Требования биоэтики в практической психиатрии


Основополагающие проблемы биоэтики близки морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи. В то же время определился ряд специфических для психиатрической практики проблем, которые требуют отдельного этического анализа. На основании обследования 345 больных, находящихся на лечении в психиатрических стационарах, установлены особенности формирования и типологии самостигматизации больных шизофренией.

Согласно данным ВОЗ, около 450 миллионов жителей Земли имеют какие-либо психические расстройства. Так, в течение жизни шизофренией болеют свыше 3 миллионов взрослых (7 из 1000 человек). По данным статистики, примерно 1% населения в мире обнаруживают признаки шизофрении, 3-5% — умственной отсталости, 5% — депрессии. Еще больше больных неврозами, расстройствами личности, алкоголизмом и наркоманиями. В качестве основных причин роста психической заболеваемости назывались «неблагоприятная социально-экономическая обстановка в стране, социальная незащищенность, безработица, межнациональные и этнические конфликты, вынужденная внутренняя и внешняя миграция и другие факторы, которые способствуют развитию стрессовых и непсихотических состояний».

До последнего времени проблема отношения общества к психически больным остается актуальной, особенно в свете разработки концепций реабилитации. Возникновение и развитие биоэтики во многом было ответом на так называемые «проблемные ситуации» в современной медицине. Некоторые основополагающие проблемы биоэтики оказались исключительно близки по содержанию морально-этическим дилеммам, возникающим при оказании психиатрической помощи [1]. В то же время определился и ряд специфических для психиатрической практики проблем, которые требуют отдельного этического анализа и не могут быть решены путем простых аналогий с другими сферами медицинской деятельности [2].

Среди многообразия медицинских дисциплин психиатрия, несомненно, является одной из наиболее социальных по своему предмету, методологии и практике [1, 3]. Это обуславливается, во-первых, особенностями пациентов практической психиатрии, во-вторых, сложностями диагностики и широким диапазоном психических расстройств от пограничных нарушений адаптации до выраженных хронических психозов и слабоумия. Социальные факторы оказывают свое влияние как на состояние психического здоровья отдельных граждан и общества в целом, так и на формирование общественных взглядов и концептуальных понятий о сущности психической нормы и патологии. При этом многие социальные факторы (ситуации), воспринимаемые и осознаваемые (либо неосознаваемые) личностью, могут становиться патогенными, приводить к деформированию социальных отношений индивида и как следствие определять развитие психической патологии.

В рамках клинико-социального исследования качества жизни больных шизофренией нами было обследовано 345 пациентов, находящихся на лечении в психиатрических стационарах города и области. Одной из задач работы было изучение особенностей формирования и типологии самостигматизации больных шизофренией с использованием специально разработанного опросника НЦПЗ. В данном опроснике тесно переплелись вопросы, касающиеся как особенностей формирования стигмы психически больного (которая уже сама по себе является одним из наиболее сложных и проблемных вопросов биоэтики), так и другим важным этическим вопросам именно психиатрической практики.


Важной этической проблемой психиатрии являются существующие сложности разграничения нормы и патологии, гипердиагностика психических заболеваний, перенос клинических оценок и терминов на множество вариантов индивидуального своеобразия личности и социального поведения человека. Профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключений о состоянии психического здоровья. Зачастую трудности дифференциации психической нормы и патологии приводят к формированию в сознании как отдельного индивида, так и общества в целом, представления о том, что даже сам факт обращения к психиатру свидетельствует о наличии у человека психического расстройства, и этим отличает его от остальных, «нормальных», людей. В частности, в проводимом опросе больные шизофренией при предъявлении им утверждения «Если человек лечился у психиатра, к нему никогда не будут относиться, как к здоровому», с последним были «определенно согласны» 184 человека (53,3%), «скорее согласны» — 52 человека (15,1%), «скорее не согласны» — 45 человек (13,0%), «не согласны» — 64 человека (18,6%) (табл.1).

Дилемма патерналистского и непартеналистского подходов в современной медицине является «сквозной» для биоэтики в целом [3]. При патерналистской модели взаимоотношений врача и пациента полноту ответственности за принятие клинических решений берет на себя врач. Напротив, ключевая категория непартеналистской модели — категория прав пациента. Несомненно, одной из особенностей психиатрии как медицинской науки и практики является чрезвычайно широкий континуум пациентов. Часть из них, в силу наличия тяжелых нарушений психической деятельности (будь то выраженные продуктивные расстройства, формирование дефекта эмоционально-волевой сферы, негативная симптоматика при эндогенных заболеваниях, врожденные или приобретенные интеллектуально-мнестические расстройства — слабоумие), не могут самостоятельно выражать и отстаивать свои интересы. Становится очевидным, что для данной категории больных наиболее приемлемой и адекватной является патерналистская модель. Это не означает полного игнорирования мнения пациента и принуждения его к чему-либо, хотя в решающие моменты врач вправе использовать всю полноту данной ему власти, которая, несомненно, не должна оставаться без этического контроля. При этом нравственными ограничителями служат добросовестность и ответственность врача-психиатра. Другая категория больных с так называемыми пограничными психическими расстройствами (неврозы, депрессии, расстройства адаптации и др.) вполне самостоятельны в своем волеизъявлении и самоопределении, по своему интеллектуальному, правовому, нравственному сознанию зачастую ничуть не уступают врачу-психиатру. В таких случаях, естественно, патерналистская модель неприемлема. Отношения врача и пациента должны строиться на основе партнерства, причем врач выступает в роли компетентного профессионала, он отвечает за качество обследования и лечения, однако ответственность за выбор и решение лежит на самом пациенте. Особенностью психиатрии является и то, что по отношению к одному и тому же пациенту эти модели взаимоотношений с врачом могут сменять друг друга на разных этапах течения болезни (например, в период обострения симптоматики и в ремиссии). Таким образом, этической задачей психиатрии становится установление оптимальных взаимоотношений между врачом и пациентом в каждой конкретной ситуации. В проведенном исследовании типологии самостигматизации данная этическая проблема может быть наиболее ярко проиллюстрирована двумя утверждениями, с которыми соглашались или не соглашались пациенты. С первым утверждением — «Важные решения за больных обычно принимают здоровые» — из 345 опрошенных больных шизофренией «определенно согласны» были 68 человек (19,7%), «скорее согласны» — 137 человек (39,7%), «скорее не согласны» — 80 человек (23,2%), «не согласны» — 60 человек. (17,4%). Второе утверждение — «Деятельность больного контролируется обществом», с ним были «определенно согласны» 73 человека (21,2%), «скорее согласны» — 152 человека (44,1%), «скорее не согласны» — 83 человека (24,1%), «не согласны» — 37 человек (10,6%). Данные примеры позволяют сделать выводы о том, что в сознании больного шизофренией доминирующей моделью взаимоотношений как с врачом, так и с обществом, на настоящий момент остается патерналистская модель, в которой пациенты занимают пассивное и подчиненное положение. Это служит предпосылкой для дальнейшего развития различных моделей взаимоотношений врача-психиатра с разными категориями психически больных.

Еще одной этической проблемой является возможность применения к некоторым категориям психически больных недобровольных мер — принуждения, в частности речь идет о недобровольном лечении. В этико-юридическом плане — это типичная «проблемная ситуация», так как пациенту в данном случае должны быть обеспечены специальные гарантии защиты его гражданских прав. В законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [4] принцип добровольности оказания психиатрической помощи является основополагающим, предваряя все прочие нормы (ст.4). Таким образом, этическая задача психиатра — ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью. Частным случаем данной «проблемной ситуации» считается существующее и определенное в соответствующих юридических документах право больного на отказ от лечения как источник биоэтической дилеммы. На одном ее полюсе — право любого пациента на отказ от лечения — общепризнанная этико-гуманистическая ценность и юридически-правовая норма. На другом полюсе — особенности психически больных, чей отказ от лечения может как осложнить работу врача-психиатра, так и актуализировать проблему опасности лица, страдающего психическим расстройством, для себя и/или окружающих. Таким образом, следующей задачей психиатрической этики становится регулирование социальных санкций в отношении психически больных. Неоправданное ограничение прав больных, пренебрежительное к ним отношение, унижение человеческого достоинства сформулировали необходимость осмысления данной проблемы и формирования идеологии защиты прав психически больных людей. Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [4] лицам с психическими расстройствами гарантируются все права и свободы граждан, предусмотренные Конституцией и законодательством РФ (ст.5). В то же время, при оценке себя и своего состояния больные шизофренией зачастую отмечали прямое или опосредованное нарушение своих прав. Иллюстрацией могут послужить следующие примеры. С утверждением «Из-за болезни мне не доверяют интересующую меня работу» были «определенно согласны» 92 человека (26,7%), «скорее согласны» — 136 человек (39,4%), «скорее не согласны» — 55 человека (15,9%), «не согласны» — 62 человека (18,0%). С фразами «Из-за болезни мне не дают повышать образовательный уровень так, как я хочу» и «Из-за того, что я болен, окружающие мешают мне жить активной, деятельной жизнью» были соответственно «определенно согласны» 96 человек (27,8%) и 102 человека (29,6%), «скорее согласны» — 142 человека (41,2%) и 98 человек (28,4%), «скорее не согласны» — 60 человек (17,4%) и 69 человек (20,0%), «не согласны» — 47 человек (13,6%) и 76 человек (22,0%).

Наконец, еще одна этическая проблема в психиатрии — выраженная негативная социально-этическая нагрузка диагноза психического расстройства как такового. В целом, готовность пользоваться психиатрическими службами, среди прочего, детерминируется образом психиатрии, который сложился в обществе. В большинстве случаев представление о психиатрии ассоциируется с ограничением свободы или с репрессивными мерами. Здесь будет уместно употребить такой термин, как «стигма» психического расстройства [5], основными аспектами которой является выделение обладателя психиатрического диагноза из общества как девианта и его дистанцирование с приписыванием затем бытующих в обществе представлений о душевнобольных, что обусловливает последующую дискриминацию [6, 7]. Стигматизация как негативное выделение обществом индивидуума (или социальной группы) с последующим стереотипным набором социальных реакций в своей основе имеет сложившиеся в конкретном обществе исторические, религиозные, социальные предрассудки, в большинстве случаев сводящиеся к представлениям об опасности, позорности, греховности и ущербности человека с психическими расстройствами. Стигматизация как следствие ритуалов, обеспечивающих связи внутри группы и регулирующих внутригрупповые отношения, является необходимым компонентом социальной идентификации. Стигма выступает как социальный симптом психической болезни, как онтологическое отличие психически больных от здоровых, как социокультуральный запрет на ряд отношений в обществе.


Самостигматизация представляет собой серию запретов, связанных с социальной активностью, которые психически больные накладывают на собственную жизнь с чувством неполноценности и социальной несостоятельности [8, 9].

При проведении анализа структуры самостигматизации больных шизофренией наиболее яркими примерами того, как происходит негативная, стигматизирующая атрибуция личности, демонстрирующая непреодолимую дистанцию между больным и обществом, как в определенный момент у психически больного человека происходит формирование восприятия здоровых людей как «чужих» и на личностном уровне возникает готовность связать какое-либо явление с наличием психиатрического диагноза, являются ответы пациентов на несколько следующих вопросов. Так, с утверждением «Поскольку я болен, я не могу полагаться на себя» были «определенно согласны» 82 человека (23,8%), «скорее согласны» — 116 человек (33,6%), «скорее не согласны» — 35 человек (10,1%), «не согласны» — 112 человек (32,5%). Наличие чувства неполноценности подчеркивается следующим утверждением: «В целом психическое заболевание мешает мне чувствовать себя здоровым», с которым были «определенно согласны» 74 человека (21,4%), «скорее согласны» — 163 человека (47,2%), «скорее не согласны» — 48 человек (13,9%), «не согласны» — 60 человек (17,5%). Свою несостоятельность пациенты отмечали фразой: «То, что я болен, обесценивает мое творчество в глазах окружающих». С этим были «определенно согласны» 92 человека (26,7%), «скорее согласны» — 129 человек (37,4%), «скорее не согласны» — 47 человек (13,6%), «не согласны» — 77 человек (22,3%). Стигматизация как социальный фактор, препятствующий приспособлению к условиям жизни, особо значима для наиболее психически сохранного контингента больных шизофренией. Качествами, способствующими адаптации таких лиц, являются конформность установок, потребность в контактах при доверии к ним, стремление соответствовать общепринятым нормам поведения [10, 6]. Необходимо выявление предикторов клинической и социально-психологической дезадаптации больных вследствие стигматизации для определения контингента, в первую очередь нуждающегося в программах дестигматизации.

И как предостережение об опасности процесса стигматизации хотелось бы привести следующий пример. В своей работе «Стигма. Об особенностях искалеченной личности», 1963 г. Ирвинг Гоффман [5] дает следующее пояснение тому, что он подразумевает под такой «личностью»: «Речь идет о последствиях расстройств личности, искалеченной не болезнью — шизофренией, а общественными предубеждениям, обвинениями и диффамацией, то есть о последствиях стигматизации болезни, больных и их родственников». Таким образом, задачей психиатрической этики является преодоление стигмы и повышение толерантности общества к психически больным.

Таблица 1

Вопрос- утверждение

Варианты ответов

Определенно согласен

Скорее согласен

Скорее не согласен

Не согласен

Важные решения за больных обычно принимают здоровые

19,7%

39,7%

23,2%

17,4%

Деятельность больного контролируется обществом

21,2%

44,1%

24,1%

10,6%

Если человек лечился у психиатра, к нему никогда не будут относиться, как к здоровому

53,3%

15,1%

13,0%

18,6%

Из-за болезни мне не доверяют интересующей меня работы

26,7%

39,4%

15,9%

18,0%

Из-за болезни мне не дают повышать образовательный уровень так, как я хочу

27,8%

41,2%

17,4%

13,6%

Из-за того, что я болен, окружающие мешают мне жить активной, деятельной жизнью

29,6%

28,4%

20,0%

22,0%

Поскольку я болен, я не могу полагаться на себя

23,8%

33,6%

10,1%

32,5%

В целом психическое заболевание мешает мне чувствовать себя здоровым

21,4%

47,2%

13,9%

17,5%

То, что я болен, обесценивает мое творчество в глазах окружающих

26,7%

37,4%

13,6%

22,3%

Е.А. Тараканова

Волгоградский государственный медицинский университет

Тараканова Елена Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом психиатрии, наркологии и психотерапии ФУВ

Литература:

1. Требования биоэтики: медицина между надеждой и опасениями. Под ред. Ф. Бриссе-Виньо. Киев, 1999; 246 с.

2. Этика практической психиатрии: руководство для врачей. Под ред. Тихоненко В.А. М.: ГНЦ СПП им. В.П.Сербского, 1996.

3. Биомедицинская этика. Под ред. Покровского В.И.. М.: Медицина; 1997; 224 с.

4. Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»: Постатейный комментарий к Закону. Под ред. С.В.Бородина, В.П.Котова. М., 1993.

5. Финзен А. Психоз и стигма. М., 2001.

6. Михайлова И.И., Ястребов В.С., Ениколопов С.Н. Клинико-психологические и социальные факторы, влияющие на стигматизацию психически больных разных нозологических групп. Журнал неврологии и психиатрии 2002; 7: 58-65.

7. Сосновский А.Ю. Удовлетворенность пациентов психиатрической помощью как критерий ее качества: автореф. дис. … канд.мед.наук. М., 1984.

8. Anthony W.A., Rogers E.S., Cohen M. et al. Relationships psychiatric symptomatology, work skills and future vocational performance. Psychiatric Services 1995; 46: 353-357.

9. Link B.G., Rahav M., Phelan J.C. et al. On stigma and its consequences: Evidence from a longitudinal study of men with diagnosis of mental illness and substance abuse. Journal of Health and Social Behavior 1997; 38: 177-190.

10. Бояршинова Т.Н. Психологические особенности больных вялотекущей шизофренией с успешной адаптацией в обществе. В кн: Клинические, социальные и биологические аспекты компенсации и адаптации при нервно — психических заболеваниях. Под ред. проф. С.Ф.Семенова. т. 85. М.: Медицина, 1979. С.52 — 57.