Tertium non datur (третьего не дано; часть пятая)


Продолжение. Начало в №3.

«История медицины воспитывает в студенте критическую мыль, она раскрывает правду, которая убеждает врача в том, что самые современные достижения часто являются повторением или развитием давно существовавших мыслей и идей.» 

(Тадеуш Келановски, «Пропедевтика медицины», 1968)

Вспомнился ещё один воспитательный эпизод.

Наша третья группа 143-го выпуска была очень дружной.


Один из одногрупников слабо учился, пропускал много занятий. Он был восстановлен и примкнул к нам на третьем курсе. Мы старались ему помогать, но безрезультатно. Воспитательные меры по комсомольской линии и со стороны деканата эффекта не имели. Мы были в растерянности и обратились к ведущему группу ассистенту кафедры факультетской терапии Рахиль Шаломовне Дашевской. Как раз в это время мы проходили терапию в старой клинике на втором этаже и наш товарищ пропускал её занятия. Она очень внимательно выслушала, подробно расспросила и пришла к решению обратиться с этим вопросом к заведующему кафедрой мудрейшему профессору Залману Израильевичу Малкину, ученику проф. Н.М. Чебоксарова.  По договорённости заходим к нему в кабинет всей группой. Расположились. Внимательно выслушал наши высказывания. Одобрил заботу о товарище и сказал: «А теперь послушаем виновника визита».

…(молчание)…

В этот день его опять не было на занятиях. Минуту подумав, профессор похвалил нас за дружелюбное беспокойство об одногрупнике и с назиданием сказал: «Древняя пословица гласит «Audiator et altere pars» — «пусть будет выслушана другая сторона». Отсутствие вашего товарища не позволяет выяснить истинную причину его нежелания учиться» и предложил встретиться ещё раз с участием виновника.

Этого делать не пришлось. Наш товарищ, поняв, что медицина не его призвание, написал заявление и по своей воле покинул стены Alma mater. Дальнейшая судьба его мне не известна.


Процесс пошёл.

«Ни один врач-клиницист не может быть только научным исследователем, так как его целью является не только познание природы, но прежде всего восстановление здоровья больного или по крайней мере облегчение его страданий».

(Тадеуш Келановски, «Пропедевтика медицины», 1968)

Кандидатская диссертация была утверждена ВАКом 24 февраля 1965 года. Заведующая кафедрой, проф. Р.Г. Бакиева, сдержала слово и перевела меня с ассистента на должность доцента. Через два года ВАК выдал «Аттестат доцента» (рис.4).

 Рис.4.

Tertium non datur (третьего не дано; часть пятая)

Теперь я день и ночь торчал в операционной, проходя очередной урок ответственности.

Павел Васильевич не только побуждал к выполнению идеи кольпопоэза, но и сам, не смотря на возраст, участвовал в её клиническом осуществлении.

Как только определился вопрос с каркасом, сразу же приступили к операциям. Всего их было сделано 320. На первых 20-ти операциях было «разделение труда». Павел Васильевич садился и делал канал для будущего влагалища. Мне вменялось снимать дерматомом кожный лоскут, монтировать его на каркасе, вводить в канал и фиксировать его там. И конечно весь последующий уход за неовагиной и донорской раной, вплоть до выписки пациентки и пожизненно в отдалённые сроки. Начиная с 21 операции Павел Васильевич, убедившись, что «процесс идёт в нужном русле», был только наблюдателем.  Все остальные 300 операций – «личный вклад диссертанта».

Подробно было изучено состояние неовагины у 200 оперированных женщин. 155 из них были с аплазией влагалища и матки. 50 были замужние, а 105 не замужем. Подавляющее большинство из них обратилось при достижении половой зрелости или детородного возраста. Отдельные пациентки обратились в старшем возрасте. Так В., 29 лет, учительница, выйдя замуж в 21 год, мирилась с болями при коитусе из-за стыда перед осмотром у гинеколога. П., 30 лет, лаборант и Ч., 32 года, мастер, знали о своём состоянии и обратились за помощью лишь перед замужеством. Б., 32 года, рабочая и Ш., 40 лет, санитарка, расторгли первый брак из-за невозможности коитуса и обратились за помощью (первая – через 4,5 года, вторая – через 19 лет!) при возникшей возможности повторного замужества.

Последовательность выполнения операции.

1. Дерматомная заготовка кожного аутотрансплантата с гемостазом и наложение повязки на донорскую рану. 2. Монтаж кожного чехла на каркасе (рис.5).

 Рис.5. Слева – трансплантат фиксирован на каркасе, начало сшивания. Справа – сшивание закончено.

 Tertium non datur (третьего не дано; часть пятая)

3. Создание канала будущего влагалища, тщательный гемостаз. 4. Введение и фиксация каркаса с кожным чехлом в раневом канале.

Детали сшивания трансплантата на каркасе.

1)    Очень важно расправить кожный лоскут до его первоначальных размеров, не натягивая слишком сильно и не ослабляя.

2)    Вкол и выкол делать на стороне эпидермиса.  Узел останется между трансплантатом и каркасом, и не будет мешать приживлению.

3)    Лоскут в силу своей эластичности сворачивается в трубку. Нужно его тщательно расправлять, а вкол и выкол делать ближе к краям.

4)    Швы узловатые, так как зазоры между ними способствуют оттоку раневого содержимого.

5)    Оттоку раневого содержимого и улучшению приживления способствует так же «ситовидный лоскут».

Размер канала должен соответствовать длине и диаметру каркаса.

Не было необходимости пришивать края разреза слизистой преддверия влагалища к трансплантату, так как кожа, немного выходя за пределы раны, плотно прижималась к ней каркасом и хорошо приживалась.

Операционных осложнений на 155 операций не было ни разу.

Послеоперационное ведение больных выполнялось в два этапа.

Первый этап – с 1 по 7 день, когда осуществлялось приживление трансплантата. Режим постельный. Залогом успеха является хороший гемостаз тканей воспринимающего ложа. Второе условие – тщательное наблюдение за поведением трансплантата и уход за ним в первые семь дней до извлечения каркаса. Ежедневно из каркаса удалялась марлевая полоска, влагалище промывалось тёплым риванолом, осматривалось. Трансплантат всегда был плотно прижат каркасом к стенкам канала. Через сутки он выглядел бледным из-за недостаточности питания. Со вторых суток кожный лоскут приобретал розовый оттенок, что говорило о установившейся его связи с воспринимающим ложем. Вводилась сухая марлевая полоска и каркас закрывался пробкой. Так поступали ежедневно до извлечения каркаса. который осуществляли на седьмые сутки.

Второй этап. Состояние кожного лоскута и изменения, происходящие в нём после пересадки, в пластической хирургии носят название «болезнь трансплантата» и требуют «ухода» за ним. После извлечения каркаса выполнялось ежедневное спринцевание влагалища со слабым раствором марганцово-кислого калия, смазывание 10% синтомициновой эмульсией и введение пелота. Он представлял собой полый пластмассовый (фторопластовый) цилиндр 4-х размеров со сферическим закруглением и отверстиями на концах (рис.6).

 Рис.6. Набор пелотов.

Tertium non datur (третьего не дано; часть пятая)

Первоначально вводили пелот длинной 11-12 см., а перед выпиской подбирали меньший размер так, чтобы он скрывался за входом во влагалище и не мешал женщине при ходьбе и сидении. К концу 3-й недели окончательно слущивался ороговевший эпителий и стенки влагалища становились гладкими. Перед выпиской женщина обучалась самостоятельному выполнению туалета и пользованием пелотом. Замужним разрешался коитус.

У всех 155 оперированных женщин получено хорошее с анатомической точки зрения влагалище.

Донорская рана велась по общепринятому в хирургии методу. По мере необходимости делались перевязки с 10% синтомициновой эмульсией до полной эпитализации раны и отторжения повязки (рис.7).

 Рис.7. Перевязка донорской раны

Tertium non datur (третьего не дано; часть пятая)

Дальнейшее наблюдение за неовагиной. Общеизвестен факт, что влагалище из кожи подвергается сужению и уплотнению. Это нарушает его анатомическое строение и приводит к функциональной непригодности. Причины скрываются в самом трансплантате, в тканях ложа и в изменениях на границе между ними. Чтобы выяснить поведение кожного влагалища мы перед выпиской оставляли пациентку без пелота на несколько часов. Установлено, что в течение 12-ти часов диаметр влагалища уменьшался приблизительно на 25% и пелот первоначального диаметра (4см.) нельзя было ввести. Однако, свободно входил пелот диаметром (3см.). Такое энергичной сокращение стенок влагалища зависит от сокращения эластических волокон трансплантата. Оно не представляет опасности и при введении пелота меньшего (3см.) диаметра уже через 1-2 часа восстанавливался размер влагалища полностью до исходных расмеров. При этом стенки его растягивались, расправлялись, становились мягкими и податливыми на столько, что вновь без затруднений вводился пелот диаметром 4см. Наши наблюдения полностью совпали с данными А.И. Степанова (1966), который, создавая искусственную уретру, отмечал сокращение кожной трубки на 30% в течение первый 4-6 недель.

Таким образом были установлены два обстоятельства:

1)    на сроке 4 недели вторичное сокращение трансплантата идёт очень интенсивно в пределах 25%. Это естественный процесс, зависящий от сокращения эластических волокон,

2)    возникшее сужение влагалища не стойкое и без труда ликвидируется через непродолжительное время введением пелота меньшего размера.

Естественно возникли вопросы:

— является ли постоянным сокращение влагалища и зависит ли оно от срока после операции?

— как в дальнейшим пользоваться пелотом: носить ли его постоянно или можно устраивать перерывы не опасаясь стойкого уменьшения размеров влагалища?

— какие рекомендации давать женщинам при выписке из стационара?

При наблюдении за пациентами на протяжении года установлено, что интенсивность контрактильности начинает снижаться по истечении 3-х месяцев и влагалище можно было оставлять без пелота часами, а в дальнейшем сутками. В результате был выработан следующий режим ношения пелота. В течении первых трёх месяцев – постоянное ношение пелота с ежедневным туалетом. Затем 1-2 месяца введение пелота только на  ночь (или по выбору женщины днём). С 4-5 месяца – введение пелота один раз в неделю, а с 6 месяца – один раз в 2-4 недели в удобное для женщины время суток. Общая длительность пользования пелотом – 1 год. У замужних регулярно живущих половой жизнью эти сроки сокращаются на половину. Замечено, что очень важно выдержать постоянное ношение пелота в первые три месяца. В дальнейшем уплотнение стенок и сужение просвета влагалища, возникающее при длительном перерыве в ношение пелота, легко ликвидируются введением на короткое время пелотов меньшего диаметра, при чём независимо от того, живёт женщина половой жизнью или нет. При этом размер влагалища и эластичность его стенок восстанавливаются полностью до исходного состояние.

Все 50 замужних женщин заявили о полной нормализации половых сношений. Исчезли болезненность и неудобства, которые имели место до операции и женщины освободились от чувства страха перед коитусом, преследовавший их до операции.

Рассмотрим теперь, как обстояло дело у незамужних женщин. К решению о необходимости производить кольпопоэз до замужества, мы пришли после того, как постоянно наблюдали супружескую трагедию возникающую вскоре после замужества. Моральная, а в отдельных случаях и физическая травма оставляла в жизни женщины неизгладимый след поэтому стали предлагать и производить кольпопоэз обратившимся к нам молодым особам до выхода их замуж и при том – независимо от того планируется вскоре после операции замужество или нет. Мы полагали, что во-первых, создание влагалище позволит им избежать супружеского конфликта возникающего в связи с невозможностью коитуса при отсутствии влагалища. Во-вторых, избавит молодую женщину от необходимости сразу же после выхода замуж вынужденно обращаться к гинекологу за лечением, которое связано с пребыванием в стационаре. Всё это с моральной стороны не безразлично для молодых супругов и их родственников. Решение о выполнении этого очень ответственного шага в жизни юной особы, принималось только (!) после длительного всестороннего обсуждения и разъяснения его необходимости с родителями пациентки, чаще всего только с мамой. Естественно всё держалось в строжайшем секрете по совершенно понятным соображениям.

У всех 105 незамужних пациенток получен от кожного кольпопоэза хороший анатомический результат. Всем им при выписке рекомендовалось ношение пелота по выработанной нами схеме. При осмотре через 3, 6, 12 и более месяцев мы всегда находили у них хорошее в анатомическом отношении влагалище.

Из 105 пациенток в дальнейшем 92 вышли замуж в различные от операции сроки (от 3-х месяцев до 5 лет). Половые сношения протекали безболезненно.

Основной причиной страха незамужних женщин перед замужеством и первым половым сношением была мысль об «отсутствии девственной плевы» и «возможном обвинении со стороны мужа в несоблюдении девственности». Практика показала, что эти «страхи» были напрасными. Ни в одном случае подобных обвинений не последовало.

Итак, половая функция у замужних и вышедших замуж после операции во всех случаях выполнялась без особых отклонений от нормы. Применение ношения пелота не сопровождалось образование свищей, о чём предупреждали другие авторы.

Однако, ношение плотного пелота не исключает некоторых опасений. Так в одном случае мы встретились с травмой нижнего отдела влагалища на границе с преддверием. Оказалось, что пациентка увлекалась мотоспортом. Однажды, забыв извлечь пелот, она поехала на мотоцикле, что и вызвало повреждение указанного отдела. Немедленное обращение в клинику и лечение мазевыми тампонами способствовало полному заживлению без развития рубцов. Подобных осложнений можно избежать, тщательно инструктируя больных, предупреждая о возможных осложнениях. Кроме того можно изготавливать пелот из более мягких материалов (Г.К. Сокушев, 1967, 1968).

Заключение: ближайшие и отдалённые наблюдения позволяют утверждать, что при аплазии влагалища кольпопоэз тонким кожным свободным аутотрансплантатом, взятым дерматомом, является высокоэффективной, безопасной для жизни операцией, позволяющей обеспечить хороший анатомический и функциональный эффект.

О результатах использования свободной кожной пластики при лечении атрезий и стриктур влагалища читайте в следующих очерках.

 

Л.А. Козлов, д.м.н., проф. каф. акуш. и гинек. №1 КГМУ

(зав. – проф. А.А. Хасанов)