Три вектора дерматовенерологии


img_077427-30 октября в Казани прошел III Всероссийский конгресс дерматовенерологов. Мы осветим работу трех заседаний конгресса, которые работали в трех различных направлениях.Пленарное заседание с докладом «Нормативно-правовое регулирование государственной политики в сфере здравоохранения в вопросах организации специализированной помощи населению Российской Федерации» открыла д.м.н., профессор А.А.Кубанова (ФГУ «ГПЦД Росмедтехнологий»).

По словам докладчика, сегодня отечественная дерматовенерология может с уверенность констатировать значительные положительные результаты реализации мероприятий подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011)». Программа мониторинга антибиотикорезистентности гонококка, выполняемая на территории РФ, признана мировым сообществом и известна под названием RU-GASP. На состоявшемся в мае-июне 2009 года в Швеции совещание Восточно-Европейского комитета общественного здоровья была подчеркнута активная позиция Российской Федерации в ее выполнении, высокий организационный и методический уровень, который обеспечивается Государственным научным центром дерматовенерологии.

Как отметила Анна Алексеевна, в деятельности специализированных медицинских учреждений дерматовенерологического профиля наибольшее развитие получат следующие направления:

—     конкретизация государственных гарантий в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной и платной медицинской помощи;

—     совершенствование системы стандартизации в области здравоохранения с целью внедрения современных медицинских технологий оказания медицинской помощи при наиболее распространенных заболеваниях и заболеваниях, наносящих наибольший ущерб здоровью населения и социальному благополучию страны;


—     поэтапный переход к эффективным способом оплаты медицинской помощи на основе обоснованных тарифов в зависимости от качества ее оказания и объемов;

—     внедрение преимущественной одноканального финансирования организаций здравоохранения и осуществление оплаты медицинской помощи по полному тарифу за счет средств обязательного медицинского страхования;

—     снятие ограничений по доле платных услуг в общем доходе учреждений здравоохранения, что будет способствовать легализации платежей граждан за оказание медицинских услуг;

—     расширение хозяйственной самостоятельности бюджетных медицинских учреждений и преобразование их части в автономные;


—     обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах;

—     создание условий для преимущественного оказания специализированной дрматовенерологической помощи на уровне амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений, развитие стационаров на дому и дневных стационаров, а также повышение роли профилактического лечения лиц, состоящих в группе риска по социально значимым заболеваниям и другие.

img_0780Министерством здравоохранения и социального развития РФ для достижения цели государственной политики в области здравоохранения  на период до 2020 года, а также реализации Основных направлений деятельности Правительства РФ на период до 2012 года осуществляется комплекс мероприятий. Они направлены, в том числе, на повышение качества и доступности специализированной дерматовенерологической помощи населению. В течение 2008 года Минздравсоцразвития России был подготовлен пакет нормативных правовых актов и методических документов, определивших новые подходы в развитии отечественного здравоохранения, в том числе — специализированной дерматовенерологической помощи.

В целях реализации государственной политики в сфере здравоохранения, повышения роли научных образовательных медицинских учреждений и общественных организаций в области охраны и укрепления здоровья населения, усиления их ответственности за состояние и развитие системы здравоохранения создан Экспертный совет в сфере здравоохранения. Утвержден его персональный состав. Определены функции, полномочия, порядок работы и внутренняя структура.

Это совещательный орган Минздравсоцразвития РФ. Основными принципами его деятельности являются коллегиальность, компетентность, гласность, независимость, соблюдение норм профессиональной этики. Экспертный совет возглавляет  министр здравоохранения и социального развития РФ. В состав вошли заместитель министра, руководители федеральных служб и агентств, находящихся в ведении Минздравсоцразвития РФ, вице-президент Российской академии наук, президент Российской академии медицинских наук, председатель совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов России, руководители департаментов Минздравсоцразвития России, главные внештатные специалисты, в том числе главный внештатный специалист-дерматовенеролог Минздравсоцразвития России, — профессор А.А.Кубанова.

Основными задачами Экспертного совета в сфере здравоохранения являются участие в разработке порядков оказания  отдельных видов медицинской помощи и стандартов медицинской помощи при конкретных заболеваниях и состояниях, предложений по совершенствованию системы оценки качества медицинской помощи медпомощи, а также экспертная оценка новых методов профилактики, диагностики, лечения, реабилитации медицинских технологий. Здесь можно еще отметить участие совета в выборе приоритетных направлений научных медицинских исследований (организация и координация), в разработке предложений по оптимизации управления  медицинскими кадрами и порядка, условий занятия  профессиональной деятельностью.

Структурой экспертного совета предусмотрено создание профильной комиссии по специальности «дерматовенерология». Персональный состав этой профильной комиссии совета утвержден Минздравсоцразвития России в установленном порядке. В ее состав включены  главные внештатные специалисты дерамтовенерологии органов управления здравоохранением 72 субъектов РФ, директора профильных научных организаций, ведущие ученые и специалисты, представители  профессиональных медицинских обществ и ассоциаций по специальности. Председателем  назначен главный специалист-дерматовенеролог Минздравсоцразвития России — д.м.н, профессор А.А.Кубанова.

В соответствии с утвержденным Председателем Экспертного совета в сфере здравоохранения Перспективным планом работы главных внештатных специалистов Минздравсоцразвития России  на 2009 год профильной комиссией был разработан проект Порядка оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология». Процедура подготовки данного документа от момента подачи предложения до издания Министерством определена соответствующими приказами Минздравсоцразвития России.

Другим приоритетным направлением развития специализированной медицинской помощи является стандартизация медицинской деятельности. Приказом Минздравсоцразвития России определен новый механизм подготовки порядков оказания отдельных видов медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. Также определена структура документов, порядок их разработки и согласования.

img_0790По словам докладчика, к началу 2008 года для обеспечения высокого качества специализированной медицинской помощи было издано 45 федеральных стандартов оказания дерматовенерологической помощи. В современных условиях эти стандарты необходимы для гарантии обеспечения населения качественной медицинской помощи, обеспечения связи финансовых показателей с качеством медицинской помощи, создания списка жизненно важных лекарственных средств, формирования регистра стационарных больных и создания принципиально новой организационной системы обеспечения населения медицинской помощью.

Указанные в докладе профессора А.А.Кубановой нововведения только в части развития специализированной дерматовенерологической помощи населению РФ позволят приступить к реализации полного комплекса организационных и финансово-экономических мероприятий, намеченных Правительством РФ. В целом это будет способствовать качественному прорыву в системе здравоохранения — созданию инновационных разработок в сфере профилактики, диагностики и лечения заболеваний, эффективной системы подготовки и переподготовки медицинских кадров.

Опухолевые заболевания кожи: решение клинических и диагностических задач

Секционное заседание «Опухолевые заболевания кожи. Тактика ведения пациентов. Решение клинических и диагностических задач» началось с доклада профессора А.В.Самцова на тему «Лимфомы кожи: клиника, диагностика и тактика ведения больных в условиях дерматологического учреждения». Докладчик отметил, что сложность диагностики лимфом кожи заключается в гетерогенности (кожу могут поражать более 25 видов опухолей лимфоидной системы), использовании сложных специализированных методов диагностики, к тому же доброкачественные лимфоидные гиперплазии могут симулировать злокачественные неопластические процессы.

По словам Алексея Викторовича, в некоторых диагностических ситуациях клиническая картина заболевания может иметь определяющее значение при установлении окончательного диагноза. Для исключения внекожных очагов поражения необходима наиболее полная схема определения стадии опухоли. Подробно он остановился на гистологическом, молекулярно-биохимическом методах диагностики лимфом кожи.

Далее о первично множественных злокачественных  новообразованиях кожи  в практике дерматовенеролога говорила Н.П.Малишевская (Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии). Актуальность этой проблемы обусловлена ростом числа больных с первично множественными злокачественными опухолями (ПМЗО), синхронно или метахронно развивающимися на коже и в пределах других экстракутанных локализаций. Сравнительный анализ случаев появления первых опухолей показывает, что наиболее часто первыми манифестируют  опухоли наружных локализаций, среди которых  второе место занимает кожа. По словам докладчика, клиническая картина наблюдения свидетельствует о недостаточной настороженности врачей, в том числе дерамтовенерологов, в отношении ПМЗО. Это подтверждается статистикой выявления вторых локализаций опухолей в запущенных стадиях.

Нина Петровна познакомила с данными проведенного исследования. Она отметила, что при обследовании всей группы больных с ПМЗО кожи в 10,7% случаев были диагностированы метахронные (74,2%) и синхронные (25,8%) опухоли других локализаций, что значительно превышает популяционную частоту встречаемости рака. Это дает основание рассматривать всех больных с эпителиальными злокачественными новообразованиями кожи  кожи, особенно  с первично множественным раком кожи, как группу риска по раку экстракутанных локализаций и проводить их тщательное обследование и пожизненное диспансерное наблюдение.

С докладом «Сосудистые опухоли кожи. Перспективы диагностики и лечения» выступил Вл.В.Дубенский (кафедра кожных и венерических болезней Тверской ГМА). Он отметил, что сосудистые новообразования кожи- чрезвычайно актуальная проблема в современной дерматоонкологии. Это обусловлено как с распространенностью этих образований среди населения, нередко являясь серьезным косметическим недостатком, так и не полностью решенными вопросами их лечения. По словам докладчик, так, наиболее часто для удаления образований используется электрокоагуляция, криодеструкция и склерозирование этанолом. Однако низкий эстетический эффект и неполноценное удаление определяют необходимость поиска современных, эффективных методов удаления этих новообразований. Вместе с тем нередко возникают трудности диагностики и дифференциальной диагностики указанных новообразований от других  новообразований кожи, а также различие форм сосудистых опухолей.

Познакомив участников  секционного заседания с данными проведенного исследования, докладчик отметил, что  при использовании дополнительных методов исследования (высокочастотное ультразвуковое исследование, цифровая дерматоскопия) клинический диагноз во всех случаях соответствовал морфологическому. Это представляется крайне эффективным для использования в сомнительных и сложных дифференциально-диагностических случаях.

В последнее время все больше расширяется спектр применения фотодинамической терапии (ФДТ) при различных заболеваниях. О применении фотодитазина при фотодинамической терапии злокачественных и доброкачественных опухолей кожи и слизистых в своем выступлении говорил В.Н.Волгин (ГВКГ им.акад.Н.Н.Бурденко, Москва). В  ГВКГ им.акад.Н.Н.Бурденко совместно с ГНЦ лазерно медицины МЗ и СР РФ лечение методом ФДТ с фотодитазином проведеное 127 больным с базально-клеточным раком кожи (БКРК). Возраст больных колебался от 20 до 93 лет. При базально-клеточном раке кожи  полная резорбция опухолей наступила у 118 (92,9%) больных, частичная — у 9 (7,1%). При лечении плоскоклеточного рака кожи полная резорбция наступила в 75% случаев, при лечении метатипического рака кожи, болезни Кейра, лейкоплакии , эрозии шейки матки полная резорбция наступила во всех случаях. Проведенный анализ позволяет сделать вывод, что ФДТ можно использовать при заболеваниях кожи и слизистых различной этиологии с высоким терапевтическим эффектом.

С докладом «Коррекция гипертрофических рубцов после удаления новообразований кожи» выступила Е.В.Файзуллина (Казанский государственный медицинский университет). В данной работе были приведены материалы по оценке применения эпигаллокатехин-3-галлата для предотвращения появления и лечения рубцов кожи после лазерного и радиоволнового методов удаления доброкачественных новообразований кожи, татуировок и гемангиом. Лечение проводилось 36 пациентам мужского и женского пола в возрасте от 19 до 63 лет.

Также среди выступавших с докладами были Т.Г.Рукша, Е.А.Илюшкина и другие.

Диагностика урогенитальных инфекционных заболеваний

Работу секции открыла С.В.Батыршина (Казанская государственная медицинская академия) с докладом на тему «Современные диагностические и лечебные технологии ведения женщин, больных инфекциями, передаваемыми половым путем».

Свой доклад она начала с таких актуальных инфекций как паппиломавирусная и герпетическая. Светлана Васильевна отметила, что поражение органов урогенитального тракта женщин инфекционными агентами весьма вариабельной группы вирусов в варианте папилломы человека (ВПЧ) и герпеса (ВПГ), обладающих значимыми травмирующим потенциалом, в настоящее время широко распространено. Среди микроорганизмов, нередко  сопутствующих  вирусам, слудет указать гарднереллы, дрожжеподобные грибы, микоплазмы и хламидии. Так, из 187 пациенток,  инфицированных ВПЧ, гарднереллы были выявлены в 51,87%, дрожжеподобные грибы в 47,59%, хламидии в 20,85% и микоплазмы в 11,76% случаев. Одновременно присутствие вирусов ВПЧ и ВПГ определилось в 9,09% случаев. Наличие подобного «кворум-сенсинга» всидетельствует о значимом нарушении  вагинального микробиоценоза, формировании и ускорении пленок инфекций.

Прогностические значения различных сочетаний вирусов, микробов и грибов не всегда однозначны. Каждый из вышеуказанных возбудителей и, особенно сочетания ВПЧ и ВПГ, оказывают влияние  на иммунный профиль пациенток, вызывая его существенное  изменение  на системном на системном и локальном уровнях.

По словам докладчика, урогенитальный хламидиоз  (УГХ) продолжает оставаться частой причиной хронических воспалительных заболеваний органов полости малого таза, синдрома хронической тазовой боли, развития гнойно-септических осложнений и нарушений репродуктивного здоровья, неудачных попыток при проведении программ вспомогательной репродукции, внутриутробного инфицирования плода. Кроме того, УГХ нередко сочетается с эндометриодными гетеротопиями в стенке матки, брюшной полости, яичниках и других локусах. Отмечена также корреляция его с пролиферативными процессами урогенитального тракта. Реабилитация урогенитального здоровья женщин, больных УГХ, достаточно сложная задача.

Тактика терапии в этом случае определяется несколькими параметрами, главными из которых следует считать клинический вариант заболевания и состояние иммунного статуса организма, обеспечивающего или полноценный, своевременный иммунный ответ, или медленный, лишь поддерживающий состояние персистенции.

Особенности сложного строения и многоэтапного цикла развития возбудителя, одновременное существование его в нескольких формах как отвечающих на антибактериальную терапию, так и не реагирующих на нее (все другие формы), обосновывают необходимость проведения качественной патогенетической терапии, обеспечивающей полноценную эрадикацию возбудителя.

О значении показателей цитокинов крови для оценки течения, прогноза и эффективности терапии при ИППП в своем выступлении рассказал В.О.Полонский (НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН, Москва). Он отметил, что к числу важнейших факторов естественного и адаптивного иммунитета относится система интерферона и других цитокинов. ИППП различной природы  сопровождается продукцией ряда провоспалительных и противоспалительных цитокинов, мониторинг которых позволяет судить о тяжести этих заболеваний, их течении и исходов, а также об эффективности проводимой терапии.

По словам докладчика, в настоящее время существуют разнообразные методологические подходы к определению уровней цитокинов в сыворотке и плазме крови, эякуляте, цервикальном секрете. Для их детекции  наиболее широко применяется метод иммуноферментного анализа (ИФА).

Для коррекции  нарушений естественного и адаптивного иммунитета при ИППП дополнительно к традиционной  терапии целесообразно использовать иммунокорректоры, объективным критерием контроля эффективности применения которых является мониторинг смысловых, наиболее информативных цитокинов.

С докладами на заседании секции также выступили Е.В.Липова (Москва), А.Н.Баринова (Санкт-Петербург), Э.А.Баткаев (Москва) и другие.

Ляйсан Халикова