Технология пересадки почки прошла огромный путь от первых смелых экспериментов на животных до целой отрасли клинической медицины. В настоящее время такая операция перестала быть редкостью и как один из видов оказываемой в нашей стране высокотехнологичной медицинской помощи выполняется регулярно. Самое сложное после такой операции — это борьба за выживаемость трансплантанта и за его активное включение в функционирование организма. О реабилитации пациентов после трансплантации почки мы беседуем с доцентом кафедры урологии и нефрологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Миляушой Ильясовной Хасановой.
— В чем преимущество трансплантации почки?
— По данным мировой статистики число больных, которые нуждаются в трансплантации почек ежегодно растет. В разных странах на 1 миллион населения приходится 200 – 1000 больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии. Единственным способом продления жизни у данной группы больных является заместительная почечная терапия — диализное лечение или пересадка почки. Успешная пересадка почки — лучший метод заместительной терапии, поскольку при этом обеспечивается полноценное замещение всех почечных функций реципиенту. Пациент имеет возможность вести привычный образ жизни, а именно, учиться, работать, создавать семью и не быть привязанным к диализному центру.
Применение современных методов иммуносупрессии и адекватный иммунологический подбор пары донор — реципиент обеспечивают высокую выживаемость трансплантатов. По данным различных центров 5 — летняя выживаемость трансплантатов достигает 70-80%, 10-летняя — 50 %. Возможность повторных трансплантаций органов обеспечивает более длительную выживаемость больных с пересаженными органами. Продолжительность жизни отдельных реципиентов с функционирующим почечным трансплантатом достигает 40 лет.
— Могут ли быть осложнения после трансплантации почки?
— В отдаленном послеоперационном периоде уже нет той остроты клинической ситуации как в раннем, однако, и в поздние сроки после операции могут развиваться различные осложнения, сказывающиеся на жизни больного и функции трансплантата. В связи с этим реципиенты почки пожизненно требуют врачебного наблюдения. Обычно они наблюдаются в региональных центрах пересадки органов, отделениях гемодиализа, у нефрологов, врачей общей практики или терапевтов. При возникновении неотложных ситуаций врач любой специальности должен уметь оценить клиническую ситуацию и оказать неотложную помощь.
Спектр осложнений отдаленного посттрансплантационного периода довольно широк, типичны следующие: отторжение трансплантата, побочное действие иммуносупрессивных средств, рецидив гломерулонефрита в трансплантате и развитие его de novo, урологические осложнения и сосудистые осложнения.
— Что такое криз отторжения трансплантированной почки и каковы его признаки?
— Отторжение — это клинико-биологический процесс в организме, когда он стремится изолировать, а затем отторгнуть и разрушить чужеродный орган, в котором при трансплантации восстановились кровообращение, обмен веществ и функция.
Клинически обычно различают следующие варианты отторжения: сверхострое (в первые сутки после пересадки), острое, хроническое.
Острое отторжение трансплантата (криз отторжения) может развиваться на любых сроках после пересадки органов. Чаще всего оно встречается в раннем посттрансплантационном периоде (до 70% в течение первых трех месяцев после пересадки). Клинически может сопровождаться неприятными ощущениями в области трансплантата (чувство тяжести, распирания, напряжения, боли), появлением отечности, уменьшением диуреза, повышением артериального давления. Могут быть проявления интоксикационного синдрома — повышение температуры (характерно в первой половине дня со снижением к вечеру), артралгии, токсической энцефалопатии в форме эйфории, сопора, делирия. Эти симптомы могут быть основными в клинической картине разворачивающегося криза на ранней стадии. Пальпаторно можно определить, что трансплантат стал плотнее, увеличился в размерах. Вышеописанная картина характерна для развернутого криза. В настоящее время чаще всего наблюдаются субклинические формы острого отторжения. Диагностика криза на субклинической стадии возможна на основании данных лабораторного и инструментального исследования.
При ультразвуковом исследовании трансплантата основными признаками отторжения являются увеличение пирамидок с уменьшением их эхогенности, повышение эхогенности коры, появление эхонегативных локализованных зон как в коре, так и в паренхиме, неровность контуров почки, неоднородность эхоструктуры ткани почки как в коре, так и в паренхиме. Позже можно отметить увеличение размеров почки, утолщение коркового слоя.
Однако, в настоящее время «золотым стандартом» диагностики заболеваний трансплантата являются результаты морфологического исследования нефробиоптата. Морфологическая оценка патологии трансплантата проводится по Banff – классификации. Именно морфологические изменения, выявленные в трансплантате, позволяют более точно определить проблему, возникшую в нем, и, следовательно, принимать своевременно адекватные меры.
Хроническое отторжение начинается исподволь и, чтобы уловить его начало, нужно то регулярное и всестороннее исследование функции трансплантированной почки, о котором упоминалось выше. Хроническое отторжение трансплантата — основная причина утраты функции в позднем послеоперационном периоде. Однако термину «хроническое отторжение» следует, предпочесть термин «хроническая прогрессирующая дисфункция трансплантата» или «хроническая трансплантационная нефропатия», поскольку факторы, вызывающие позднюю функциональную недостаточность трансплантата имеют не только иммунную, но и другого характера природу (например, гемодинамическую).
Поскольку реципиенты аллотрансплантата получают пожизненную иммуносупрессивную терапию, то в посттрансплантационном периоде у них возможны инфекционные осложнения как проявления вторичного иммунодефицита. Если в раннем послеоперационном периоде более характерны гнойные осложнения, то в позднем послеоперационном периоде как проявление Т-клеточного дефицита — цитомегаловирусная, пневмоцистная, грибковая инфекция.
Для больных, перенесших трансплантацию почки, типичны поражения костной системы. Иногда они определяют качество жизни пациента. Эти проблемы связаны как c гиперпаратиреозом, развившимся на дотрансплантационном этапе, так и приемом стероидных препаратов и иммунодепрессантов.
— Когда пересаженная почка начинает работать?
— Трансплантат почки обычно начинает работать интраоперационно, когда начинается выделение мочи. В этом случае мы наблюдаем постепенное снижение уровня азотистых шлаков. О том, что восстановились и другие функции почки свидетельствует повышение уровня гемоглобина, нормализация биохимических показателей обмена. В отдельных случаях наблюдается отсроченная функция почки из-за ишемических и реперфузионных повреждений.
— Что включает в себя реабилитация больных с пересаженными почками?
— Для полноценной реабилитации все больные с пересаженной почкой находятся под диспансерным наблюдением в отделении пересадки почки. Основные положения диспансеризации реципиентов аллогенных почек заключаются в оценке клинического статуса реципиента, функции аллогенной почки, коррекции доз иммуносупрессивных препаратов, диагностике и лечении осложнений отдаленного постгрансплантационного периода.
Поcле выписки из стационара необходимо регулярно контролировать артериальное давление, диурез, вес, температуру тела. Упорное повышение артериального давления может быть следствием хронического отторжения, стеноза артерии трансплантата. Уменьшение диуреза, появление отеков должно насторожить врача в плане развития криза отторжения или циклоспориновой нефропатии с недостаточностью функции органа. Причинами гипертермии может быть как острое отторжение трансплантата, так и инфекционное осложнение.
Оценка функции аллотрансплантата является краеугольным камнем диспансеризации больных, так как основное осложнение посттрансплантационного периода — отторжение, которое сказывается на функции пересаженного органа. Несомненно, чем раньше оно диагностировано, тем больше шансов на его успешное подавление. Недостаточно ограничиваться только определением уровня мочевины, креатинина. Необходимо также проводить определение скорости клубочковой фильтрации, которая позволит оценить функцию органа в данный момент. Желательно определять осмолярность плазмы и мочи, концентрацию электролитов в них. Так, нарастание гиперкалиемии при удовлетворительных параметрах может свидетельствовать о циклоспориновой нефропатии. Снижение натриуреза при усилении калиурии наблюдается в начале криза отторжения.
Отражением функции аллотрансплантата является картина «красной крови». Так, нарастание анемии указывает на снижение синтеза эритропоэтина почкой, что является признаком начала хронического отторжения.
Общий анализ мочи может указать на нефропатию трансплантата, инфекцию мочевыводящих путей или другую патологию мочевыделительной системы.
Необходимо реципиентам аллогенных почек проводить ультразвуковое исследование трансплантата. Проведенное в динамике данное исследование позволяет оценить изменение размеров почки, толщину коркового слоя и паренхимы, пирамидок, кровотока в различных регионах трансплантата, что наблюдается при посттрансплантационных осложнениях (кризе отторжения, циклоспориновой нефропатии, гидронефрозе трансплантата).
Квинтэссенцией ведения больных в посттрансплантационном периоде является коррекция доз иммуносупрессивных препаратов. При выписке из отделения пересадки почки большинство больных получают стандартную иммуносупрессивную терапию по многокомпонентой схеме, включающую в различных сочетаниях ингибиторы кальциневрина (Сандиммун Неорал, Програф), микофенолаты, ингибиторы пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус), кортикостероиды (метипред/преднизолон). Дозы препаратов корригируются специалистами отделения ежемесячно и при ургентных состояния под контролем данных обследования по принципам, изложенным ранее.
Лечебное питание реципиентов почек является важным определяющим фактором результата лечения как в отношении снижения числа осложнений, так и уменьшения смертности. Многопрофильный подход к лечению реципиентов почки включает в себя диету, изменение стиля жизни, применение медикаментов для коррекции недостаточности питания, дислипидемии, ожирения, почечной остеодистрофии и гипертензии. Оказывает положительный эффект на функцию трансплантата употребление 3-6 г рыбьего жира в сутки.
Стандартное ограничение соли до 5-6 г. требуется только больным с артериальной гипертензией и отеками. Гиперкалиемия часто наблюдается в посттрансплантационном периоде. Лечение ее может потребовать ограничения потребления К-содержащих продуктов и терапии (ингибиторы АПФ, в-блокаторы и проч.)
Гипофосфатемия также часто встречается после трансплантации как вследствие вторичного гиперпаратиреоза, так и за счет индуцированного стероидами глюконеогенеза. В данной ситуации следует обогащать пищу продуками с высоким содержанием фосфора (рыба, молочные продукты, орехи и семечки). При недостаточности функции трансплантата наблюдается обратная ситуация – гиперфосфатемия, что требует ограничения потребления фосфора и назначения фосфатсвязывающих препаратов. В связи с развитием остеопороза в посттрансплантационном периоде пища должна быть богата как фосфором так и кальцием.
Физические упражнения являются жизненно важной частью лечения реципиентов. Они не только улучшают качество жизни пациентов, но и уменьшают некоторые побочные эффекты иммуносупрессантов, такие как белковый катаболизм, мышечная дистрофия, гиперлипидемия, гипертензия и остеопороз. Для реципиентов почки подходит программа для тренировки сердца и сосудистой системы, направленная на улучшение мышечной массы. Благотворно влияет на их состояние санаторно – курортное лечение. Для данной группы больных подходят санатории для лечения заболеваний сердечно – сосудистой системы, болезней обмена.
Восстановление менструального цикла у большинства женщин происходит в течение нескольких месяцев после операции, однако говорить о возможном рождении ребенка можно не раньше, чем через два года.
Важным является не только медицинская, социальная, в том числе трудовая реабилитация больных. Как правило, при стабильной функции трансплантата, пациенты могут выполнять умственную работу. Так, после пересадки почки некоторые больные продолжают выполнять работу преподавателей, инженеров, программистов. С целью трудовой реабилитации для молодых реципиентов почки желательно получить профессиональное образование, поэтому многие из них обучаются в средне –специальных и высших учебных заведениях.
Итак, реципиенты аллогенных почек требуют к себе внимания на протяжении всей жизни для своевременной диагностики и лечения осложнений посттрансплантационного периода. У врача, наблюдающего реципиентов почки, должна быть постоянная настороженность в отношении развития дисфункции трансплантата. Детальную оценку функции пересаженной почки необходимо проводить не реже 1 раза в месяц, чтобы своевременно уловить ее нарушения, причиной которых может быть отторжение. В посттрансплантацитонном периоде нужно стремиться как можно к более полноценной реабилитации пациентов: как физической, так и социальной.
Гульнара Абдукаева
