ПБЦ распространен в развитых странах. В основном, им страдают женщины в возрасте старше 35 лет.

Что касается первичного склерозирующего холангита(ПСХ), то оно является аутоиммунным заболеванием, которым чаще всего страдают мужчины. Средний возраст больных — 41 год и старше.

­—  Какова этиология холестатических заболеваний печени?

—  Этиология зависит от основной патологии печени. Для всего холестаза характерны единые клинические симптомы: кожный зуд, ахоличный кал. Утомляемость, похудание, диспептические болевые синдромы связаны, как правило, с основной патологией печени.


Кожный зуд – это симптом, который наиболее четко указывает на возможное холестатическое заболевание печени.

Так, для внутрипеченочного холестаза характерны нарушение образования желчных кислот из холестерина, гладкой эндоплазматической сети с задержкой их выделения. В этом случае повреждаются желчные мицелы и нарушается циркуляция желчи. А внепеченочный холестаз связан с нарушением оттока желчи. Как следует решать данную проблему? Если речь идет о стенозе дуоденального сосочка, где отток желчи возможен только механически, то она разрешается эндоскопически. С помощью специального оборудования производится рассечение.

Сейчас очень много существует лекарственных гепатитов, которые могут протекать с синдромом холестаза. В этом случае важно определить какие препараты принимает пациент. В частности, у женщины причиной данной проблемы может быть прием противозачаточных средств. Они, как правило, протекают очень благоприятно. Если речь идет о паренхиматозных заболеваниях, то даже обычный гепатит или цирроз печени может протекать с синдромом холестаза.

На практике терапевты  с врожденными холестазами встречаюся редко. Так, первичный прогрессирующий внутрипеченочный  холестаз  (или болезнь Билера) является наследственной патологией, которая развивается в возрасте от 1 до 10 месяцев и характеризуется нарушением роста, рахитом, геморрагическим диатезом. Пациенты умирают в возрасте 2-15 лет от осложнений цирроза печени.

Существует  доброкачественный холестаз беременных( идиопатическая желтуха). Это доброкачественное семейное заболевание, которое проявляется во время беременности  и с её разрешением холестаз проходит.

У всех холестазов отмечаются однотипные лабораторные данные. В первую очередь, что доступно это повышение щелочной фосфатазы.

Какие существуют современные методы диагностики холестатических заболеваний печени?

– Для холестатических заболеваний печени важным инструментом для оценки прогрессирования ПБЦ и ПСХ является ультразвуковое исследование(УЗИ). С помощью данного метода можно увидеть наличие камней в желчном пузыре, ширину холедоха, размеры поджелудочной железы.  Компьютерная томография(КТ) и магнитно-резонансная томография как с контрастированием так и без используется для исключения внутри- и внепеченочных опухолей, а также для оценки состояния желчевыводящих путей. УЗИ и КТ необходимы для исключения опухолей и патологии желчных протоков.

Также проводятся эндоскопические исследования. Используется дуоденоскопия, когда рассматривается область дуоденального сосочка. При обнаружении воспалительных заболеваний, стриктур, наличия дивертикулов или опухолей назначается хирургическое лечение.

Раньше очень широко использовалась радиоизотопная диагностика. Не утратил своей актуальности метод  дуоденального зондирования. Для диагностики диффузных заболеваний печени, таких как цирроз и гепатит золотым стандартом является пункционная биопсия.

В Казани лаборатории осуществляют широкий спектр гематологических, общеклинических, биохимических, серологических, иммунологических, , бактериологических и других видов исследований.

Первым биохимическим изменением, свидетельствующим о возможном наличии ПБЦ или ПСХ, является повышение уровня щелочной фосфатазы, билирубина, определение антимитохондриальных антител.

Выявление  антимитохондриальных антител наиболее достоверно свидетельствует о наличии ПБЦ и практически исключает ПСХ  и другие холестатические заболевания. Антимитохондриальные антитела определяются  практически у 100% пациентов с ПБЦ.

Играют ли антиоксиданты, гепатопротекторы  какую-либо роль в терапии заболеваний печени?

– В основе любой патологии лежит антиоксидантный стресс. Согласно теории образование свободных радикалов вызывает повреждение клеток. На сегодняшний день существует около шести групп  гепатопротекторов.

У каждого препарата есть своя ниша. К каждому пациенту следует подходить индивидуально и, исходя из симптомов, назначать препарат.  Широко используются препараты на растительном сырье. В состав которых входит расторопша.

Какие ошибки допускают врачи при постановке диагноза ПБЦ или ПЦХ?

— Как я уже говорила основным симптомом холестаза является кожный зуд. Поэтому пациенты вначале попадают к дерматологам либо аллергологам. Если пациентке 35 лет и у нее присутствует кожный зуд, то ее необходимо направить на консультацию и к гастроэнтерологу Лечение должно осуществляться при взаимодействии терапевта и врачей других специальностей. Во всем мире  отмечается рост пациентов, страдающих заболеваниями печени. У нас в стране большое значение уделяется сердечно-сосудистой патологии. Но, к сожалению, у молодых врачей наблюдаются пробелы в диагностике и лечении  патологии печени.

Хочется отметить ещё один аспект. При желчнекаменной болезни камни развиваются не сразу. Важно отслеживать группы риска, наследственные факторы. В первую очередь, врач первичного звена должен заниматься профилактикой. А сейчас даже у женщин молодого возраста, которая хочет похудеть, старательно изнуряет себя голодом и различными разгрузочными диетами  образуются камни в желчном пузыре. Если есть склонность к камнеобразованию, то голодание противопоказано! Одна из важных задач врача — настроить пациента на ведение здорового образа жизни и правильное питание.

Гульнара Абдукаева