Терапия кашля у детей раннего возраста


Кашель — одна из наиболее частых причин, по какой родители обращаются к врачу. Наиболее часто он возникает при респираторных инфекциях вирусной, смешанной вирусно-бактериальной и бактериальной природы. В настоящее время проблема применения эффективных и одновременно безопасных лекарственных средств при острых респираторных инфекциях у детей раннего возраста является весьма актуальной. В статье приведены данные исследования применения комбинированного растительного препарата у детей с респираторными инфекциями. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности включения растительного сиропа в схему терапии у детей с этой распространенной патологией. Препарат снижает выраженность кашлевого синдрома, обладая мягким отхаркивающим и муколитическим действием, уменьшает лекарственную нагрузку на организм ребенка.

Therapy of cough in infants

Cough — one of the most frequent causes, which the parents treated to the doctor. Most often it occurs at the respiratory infections of viral, mixed viral-bacterial and bacterial origin. Currently, the problem of effective and safe drugs at acute respiratory infections in young children is very important. The article presents the research data of the combined herbs in children with respiratory infections. The results indicate the effectiveness of the inclusion of vegetable syrup in the scheme of therapy for children with this common disorder. The drug reduces the severity of the cough syndrome, having a mild expectorant and mucolytic action, reduces drug load on the body of the child.

Кашель — это защитный рефлекс, направленный на восстановление проходимости дыхательных путей. Он возникает в результате раздражения слизистой оболочки дыхательных путей; препятствует проникновению инородных частиц в легкие, участвует в очищении дыхательных путей от избыточного секрета, образующегося при воспалении в бронхах [1].

Возникновение кашля может быть обусловлено раздражением кашлевых рецепторов носа, ушей, задней стенки глотки, трахеи, бронхов, плевры, диафрагмы, перикарда и пищевода. Внешние факторы (колебания температуры и влажности воздуха, аэрополлютанты, табачный дым) и внутренние (назальная слизь, мокрота, воспаление слизистых дыхательных путей и т.д.) возбуждают кашлевые рецепторы, подразделяющиеся на ирритантные, быстро реагирующие на механические, термические, химические раздражители и С-рецепторы, преимущественно стимулирующиеся медиаторами воспаления (простагландинами, брадикининами, субстанцией Р и др.) [2].

Кашель является одной из наиболее распространенных причин, с которой родители 50-70% детей в возрасте до одного года и 30-60% детей школьного возраста обращаются к врачам различных специальностей: педиатрам, аллергологам, пульмонологам, ЛОР-врачам.


Кашель вызывает серьезную тревогу и беспокойство как у родителей, так и у врачей и требует порой длительного диагностического поиска. Несмотря на то, что кашель часто ассоциируется у пациентов с патологией бронхолегочной системы, он может возникать при целом ряде заболеваний, разнообразных по своему патогенезу и месту поражения. В большинстве случаев причиной кашля являются острые респираторные инфекции (ОРИ) вирусной, смешанной вирусно-бактериальной и бактериальной природы. Хронический кашель появляется как при заболеваниях дыхательной системы (рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма, синусит, объемные образования), так и при заболеваниях других органов и систем (сердца, желудочно-кишечного тракта). Побочное действие лекарственных препаратов также может стать причиной хронического кашля. Кроме того, кашель может появляться при попадании инородного тела в дыхательные пути или при вдыхании раздражающих веществ (дыма, пыли). У детей грудного и раннего возраста следует проводить дифференциальный диагноз с врожденными пороками развития (стеноз трахеи и бронхов, трахеоили бронхомаляция, бронхогенные кисты, аномалии развития трахеобронхиального дерева и крупных сосудов, врожденная эмфизема); аспирацией (в том числе, вследствие аномалий развития губы, челюстей, неба, трахеоэзофагеальной фистулы и др.); муковисцидозом; врожденной сердечной недостаточностью с застоем в малом круге кровообращения; первичной дискинезией ресничек мерцательного эпителия (рис.).

Терапию кашля у детей следует начинать с устранения его причины. Эффективность лечения прежде всего зависит от правильно и своевременно установленного диагноза заболевания. Проанализировав характер кашля, сопровождающие его симптомы, результаты обследования пациента, исключив наличие бронхоспазма, необходимо сделать вывод о локализации и типе патологического процесса, который вызвал кашель, что позволит назначить адекватное лечение [3]. Основные направления терапии кашля при респираторной инфекции включают в себя мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов, восстановлению адекватного мукоцилиарного клиренса, противовоспалительной и, при необходимости, бронхолитической терапии. Назначение антибиотиков не является обязательным, подход к назначению этих препаратов должен быть строго индивидуален и обоснован.

Рисунок. Основные причины кашля

Кашель

Острый (до 3 мес.)


Инфекционный:

  • ОРИ;
  • острый бронхит;
  • пневмония

Токсический:

  • ингаляция токсических веществ

Механический:

  • аспирация инородного тела

Хронический (более 3 мес.)

Бронхолегочный:

  • врожденные пороки развития;
  • хронический бронхит;
  • бронхиальная астма;
  • опухоли;
  • муковисцидоз

Внелегочный:

  • болезни сердца и аорты;
  • гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • синуситы;
  • опухоли средостения;
  • лекарственный;
  • невротический

В настоящее время проблема применения эффективных и одновременно безопасных лекарственных средств при ОРИ у детей раннего возраста является весьма актуальной. Поиск и разработка допустимых комбинаций лекарственных трав, учитывая легкость развития аллергических реакций у детей грудного возраста, имеет приоритетное значение при составлении муколитических микстур. К требованиям для лекарственных средств, применяемых у грудных детей, помимо безопасности, относится и комплексность воздействия на патогенез болезни, за счет чего может быть снижена лекарственная нагрузка на ребенка. Кроме того, при выборе препарата при лечении ОРИ должна учитываться хорошая сочетаемость с другими препаратами.

Одним из средств терапии острых респираторных инфекций у детей раннего возраста является препарат «Линкас» производства «Хербион Пакистан Прайвет Лимитед».

Это комбинированный растительный препарат, включающий в себя активные вещества сухих экстрактов 10 трав. В 10 мл сиропа содержится: 600 мг листьев адхатоды сосудистой, 75 мг корней солодки голой, 100 мг плодов и корней перца длинного, 25 мг цветков фиалки душистой, 50 мг листьев иссопа лекарственного, 50 мг корней и корневищ альпинии галанга, 100 мг плодов кордии широколистной, 100 мг цветков алтея лекарственного, 100 мг плодов зизифуса настоящего, 100 мг прицветковых листьев и цветков оносмы.

В качестве сопутствующих компонентов сироп содержит сахарозу, глицерин, метилпарагидроксибензоат, пропиленгликоль, мятное и гвоздичное масло, деионизированную воду.

Комплексное действие активных веществ оказывает влияние на различные механизмы возникновения кашля. Корень солодки голой содержит глицирризин и пенообразующие вещества — сапонины, которые способствуют повышению секреторной функции эпителия дыхательных путей, изменению поверхностно-активных свойств легочного сурфактанта, стимулируют движение ресничек эпителия, разжижают мокроту и облегчают ее отхождение. Солодка оказывает угнетающее влияние на экссудативную и пролиферативную фазу воспаления, а также обладает антиаллергическими свойствами и способствует повышению общей резистентности организма. Адхатода сосудистая оказывает противокашлевое, бронхолитическое, отхаркивающее и спазмолитическое действие. Перец длинный обладает антибактериальными, противоаллергическими свойствами, оказывает противокашлевое и общетонизирующее действие. Фиалка душистая действует как противовоспалительный, анальгезирующий, успокаивающий, противомикробный и спазмолитический компонент. Иссоп обыкновенный содержит диосмин, который оказывает антисептическое, противовоспалительное, анальгезирующее и противокашлевое действие. Калган большой оказывает бактерицидное действие, обладает противовоспалительными и отхаркивающими свойствами. Алтей обыкновенный оказывает отхаркивающее и противовоспалительное действие. Зизифус обыкновенный — отхаркивающее действие, уменьшает боли в горле, обладает седативными и антибактериальными свойствами.

Таким образом, данный комбинированный растительный препарат благодаря своему сбалансированному составу снижает интенсивность и увеличивает продуктивность кашля, действует как отхаркивающее, муколитическое и противовоспалительное средство. Препарат выпускается в удобной для применения у детей раннего возраста лекарственной форме — в виде сиропа, который обладает приятными органолептическими свойствами. Сироп имеет коричневый цвет, вкус и запах мяты перечной.

Режим дозирования: дети от 6 месяцев до 3 лет — по 1/2 чайной ложке (2,5 мл) 3 раза в день; от 3 лет до 8 лет — по 1 чайной ложке (5 мл) 3 раза в день. Длительность приема — от 5 до 7 дней в зависимости от состояния ребенка.

Для оценки клинической эффективности и переносимости препарата у детей раннего возраста было проведено рандомизированное открытое исследование. Наблюдения велись на базе следующих подразделений Научного центра здоровья детей РАМН: ЛОР-отделение, отделение недоношенных и маловесных детей, отделение стационарозамещающих технологий, отделение диагностики и восстановительного лечения. Исследование проводилось в период с мая по ноябрь 2004 года. Все родители детей были оповещены о целях и задачах исследования, ими было подписано специально разработанное информированное согласие.

Было обследовано 80 детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет с основным диагнозом ОРИ, из них 46 мальчиков и 34 девочки. Все пациенты методом простой рандомизации были разделены на две группы. В первой группе (40 пациентов) дети получали сироп Линкас в рекомендуемых возрастных дозировках, дети второй группы (40 человек) — препарат «Мукалтин». Распределение детей по возрасту представлено в табл. 1. В первой группе дети в возрасте младше 1 года составили 12,5%; во второй группе — 17,5%. Детей старше 2 лет в первой группе было 75%, а во второй группе — 67,5%. Несмотря на то, что основным диагнозом всех пациентов в исследовании была острая респираторная инфекция, проявления несколько различались (табл. 2). Дети с проявлениями бронхита и трахеобронхита составили по 50% в каждой из исследуемых групп.

Таким образом, группы пациентов были репрезентативны и позволяли сравнивать полученные результаты. Всем детям проводилась стандартная сопутствующая терапия. В ряде случаев применялись антибиотики (Амоксиклав, Амоксициллин, Ровамицин) не ранее третьего дня применения терапии по протоколу исследования. Оценка эффективности проводимых режимов терапии основывалась на анализе субъективных и объективных данных в ходе динамического наблюдения. Длительность терапии составила 7 дней. Клиническими признаками, оценивающимися в данном исследовании, были жалобы на наличие синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, потливость), кашлевой синдром (продолжительность, выраженность, продуктивность), синдром раздраженного горла (першение, боль при глотании), ринорея (характер отделяемого, продолжительность).

Динамика основных симптомов у детей обеих групп представлена в табл. 3-5. Достоверных различий по динамике основных симптомов в группах наблюдения не выявлено. Однако, по результатам исследования, на фоне применения растительного сиропа была выявлена тенденция к более быстрому снижению температуры до нормальных или субфебрильных цифр, а также к улучшению общего самочувствия. Кроме того, мы отмечали более быструю смену характера кашля с сухого на продуктивный с последующим купированием симптомов. При этом чем ярче были клинические проявления болезни, тем выше была эффективность препарата.

Таблица 1.

Распределение пациентов в группах по возрасту

ВозрастКоличество детей в группе 
 I группа II группа
6 месяцев34
1 год23
1 год 6 мес.56
2 года108
2 года 6 мес.912
3 года117

 Таблица 2.

Распределение пациентов основной и контрольной групп по нозологическим формам

Нозологическая формаI группа, количество детейII группа, количество детей
Бронхит85
Ларингит32
Ринофарингит86
Трахеит45
Трахеобронхит1215
Фарингит32
Фаринготрахеит25

 Таблица 3.

Динамика продолжительности и выраженности лихорадочного синдрома на фоне терапии

Дни терапииГруппыВыраженность синдрома   
  легкая (t — до 37,1 °С)умеренная (t — 37,2-37,4 °С)сильная (t — до 37,9 °С)отсутствие (t — до 36,6 °С)
1-й деньI группа111892
II группа131485
2-й деньI группа151456
II группа11366
3-й деньI группа215212
II группа161059
4-й деньI группа164218
II группа177313
5-й деньI группа123025
II группа153220
6-й деньI группа71032
II группа122125
7-й деньI группа50035
II группа81031
После курсаI группа40036
II группа70033

Примечание: t — температура тела

 Таблица 4.

Динамика продолжительности и выраженности кашлевого синдрома на фоне терапии

Дни терапииГруппаВыраженность кашля   
  легкаяумереннаясильнаяотсутствие
1-й деньI группа102190
II группа171490
2-й деньI группа102190
II группа171490
3-й деньI группа131872
II группа191290
4-й деньI группа131665
II группа201181
5-й деньI группа201235
II группа211171
6-й деньI группа227110
II группа27823
7-й деньI группа61033
II группа226012
После курсаI группа50035
II группа145021

 Таблица 5.

Динамика продуктивности кашля на фоне терапии

Дни терапииГруппыХарактеристика кашля  
  непродуктивныйпродуктивныйотсутствует
1-й деньI группа15205
II группа171112
2-й деньI группа12271
II группа191110
3-й деньI группа9310
II группа17149
4-й деньI группа3370
II группа52213
5-й деньI группа3370
II группа81913
6-й деньI группа17221
II группа81319
7-й деньI группа1039
II группа9922
После курсаI группа5035
II группа9526

Антибактериальная терапия в исследовании назначалась только в случае отсутствия эффекта от проводимого симптоматического лечения, при нарастании одышки и частоты дыхания, сохранении гипертермии и ухудшении общего состояния ребенка. В нашем исследовании в I группе антибиотики были назначены 6 детям (15%), во II группе — 14 детям (35%). Частота назначения антибактериальной терапии может косвенно свидетельствовать об эффективности выбранных режимов терапии.

Эффективность включения растительного сиропа в схему терапии у детей I группы в целом отмечалась у 96% больных, из них хороший эффект был достигнут практически у 90% детей, эффекта не было лишь у 1 ребенка (3%).

При возрастном делении установлена эффективность, соответствующая всей группе в целом, что указывает на отсутствие существенного различия при использовании препарата у детей до 1 года жизни и старше. Препарат хорошо переносился, сочетался с другими лекарственными средствами, не вызывал сонливости и привыкания, был приятен на вкус. Необходимо отметить его удобную для использования лекарственную форму в виде сиропа. Побочных, в том числе аллергических, реакций за время проведения исследования не наблюдалось. В составе препарата присутствует сахароза, что нужно учитывать при назначении пациентам, страдающим сахарным диабетом.

Таким образом, проведенное исследование показало, что препарат «Линкас», применяемый в комплексной схеме лечения ОРИ, хорошо переносится, не вызывает аллергических реакций, эффективно снижает выраженность кашлевого синдрома. Обладая мягким отхаркивающим и спазмолитическим действием, облегчает клиническое течение заболевания, уменьшая лекарственную нагрузку на организм ребенка, в том числе и у детей раннего возраста.

 

К.С. Волков, Е.А. Вишнева, А.А. Алексеева, Р.М. Торшхоева, Ю.Г. Левина, А.Ю. Томилова, М.Д. Бакрадзе

Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Волков Константин Станиславович врач-педиатр отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями органов дыхания НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения

 Литературa:

1. Даниляк И.Г. Кашель: этиология, патофизиология, диагностика, лечение // Пульмонология, 2001; 11 (3): 33-37.

2. Овчаренко С.И. Кашель: этиология, диагностика, подходы к лечению // Consilium medicum. Пульмонология, 2006; 8 (1): 22.

3. Нисевич Л.Л., Намазова-Баранова Л.С. и др. Всегда ли необходимы антибиотики для лечения затяжного кашля у детей? // Педиатрическая фармакология, 2008; 5 (3): 68-71.

Журнал «Педиатрическая фармакология», 2010, Т. 7, № 4.