Ведение беременности при внутриутробном инфицировании представляет собой актуальную проблему современного акушерства и перинаталогии. В связи со значимостью проблемы инфекционной патологии в акушерстве, особого внимания заслуживают инфекции, возбудители которых, проникая через плацентарный барьер, размножаются в фетоплацентарной системе, вызывая многочисленные осложнения течения беременности и развития плода. По данным разных авторов при инфицировании беременных внутриутробная инфекция развивается от 6 до 53 %. Последнее десятилетие характеризуется существенными достижениями в изучении этиологии и патогенеза, в диагностике и лечении инфекции у беременных женщин.
О тактике ведения беременности при инфекции мы беседуем с ассистентом кафедры акушерства и гинекологии № 2 КГМУ Асией Фаридовной Субханкуловой.
— Асия Фаридовна, насколько актуальна данная проблема?
— Прежде чем говорить о проблеме внутриутробной инфекции необходимо подчеркнуть, что существуют два понятия. Зачастую их путают: внутриутробная инфекция и внутриутробное инфицирование плода. Эти понятия имеют существенное отличие. Внутриутробная инфекция(ВУИ) — это комплекс клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать. В свою очередь, внутриутробное инфицирование плода имеет факт внутриутробного заражения плода инфекцией.
На сегодняшний день, проблема внутриутробного инфицирования плода выходит на одно из первых мест наряду с проблемой преждевременных родов, экстрагенитальными заболеваниями во время беременности, так как она дает значительное число осложнений беременности на любом этапе ее развития.
— Какие инфекции являются опасными при беременности?
— Безусловно, абсолютными патогенами являются «старые и добрые» — сифилис, гонорея, токсоплазменная инфекция, бруцеллез, передающиеся от матери к плоду через плаценту. Однако, удельный вес этих инфекций в структуре перинатальных потерь относительно невелик. В последнее время на первый план вышли инфекции, которые лет тридцать назад мы не могли диагностировать. С развитием медицинской науки и техники, оснащенности родовспомогательных учреждений, ростом числа диагностических центров появилась возможность своевременно диагностировать любую инфекцию. Но среди них основное значение имеют хламидийная, вирусные (вирус простого герпеса, цитомегаловирусная инфекция), бактериальные (mycoplasma genitalium) инфекции.
Нельзя забывать о такой проблеме как бактериальный вагиноз (дисбиотическое состояние организма) при беременности. При наличии неблагоприятных условий бактериальный вагиноз также может являться фактором риска ВУИ. Поэтому необходимо ликвидировать состояние дисбиоза, в частности, в родовых путях и тем самым готовить женщину к нормальному течению беременности и родов.
— Какова тактика ведения беременной женщины при инфекции?
— Тактика ведения на сегодняшний день такова, что если инфекция обнаруживается на начальных этапах беременности, мы, к сожалению, не можем воздействовать на нее всеми возможными методами этиотропной терапии, поскольку имеется риск тератогенного воздействия на плод в первом триместре беременности (до 12 недель). При заражении в ранние сроки беременности могут формироваться инфекционные эмбриопатии или истинные пороки развития плода. У этих женщин высока частота самопроизвольных выкидышей, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов. При заражении внутриутробными инфекциями во 2 и 3 триместрах формируются инфекционные эмбриопатии, совместимые с жизнью. Необходимо уточнить, а не инфекция ли является причиной данных осложнений беременности? При скрининговом ультразвуковом исследовании (УЗИ) на 11-13 недели диагностируются врожденные пороки, зачастую несовместимые с жизнью. В этом случае речь идет о прерывании беременности, но с обязательным цитогенетическим и гистологическим исследованием абортуса. При формировании вторичных фетопатий, при скрининговом УЗИ во 2 триместре (22-23 недели) беременности врач видит косвенные признаки инфекции. Например, утолщение плаценты, пиелоэктазии (расширение чашечно-лоханочной системы почек плода), гепатоспленомегалия, многоводие или, наоборот, маловодие. Это все вторичные признаки внутриутробного инфицирования. Известный специалист В.Е. Радзинский предлагает делить эхографические признаки внутриутробного инфицирования на специфические и неспецифические. К специфическим относятся многоводие, гепатоспленомегалия, пиелоэктазия и увеличение размеров живота плода (за счет раздутых петель кишечника, заглатывания инфицированных околоплодных вод). К неспецифическим относятся, например, маловодие, истончение плаценты, ЗРП. Это маркеры, которые можно определить при УЗИ.
Обязательно у пациенток группы риска мы должны подтвердить или опровергнуть факт наличия инфекционного возбудителя. В данном случае на помощь нам приходят крупные диагностические центры, которые могут определить этот спектр инфекций.
— Что такое инфекции TORCH-комплекса?
— Инфекции TORCH-комплекса были выделены в 1971 году. В этот комплекс входят токсоплазмоз (Т), другие инфекции (О- others). На тот момент к ним относили около 800 инфекций. Сейчас описано более 2500 возбудителей. И каждый день их количество пополняется. Далее R — краснуха (rubella), абсолютный патоген, который в большинстве случаев дает несовместимые пороки развития, когда беременность необходимо прерывать; С — цитомегаловирусная инфекция (cytomegalovirus) и H— герпес (herpes simplex virus). В одну группу эти инфекции были отнесены по той причине, что они имеют много общего: полиэтиологичность заболевания, трудность пренатальной диагностики, многофакторность воздействия возбудителей, латентность и бессимптомность течения инфекционного процесса.
— Можно ли предупредить инфекции у беременных женщин, чтобы не было осложнений?
— Это очень правильный и своевременный вопрос, так как сегодня акушерское сообщество работает над тем, чтобы беременность была запланированной и, безусловно, желанной. Но самое главное — пациентка должна подготовиться к беременности. Во время прегравидарной подготовки необходима диагностика инфекционных процессов, их своевременное лечение.
К сожалению, у наших пациенток зачастую сначала наступает беременность, а потом они начинают решать проблемы, в том числе, и связанные с инфекцией. Поэтому идеальный вариант — прегравидарная подготовка с поиском путей решения проблемы, санации хронических очагов инфекции. На сегодняшний день это одна из основных задач нашей работы.
— Какие выделяют пути инфицирования плода?
— В настоящее время известно пять путей инфицирования плода. Безусловно, все понимают, что один из самых частых путей — восходящий путь проникновения инфекции. Инфицирование половых или родовых путей приводит к тому, что инфекция, преодолевая плацентарный барьер, проникает в околоплодные воды и инфицирует их, а дальше плод заглатывает эти инфицированные воды и тем самым инфицируется сам. Это самый типичный путь проникновения инфекции.
Другой путь передачи инфекции — трансплацентарный. При этом инфекты, минуя плацентарный барьер, попадают в кровоток плода, вызывают у него генерализованные заболевания. Этот путь распространения инфекции характерен для большинства вирусных инфекций.
Существует еще трансдецидуальный путь передачи инфекции. Сегодня большое внимание обращают на развитие беременности при хроническом эндометрите. Несмотря на то, что имеется воспаление эндометрия, беременность наступает, но развивается на фоне вялотекущей инфекции,
Четвертый путь передачи инфекции — нисходящий. Нисходящим путем (из брюшной полости и маточных труб) инфекционный агент проникает в амниотическую полость.
И последний, пятый путь передачи — интранатальный, когда плод заражается при прохождении через инфицированные родовые пути.
Инфекционный фактор является доказанным, если подтверждено инфекционное поражение плода или новорожденного лабораторным путем и при гистологическом исследовании плаценты, когда выявляются ее поражения.
Сегодня поиск путей решения проблем возможного инфицирования идет в следующем направлении: сдается 1-2 анализа мазка (ПЦР-диагностика). Для точного установления диагноза необходим дополнительный метод (ИФА), исследования крови беременной.
Многие зарубежные исследователи видят пути решения проблемы диагностики ВУИ при помощи кордо- и амниоцентеза с последующим выделением возбудителей в крови плода и околоплодных водах.
Хочется еще раз подчеркнуть, что лучшим решением проблемы внутриутробного инфицирования, на мой взгляд, является профилактика и прегравидарная подготовка супружеских пар, включающая обследование на перинатальные инфекции и санацию очагов инфекции при их наличии.
Гульнара Абдукаева
