Трансплантология в РФ: важно участие каждого


gotie11 декабря в отеле «Шаляпин» прошла республиканская научно-практическая  конференция «Проблемы и перспективы развития трансплантологии в Республике Татарстан» при участии ведущих специалистов России и Республики Татарстан.После приветственных слов рабочую часть конференции с докладом «Достижения трансплантологии в Российской Федерации» открыл член-корреспондент РАМН, главный специалист трансплантолог Минздравсоцразвития, директор Федерального научного центра трансплантологии  и искусственных органов им.акад. В.И.Шумакова, председатель Общероссийской общественной организации  «Российское трансплантологическое общество» С.В.Готье. Он отметил, что цель трансплантации — полная физическая и социальная реабилитация больного без ограничения продолжительности жизни. А в педиатрии цель заключается в возможности нормального физического и интеллектуального развития ребенка.

Предпосылками к развитию трансплантации органов в РФ являются наличие контингента больных, недопустимость предоставления радикальной медицинской помощи в виде трансплантации органов и экономическая целесообразность.   На сегодняшний день в России серийно выполняются трансплантация почки,  печени (фрагмента печени), сердца (у взрослых) и поджелудочной железы (фрагмента поджелудочной железы).  Пока не выполняются трансплантации сердца и легких у детей. Докладчик подчеркнул, что необходимо разработать организационные основы детского посмертного донорства органов.

Что касается трансплантации сердца в РФ в 2009 году, то  26 операций выполнено в ФНЦТиИО им.Шумакова (Москва), 4 — в НИИПК им.Мешалкина (Новосибирск), 4 — в Областной клинической больнице (Свердловская область, Екатеринбург) и 9 — в ИССХ им.Бакулева (Москва).

Критериями отбора для трансплантации сердца в ФНЦ трансплантологии искусственных органов им.акад.В.И.Шумакова являются возраст >40 лет,  травмы грудной клетки, отягощенное течение предшествовавшего периода (высокая кардиотоническая терапия, кратковременные эпизоды реанимационных мероприятий), гипертрофия миокарда ЛЖ более 15 мм.

Обоснованное расширение донорского пула путем  использования «субоптимальных» доноров дает 100% выживание реципиентов субоптимальных трансплантатов.


Подробно докладчик остановился на трансплантации поджелудочной железы. Показания к процедуре являются декомпессированный сахарный диабет 1 типа с некорригируемой гипергликимией, частыми кетоацидотическими состояниями и лабильным течением, сахарный диабет  1 типа с сочетанием инвалидизирующих осложнений (нефропатия, ретинопатия, ангиопатия, нейропатия), панкреатопривные состояния неонкологического генеза.

p1150232Для того, чтобы приблизиться к удовлетворению потребности по трансплантации необходимо обеспечить: дальнейшее развитие функционирующих трансплантационных центров, подготовку профессиональных кадров, основанную на изучении опыта функционирующих трансплантационных органов, своевременное выявление показаний и направление больных  для трансплантации органов, возможность поддержания жизненных функций в ожидании донорского органа, организацию системы наблюдения за реципиентами донорских органов в течение их жизни, организацию обеспечения донорскими органами.

Подводя итог своего выступления, С.В.Готье отметил, что возникает необходимость создания национальной системы посмертного донорства органов, что позволит обеспечить единую общегосударственную  информационную систему на основе трансплантационной координации, полноценное использование донорских ресурсов функционирующих регионов, организации трансплантации и донорства в нефункционирующих регионах в соответствии с потребностью  населения и уровнем развития медицины.  Государственный контроль использования донорских ресурсов позволит обеспечить ответственность  администрации учреждений здравоохранения за работу по органному донорству, ведение целевого показателя по донорской активности при оценки работы руководителей регионов РФ, а также ответственность руководителей  трансплантационных центров за результаты использования донорских органов.

С докладом на тему«Возможности мультиорганного донорства на базе ЛПУ» выступил А.В.Чжао (Городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского). Мировая статистика по полиорганному донорству показывает, что лидерами здесь являются Испания, Португалия, Словения, Англия, Австралия.


По словам докладчика, мультиорганные заборы в НИИ скорой помощи в 78% случаях были связаны с почками, 28% — печенью, 12% — с сердцем.

Причинами отказов от изъятия органов чаще являются дефекты ведения, медицинские показания, социальные причины, непригодность трансплантата, отсутствие реципиента. Также, повторив слова предыдущего докладчика, он отметил о роли государства и общества в организации службы трансплантологии РФ.     По словам докладчика, в перспективе необходимо создать Всероссийский, а также региональные и городские центры органного донорства, новый центр трансплантации, кафедру трансплантологии в медицинских университетах, а также на базе уже имеющихся центров трансплантации. Также  Россия должна вступить в международные ассоциации по трансплантации органов и органному донорству.

О заместительной почечной терапии при хронической почечной недостаточности говорила Н.А.Томилина (ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им.академика В.И.Шумакова). По ее словам, около 60% диализных больных являются жителями США, Европейского Союза и Японии.

Перитонеальный диализ (ПД) является методом выбора для населения сельских и отдаленных территорий, потому что на территориях с низкой плотностью населения с суровым климатом стоимость ПД возрастает в связи с проблемами доставки и хранения растворов.

Долговременный перитонеальный диализ дает диализные перитониты и повреждения перитониальной мембраны с развитием ее дисфункции и недостаточности ультрафильтрации. А проблемой долговременного гемодиализа (ГД) является осложнения сосудистого доступа  и синдиализная гемодинамическая нестабильность.

С докладом на тему «Основные принципы отбора больных на трансплантацию печени» вступила О.А.Герасимова (ФГУ «Российский научный  центр радиологии и хирургических технологий», Санкт-Петербург). Из выступления стало известно, что за 1998-2009 годы в РНЦРХТ трансплантация печени произведена  64 пациентам, из них 27 — женщины, 37 — мужчин. Возраст больных колеблется от 18 до 58 лет. Трансплантировано 64 трансплантата от трупных доноров, 2 — правой доли от родственных доноров.

Отборочная комиссия при РНЦРХТ создана в 2006 году. В ее составе 3 хирурга-гепатолога, гастроэнтеролог, 2 анестезиолога и медсестера- координатор. Перед комиссией стоят следующие задачи: предварительное обследование потенциальных реципиентов, динамическое наблюдение больных на листе ожидания, решение об исключении из листа ожидания.

Больные в Российский научный центр радиологии и хирургических технологий поступают из таких учреждений г.Санкт-Петербург как Центр по борьбе с инфекционными заболеваниями и СПИДу, Городская инфекционная больница №30, кафедра гастроэнтерологии МАПО, отделение гастроэнтерологии городской больницы №31, Гепатологический центр больницы им.Мечникова, а также из Центра по борьбе с инфекционными заболевания (Республика Карелия), Республиканской больницы (Республика Карелия), самостоятельно по направлению и по направлению из регионов.

По словам докладчика, показаниями к трансплантации печени являются острая печеночная недостаточность, цирроз печени вирусной этиологии, аутоиммунные  болезни печени, криптогенный цирроз, врожденные аномалии развития, врожденные нарушения метаболизма, доброкачественные опухоли, венокклюзионная болезнь, поликистоз печени, первично злокачественные опухоли, рак желчных протоков, травмы и ретрансплантация.  К абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени относят тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, тяжелые заболевания легких, активная билиарная инфекция, активный алкоголизм, СПИД, сепсис, активная репликация вируса гепатита В, психологическая незрелость пациента.Республики Татарстан А.А.Ванюшин выступил с докладом «Органное донорство — основная проблема развития трансплантологии в РТ».

Он отметил, что количество    трансплантаций органов в мире (население 6,7 млрд. чел) достигло 96820, среди них трансплантиции почки составляет 65511 (61% от ЖД), печени — 20366 (10% от ЖД), сердца — 5313, легких —  3051.

Число доноров органов в Испании составляет — 37-58, США —                                  22,2, в странах Евросоюза —   15,5,  России —  2-5  в год на 1 млн. населения. Надо заметить, что нехватка донорских органов — это главная проблема в трансплантологии.

При обследовании реципиентов в РНЦРХТ выполняются УЗДГ, МСКТ, МРТ, ПЭТ. При внесении в лист ожидания пациент наблюдается в центре  до трансплантации амбулаторно, лечение осложнений проводится в профильном стационаре. После процедуры пациент наблюдается и обследуется в РНЦРХТ.

За три года работы отборочной комиссией обследованы 258 человек. Среди них  85 человек больные аутоиммунными болезнями печени, 107 — с циррозом печени вирусной этиологии, 11 — с Синдромом Бадда-Киари и др.

Главный внештатный трансплантационный координатор Министерства здравоохранения

p1150235Недоступность трансплантаций в РТ при наличии современных и полноценных законодательных и технологических баз  РФ определяется нежеланием администрации лечебно-профилактических учреждений участвовать в организации органного донорства, равнодушием персонала специализированных реанимаций к больным с тяжелыми необратимыми поражениями головного мозга, формальным исполнением руководящих документов, отсутствием эффективной координации деятельности лиц, от которых зависит развитие донорства, проблемами взаимоотношения медицинских специальностей.

По словам докладчика, существующая организационно-технологическая модель забора органов сформировала в общественном сознании (в том числе в медицинской среде) ошибочное представление о трансплантологии как о деятельности, нарушающей права умершего и живущих. Общество все задается вопросом легально или  этично ли это? Что касается правовых вопросов, то в Законе о трансплантации сказано, что « Изъятие органов и(или)тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и(или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту».

Скрупулезное исполнение каждого пункта специальной инструкции при установлении диагноза смерти мозга практически гарантирует от ошибок. В нашей стране приказом Минздрава России и РАМН №460 от 20.12.2001 года введена в действие «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга».

Трансплантационная координация — медицинская деятельность по обеспечению эффективной функциональной взаимосвязи между стационарами — донорскими базами и трансплантационными центрами в целях обеспечения доступности и качества трансплантационной помощи.  Координация — это прежде всего работа в команде (анестезиолог-реаниматолог, трансплантолог, нейрофизиолог, нейрохирург, невролог, лабораторная диагностика, судебный медэксперт).

Как отметил докладчик, оптимальной организацией органного донорства является система трансплантационной координации, состоящая из 2 или 3 уровней взаимодействия. Диспетчером и инициатором донорства в любом стационаре должен быть  локальный    (госпитальный), а организатором межгоспитального взаимодействия должен быть региональный координатор (сотрудник центра трансплантации-РКБ).

В настоящее время в законодательстве РФ отсутствуют объективные причины препятствующие развитию, как органного донорства, так и трансплантологии.

В выступлении также было сказано, что отказ руководителей учреждения здравоохранения от работы по программе органного донорства является основной причиной неудовлетворительного состояние трансплантационной помощи населению Республики Татарстан. «Отказ  необходимо рассматривать как неоказание помощи пациентам с тяжелыми необратимыми заболеваниями внутренних органов, требующих проведения трансплантации

Только непосредственное участие Министра здравоохранения РТ может изменить отношение руководителей учреждений здравоохранения к проблеме органного донорства в нашем регионе,» — подчеркнул А.А.Ванюшин.

Наличие  функционирующей системы координации, направленной на  выявление потенциальных доноров, оповещению бригады по эксплантации и беспрепятственное проведение операций эксплантации донорских органов в ЛПУ в котором находится донор, послужит мощным толчком к развитию трансплантологии в РТ.

Докладчик отметил, что развитие трансплантационной помощи, является маркером отражающим уровень организации медицинской помощи в регионе. Исторически будучи одним из лидеров в области трансплантологии в Поволжском регионе трансплантационная служба РТ, без принятия срочных мер по развитию органного донорства, рискует утратить имеющиеся позиции и потерять такой высокотехнологичный вид медицинской помощи, как трансплантация органов.

С докладом на тему «Судебно-медицинское обеспечение органного донорства» выступил начальник ГКУЗ «РБСМЭ МЗ РТ» Н.Ш.Нигматуллин.

По его словам, к категории потенциальных доноров относятся инкурабельные больные после развития у них, вследствие первичного или вторичного поражения головного мозга, осложнения в виде полного и необратимого прекращения функций последнего — смерти мозга   или пациенты с установленной биологической смертью. Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга (отсутствии кровообращения в нем), регистрируемое при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. Установление диагноза «смерть мозга» является самостоятельной диагностической процедурой и оно напрямую не связано с деятельностью трансплантологической и судебно-медицинской служб. После установления смерти мозга реанимационные мероприятия, включая ИВЛ, могут быть прекращены.

p1150284Судебная медицина — отрасль медицины, изучающая совокупность медицинских и медико-биологических проблем, связанных с решением вопросов, возникающих в юридической практике. К основным задачам судебно-медицинского исследования трупа относятся установление причины смерти  и признаков внешнего воздействия, определение характера телесных повреждений, их  локализации, механизма и давности образования, связь с наступлением смерти, установление причинно-следственной связи между телесными повреждениями и наступлением смерти и др.

Судебно-медицинскими противопоказаниями к изъятию донорских органов (почек) являются запрет правоохранительных органов, случаи убийства и подозрение на убийство, заявление родственников на ненадлежащее оказание медицинской помощи, отсутствие установленного клинического диагноза, наличие телесных повреждений в области  грудной клетки, живота, поясничной области, половых органов, неустановленная личность, труп иностранного гражданина.

Об организационных аспектах службы трансплантации органов
в Татарстане говорил  главный внештатный трансплантолог  МЗ РТ, к.м.н. Ш.Р.Галеев. Он отметил, что в 1988 году в Казани произведена первая аутотрансплантация почки при повреждении мочеточника, в 1991 году — первая пересадка почки от умершего донора. 25 апреля 2007 года возобновлена работа по трансплантации почки от умерших доноров. Сегодня на базе Республиканской Клинической больницы работает отделение пересадки почки.

По словам докладчика, после трансплантации обеспечение лекарственными средствами осуществляется за счет средств целевой программы РФ (приказ о федеральном регистре больных страдающих семью высокозатратными заболеваниями ), что значительно сокращает расходы на лечение пациентов с терминальными заболеваниями почек за счет средств республиканского бюджета.

Что касается трансплантация почки от живого родственного донора, то здесь докладчик заметил, что обследование потенциальных живых родственных доноров осуществляется в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи больным с хронической почечной недостаточностью, утвержденный приказом  министерства здравоохранения и социального развития РФ. В 2004-2009 года отделении РКБ всего обследовано 77 человек живых родственных доноров. В 17 случаях в донорстве было отказано.

В настоящее время в МЗ РТ представлен проект отраслевой целевой программой  «Внедрение трансплантации печени и сердца, развитие трансплантации почки в Республике Татарстан на 2009 — 2012 годы».

В перспективе для развития  трансплантологии в Республике Татарстан планируется получение разрешения на проведение  мультиорганного забора и трансплантации экстраренальных органов, решение вопросов с организацией органного донорства в регионе, реорганизация отделения пересадки почки в отделение трансплантации органов, расширение коечного фонда отделения, получение федеральных квот для проведения операций трансплантации почек жителям соседних регионов и проведение операций по трансплантации почки детям.

Ляйсан Халикова