Тактические ошибки амбулаторного лечения миофасциальной и невропатической боли у пациентов с пояснично-крестцовой радикулопатией


В статье приведен краткий исторический анализ этиологии и патогенеза пояснично-крестцовой радикулопатии, данные клинического, нейроортопедического, КТ и МРТ обследования 180 больных с острыми и хроническими корешковыми и некорешковыми люмбоишиалгическими синдромами. Проведены клинико-нейровизуализационные сопоставления миофасциальной и нейропатической боли после стандартной терапии ненаркотическими анальгетиками, нестероидными противовоспалительными препаратами и миорелаксантами без применения эпидуральных блокад, антидепрессантов, антиконвульсантов, мануальной и тракционной терапии.

Tactical errors outpatient treatment of miofascial and neuropathic pain in patients with the lumbosacral radiculopathy

The article gives a brief historical analysis of the etiology and pathogenesis of lumbosacral radiculopathy, clinical, neuroorthopedic, CT and MRI examinations 180 patients with acute and chronic radicular and nonradicular lyumboishialgical syndromes. It was conducted clinical and neuroimaging comparison myofascial and neuropathic pain after standard therapy, non-narcotic analgesics, nonsteroidal anti-inflammatory drugs and muscle relaxants without the use of epidural block, antidepressants, anticonvulsants and manual traction therapy.

По данным ВОЗ [1, 2] и Национального центра статистики здоровья США [3], боль в нижней части спины (БНС) занимает одно из ведущих мест среди причин амбулаторного визита к врачу и нетрудоспособности у лиц различного возраста и требует громадных материальных затрат по оказанию медицинской помощи [4]. Анализ проведенных лабораторно-инструментальных исследований, установленных диагнозов и проводимого амбулаторного лечения больных трудоспособного возраста в 10 городских поликлиниках 10 городов РФ выявил слабое знание поликлиническими врачами диагностики и алгоритмов лечения БНС [5, 6].

К острой боли относят все случаи, продолжительность которых не превышает 6 недель. В тех случаях, когда нарушенная регенерация поврежденных корешков не восcтановлена, боль принимает хроническое течение — от 1 до 6 мес. [7]. В случаях бирадикулярного повреждения корешков L5 и S1 парамедианными грыжами межпозвонкового диска (ГМД) LV — S1 , сочетающихся с тяжелыми и распространенными миодистрофическими изменениямимышечного ансамбля пельвиомембральной области (ПМО) хронический болевой синдром (ХБС) затягивается в среднем на 4-6 мес.[8].

В патогенезе невральных осложнений дегенеративных заболеваний позвоночника лежат: дискорадикулярный, артрорадикулярный и дискодуральный конфликты, асептиковоспалительные процессы, гипертрофия желтых связок, развитие стеноза позвоночного канала [9, 10, 13, 24, 26]. В случаях дискорадикулярного конфликта при парамедианных и латеральных грыжах возникает анталгическая миофиксация позвоночника, устранение которой миорелаксантами может провоцировать в момент непрогнозированного движения одностороннюю, интенсивную, пронизывающую или стреляющую корешковую боль в зону дерматома (или склеротома). Возникают характерные парестезии или гиперестезии в зоне дерматома пораженного корешка с возможным развитием слабости, атрофии мышц голени, выпадения медиоплантарного и ахиллова рефлексов при поражении корешка S1, при поражении корешков L3 иL4 может наблюдаться выпадение коленного рефлекса [8, 11, 12, 13].


Согласно нейровизуализационным исследованиям [9, 10, 26] ГМД поясничного уровня вызывают разные варианты повреждения невральных структур: селективное поражение ДМ или корешка, возможное их сочетанное поражение. При МРТ исследованиях было выявлено, что селективные деформации ДМ чаще вызываются парамедианными грыжами LV — S1 совместно с протрузией вышележащих поясничных дисков. В миофасциальном альгическом синдроме (МАС) ПМО условно выделены корешковая и некорешковая, острая и хроническая люмбоишиалгии [24]. Для пациентов с ГМД LV — S1 характерен быстрый (трехлетний) переход люмбоишиальгии (ЛИ) в радикулопатию S1, тогда как при ГМД L1V — LV наблюдается более 5-летний стаж перехода ее в корешковую люмбоишиалгию (КЛИ).

При поясничном остеохондрозе к ноцицептивным хроническим болевым (вертебральным, миофасциальным и корешковым) синдромам может присоединяться болевые синдромы, обусловленные корешковой и туннельной невропатией (седалищной, бедренной, половой, малоберцовой), получившей название периферическая невропатическая боль (НеБ) [7, 14, 15, 18].

НеБ проявляется разнообразным сочетанием позитивных (аллодиния, гипералгезия) и негативных (гипестезия) сенсорных симптомов. Особенностью этого типа боли является то, что она плохо поддается терапии традиционными обезболивающими средствами, такими как ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Наиболее эффективными для лечения НеБ признаны антиконвульсанты и антидепрессанты. Однако, как показывает практика, эти препараты составляют лишь 20% всех врачебных назначений, а в остальных случаях необоснованно длительно применяются НПВП и простые анальгетики. Кроме собственно боли, у пациентов, как правило, нарушается сон, развиваются депрессия и тревога, снижается работоспособность и качество жизни. Большинство таких больных посещает не одного и даже не двух врачей, прежде чем получат адекватную помощь. При этом около 80% из них испытывают боль дольше года, до своего первого обращения к специалисту и получению адекватной помощи. [15]. НеБ сохраняется и в отдаленном периоде после дискэктомии, известная как (filed back surgery syndrome) болезнь прооперированного позвоночника [13, 16].

Цель исследования: установить тактические ошибки амбулаторного лечения миофасциального алгического синдрома и невропатической боли, приведшие к хронизации радикулопатии.


Материалы и методы исследования

Материалом исследования послужили результаты клинического вертеброневрологичекого и нейровизуализационного обследования 180 «трудных» амбулаторных больных, проведенного с 2005 по 2011 г. Безуспешное стандартное лечение у 100 пациентов КЛИ с дискорадикулярными конфликтами (L3, L4, L5, S1 корешков) послужило основанием для лечащих врачей рекомендовать нейрохирургическое лечение. Другим 80 пациентам с задержкой регресса вертебрального и миофасциального болевых синдромов назначали консультацию нейрохирурга и прогнозировали инвалидность. Мужчины составили 50,5%, женщины — 49,5% от всех обследованных. Средний возраст мужчин и женщин колебался в пределах 30-59 лет.

По продолжительности КЛИ пациенты были разделены на 2 группы. В первую группу включены 40 больных с острой радикулярной болью. Вторую группу составили 60 больных с хронической радикулалгией. В качестве контроля были взяты 80 пациентов идентичного возраста, из них у 20 человек имелась острая ЛИ (3-я группа), у 60 других (4-я группа) отмечена хроническая ЛИ.

Всем больным проводилась обзорная спондилография. Нейровизуализация состояния дегенеративно измененных структур ПДС и выраженность стеноза ПК проводилась на компьютерном томографе (КТ) СТ РАСЕ фирмы General Elektric и мультиспиральном КТ GE hiSpeed NX/i.

При обследовании больных оценивалась исходная интенсивность спонтанной, локальной и отраженной боли, вызванной тестами давления, вибрационной отдачи и растяжения. Оценка интенсивности боли проводилась самим пациентом с использованием визуальной аналоговой и вербальной ранговой шкал (ВАШ и ВРШ), отражающих степень нарастания боли в баллах [7, 14, 15, 16, 17]. Клиническая оценка признаков НеБ проводилась с использованием общепризнанного вопросника DN4 [7, 15, 17].

Оценка вертебрального, миофасциального люмбоишилгического, корешкового и туннельного невропатического синдромов проводилось по общепринятой методике вертебро-неврологического обследования с использованием специальных коэффициентов и степени выраженности проявлений в баллах [13]. Локальная болезненность и отраженная боль из МФТП оценивалась тензоальгиметром В.П. Веселовского [11]. Исследование и оценка состояния скелетных мышц и уплотненных миофасциальных триггерных пунктов (МФТП) проводилась пальпаторно [20, 21,22,23, ] и миотонометром Г.А. Иваничева [19]. Выраженность индекса миофасциального альгического синдрома (ИМАС) оценивалась нами суммой баллов следующих 7 показателей: выраженности болевого синдрома (ВБС), показателя мышечного тонуса (ПМТ), МФТП, показателя толерантности боли к давлению (ПТБ), продолжительность боли после давления (ПБ), степень иррадиации боли (СИ), выраженности показателей симптомов натяжения.

Выраженность вертебрального болевого синдрома (ВБС) определялась в баллах по степени ограничения подвижности позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях, степени выраженности спонтанной и вызванной техникой Ласега боли в спине.

Для выявления достоверности различий выборочных долей в исследуемых группах больных использовался t — критерий Стьюдента.

Продолжительность дорсалгии с дальнейшим развитием ЛИ или КЛИ у обследованных пациентов значительно варьировала: от 4,6 до 27,9 месяцев. Острая ЛИ продолжалась от 2 недель до 1 месяца, хроническая ЛИ — от 1,5 до 19,8 месяцев. Острая КЛИ продолжалась от 2.5 недель до 1,5 месяцев, хроническая — от 1,5 до 3 месяцев. Средняя продолжительность дорсалгии у женщин составила 16,3 года, у мужчин — 19,3 года. Продолжительность последнего обострения в группе хронической ЛИ была в среднем — 5,1 мес., превышая на 2,3 мес. продолжительность обострения хронической КЛИ (2,7 мес.). Продолжительность обострения острой ЛИ составила в среднем 3,25 недели. Она была на 1 неделю короче КЛИ (4,25 недели). Продолжительность последнего обострения среди мужчин и женщин КЛИ достоверно не отличалась (Р >0,05).

Сводные данные исходных показателей индекса МАС по группам представлены в таблице 1.

 Таблица 1.

Показатели индекса МАС у обследованных (в баллах)

ПоказателиМАС

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

Достоверность

M+m

M+m

M+m

M+m

P1-2

P1-3

P1-4

 1. ВБС

8,5+1,3

6,7+2,5

5,3+0,5

4,6+1,3

<0,05

<0,01

<0,01

 2.ПМТ

2,8+0,3

2,7+0,2

2,4+0,1

2,3+0,4

>0,05

<0,01

<0,01

 3.КМФТП

3,0

3,0

3,0

3,0

 4.ПТБ

2,6+0,2

2,6+0,2

1,9+0,1

1,8+0,1

>0,05

<0,05

<0,01

 5.ПБ

2,7+0,2

2,5+0,1

2,3+0,2

2,2+0,2

>0,05

<0,05

<0,01

 6.СИ

2,8+0,3

2,6 +0,2

1,9+0,1

1,5+ 0,1

>0,05

<0,05

<0,01

 7.ПСН

2,9+0,3

2,7+0,2

1,5+0,1

1,4+0,3

>0,05

<0,05

<0,01

Итого 

28.3+2,6

22,8+3,7

18,3+3,7

16,8+2,4

>0,05

<0,05

<0,01

Исходя из показателей индекса миофасциального альгического синдрома, приведенных в таблице 2, прослеживается статистически достоверная закономерность его утяжеления от стадии хронической ЛИ к завершающей стадии ХБС остеохондроза — пояснично-крестцовой радикулопатии.

В зависимости от суммарной выраженности (в баллах) ВБС, ИМАС и невропатического (корешкового и туннельного) болевых синдромов выделены три степени проявления выраженности болезни (ПВБ): легкая, средняя и тяжелая. ПВБ = ВБС + ИМАС + интенсивность НеБ. При этом за легкую степень тяжести проявления болезни (до 13 баллов) принималось значение ВБС до 2 баллов, МАС — от 2 до 8 баллов, интенсивность НеБ по ВАШ от 1 до 4 баллов. За среднюю степень ПВБ (до 26 баллов) принималось значение ВБС в 4 балла, ИМАС — от 9 до 18 баллов, интенсивность НеБ по ВАШ и ВРШ от 4 до 6 баллов. За тяжелую степень ПВБ (до 41 балла) принималось значение ВБС от 6 до 10 баллов, МАС — от 19 до 28 баллов, интенсивность НеБ по ВАШ и ВРШ в 7-10 баллов.

Результаты обследования показали, что исходные болезненные проявления КЛИ связаны с толерантностью показателей выраженности болезни к стандартному лечению за счет сохранения тяжелой степени тяжести миофасциального алгического синдрома и корешковой НеБ при регрессе проявлений вертебрального БС. Исходные данные приведены в таблице 2.

 Таблица 2.

Показатели выраженности болезни в баллах у пациентов с острой и хронической корешковой и некорешковой люмбоишиалгией

ПВБ1 группа n 402 группаn 603 группаn 204 группаn 60Достоверность  
M+mM+mM+mM+mP1-2P1-3P3-4
ВБС3,0+0,12,6+0,12,3+0,4 2,2+0,2<0,05<0,05>0,05
МАС28.3+2,622,8+3,718,3+3,716,8+2,4<0,05<0,01<0,01
НеБ8,9+1,18,4+ 0,9 нет(4,1+1,1)*>0,05<0,01<0,01
 итого40,2+3,734,6+4,620,6+4,119,0+2,6 <0,05<0,01>0,05

* НеБ * наблюдалась лишь у 27 пациентов ЛИ, осложненной туннельной невропатией.

Как видно из данных таблицы 2, показатели выраженности болезни при острой и хронической КЛИ были значительно большими, чем показатели пациентов контрольных групп с хронической ЛИ. Различия между показателями НеБ у пациентов острой (8,9 балла) и хронической (8,4 балла) КЛИ статистически недостоверны (Р>0,05). ПВБ острой и хронической ЛИ были идентичными (20,6 и 19,0 балла).

Обсуждение

Проведен анализ задержки регресса радикулопатии у амбулаторных больных. Выявлен ряд тактических ошибок лечения, возникших из-за недостаточнной информации о патогенетических причинах каскада болевых проявлений КЛИ у конкретного больного. Не учтена толерантность функциональных суставных блокад, миофасциальных алгических зон, невропатической корешковой боли и гендера депрессии к стандартному комплексу их лечения. Торпидный вариант задержки регресса тяжелого и умеренно выраженного ХБС наблюдался у 140 пациентов, которым проводилась (более трех месяцев) необоснованная тактика в лечении миофасциальной и невропатической боли ненаркотическими анальгетиками, НПВП и миорелаксантами при недостаточно полном использовании методов мануальной, тракционной, инфильтрационной терапии и эпидуральных лекарственных блокад для устранения вертебрального и миофасциального синдромов. Для подавления невропатической боли не использовались антидепрессанты и антиконвульсанты. Все это способствовало задержке регресса болезненных проявлений пояснично-крестцовой радикулопатии у обследованных нами «трудных» пациентов.

Проведенный нами согласно вертебро-неврологическим руководствам алгоритм трехкурсовой патогенетической терапии амбулаторным больным значительно улучшил показатели выраженности проявлений болезни, регресс вертебрального и миофасциального болевых синдромов и невропатической боли позволил предотвратить оперативное вмешательство у 100 трудных пациентов с хроническими проявлениями пояснично-крестцовой радикулопатии [7, 8, 12, 13, 26].

 

А.В. Третьяков, В.П. Третьяков

Казанская государственная медицинская академия

  Третьяков Владимир Павлович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и рефлексотерапии

 

Литература:

1. Burton A.K., BalagueF., Cardon G. et al. . For the COST B13 Working Group on European Guidelines for prevention in Low Back Pain. How to prevent low back pain // Best Pract. Res. Clin. Rheumatol. 2005. — Vol. 19. — P. 541-555.

2. Van Tudler M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the manage of acute nonspecific ment low back pain in primery care / /Eur. Spine J. — 2006. — V. — 15 (Suppl. 2). — S. 169-191.

3. Licciardone J.C. The epidemiology and medical management of low back pain during ambulatory medical care visits in the United States // Osteopath Med Prim Care. — 2008; 2. — Р. 11-14.

4. Harwood M.L., Smith B.J. Low Back Pain: Primary Care Approach // Clinics in Family Practice. — 2005. — V.7. — № 2. — P. 279-303.

5. Яхно Н.Н., Кукушкин М.А., Давыдов О.С., Данилов А.Б., Амелин А.В. Результаты Российского эпидемиологического исследования распространенности нейропатической боли, ее причин и характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся к врачу-неврологу // Невропатическая боль: клинические наблюдения под ред. Н.Н. Яхно, В.В. Алексеева. — М.: Издательство РАМН, 2009. — С. 32 -46.

6.Эрдес Ф.Ш. Глушко Е.А. Медико-социальное значение патологии суставов и позвоночника среди взрослого населения РФ // Боль. — 2009. — № 3 (24). — С. 19-20.

7. Есин Р.Г., Есин О.Г., Ахмадеева Д.Г., Салихова Г.В. Боль в спине / под ред. Р.Г. Есина. — Казань: Казанский полиграфкомбинат, 2010. — 272 с.

8. Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология. Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника. — Минск: Книжный дом. — 2004. — 640 с.

9. Алтунбаев Р.А., Богданов Э.И., Михайлов М.К. Нейровизуализационная характеристика вертеброгенных поражений пояснично-крестцовых корешков при различной степени тяжести их клинических проявлений // Медицинская визуализация. — 2002. — № 2. — С. 123-129.

10. Алтунбаев Р.А., Хусаинова Э.Р., Сибгатуллина М.М. и др. Клинико-компьютерно-томографическая оценка изменений поясничных диск-суставных комплексов у больных с корешковыми и некорешковыми люмбоишиалгиями // Боль. — 2009. — № 3 (24). — С. 52-53.

11. Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. — Рига, 1991. — 341 с.

12. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневрология): руководство для врачей. — М.: МЕДпресс-информ, 2003. — 441 с.

13. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. — Казань: Медицина, 2006. — 520 с.

14. Алексеев В.В., Амелин А.В., Давыдов О.С. и др. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли // Сб. Невропатическая боль: клинические наблюдения // под ред. Н.Н. Яхно, В.В. Алексеева, Е.В. Подчуфаровой, М.Л. Кукушкина. — М.: Издательство РАМН, 2009. — С. 6-31.

15. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Диагностика и фармакотерапия нейропатической боли. // РМЖ, неврология, психиатрия. — 2009. — № 20 (359). — С. 1389-1394.

16. Есин Р.Г., Данилов В.И., Минкина И.Ш. Тревожно-депрессивные расстройства как предикаторы послеоперационной люмбоишиалгии (filed back surgery syndrome) // Боль. — 2009. — № 3 (24). — С. 59.

17. Teede R.D., Jensen T.S., Campbell J.N. et al Neuropathic pain. Redefinition and thegrading system for clinical and research purposes // Neurology. — 2008. — Vol. 70 — P. 1630-1635.

18. Attal N., Cruccu G., Baron R. et al. EFNS Guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision // Eur. J. of Neurology, 2010. — Vol. 17. — P. 1113-1123.

19. Иваничев Г.А. Миофасциальная боль. — Казань, 2007. — 389 с.

20. Иваничев Г.А. Мануальная медицина. — Казань: Идел-Пресс. — 2008. — 488 с.

21. Левит К. Мануальная терапия в рамках врачебной реабилитации. — Винницкий ГМУ. — 1997. — 440 с.

22. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам. — Т. 2. Нижние конечности (пер. с англ.). — М.: Медицина. — 2005. — 656 с.

23. Хабиров Ф.А., Хабиров Р.А. Мышечная боль. — Казань, 1995. — 205 с.

24. Алтунбаев Р.А., Хусаинова Э.Р., Сибгатуллина М.М. и др. Клинико-компьютерно-томографическая оценка изменений поясничных дисксуставных комплексов у больных с корешковыми и некорешковыми люмбоишиалгиями // Боль. — 2009. — № 3 (24). — С. 52-53.

 25. Третьяков В.П., Третьяков А.В. Алгоритм консервативной противоалгической терапии пояснично-крестцовой радикулопатии. — Казанский медицинский журнал. — 2010. —  Т. 91. — № 6 — С. 796-800.

 26 Третьяков А.В., Третьяков В.П. Клинико-нейровизуализационные сопоставления болевого синдрома при пояснично-крестцовой радикулопатии // Неврологический вестник. — 2010. — Т. XL11. — № 3. — С. 55-59.