Трофические язвы: успешный опыт лечения


korejba«От подошвы ноги до темени головы нет у него здорового места; язвы, пятна, гноящиеся раны, неочищенные и необвязанные и не смягченные елеем». Более трех тысячелетий назад именно так в Библии было рассказано о трофических язвах. Трофическая язва является древнейшей болезнью человечества.На протяжении всей своей истории люди страдали от трофических язв, а врачи пытались их лечить. Несмотря на многовековую историю, проблема трофических язв не только не утратила своего значения, но напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно растет. О новых методах борьбы с этим недугом, которые применяются в Городской клинической больнице №5 г. Казани, мы беседуем с доцентом кафедры общей хирургии КГМУ, хирургом высшей категории, заведующим городским Центром «Диабетическая стопа»  г.Казани Константином Александровичем Корейбой.

Константин Александрович, много ли пациентов страдают трофическими язвами, и в чем основные причины их появления?

— Причинами возникновения могут быть хроническая венозная недостаточность, облитерирующий атеросклероз, поражения лимфатической системы, сахарный диабет. Причем, трофические язвы появляются при диабете первого и второго типа. Что касается венозных язв, то по статистике один-два процента трудоспособного населения являются носителями таких патологий. Поскольку сейчас увеличивается количество больных сахарным диабетом, то растет и число пациентов с трофическими язвами, вызванными этим заболеванием. По статистике 43-48 процентов — это язвы, осложненные экземами, дерматитами или локальными воспалениями. Грубые края такой раны не дают «стягиваться» язве. Кроме того, для заживления раны нужно, чтобы организм вырабатывал свои факторы роста, а если в зоне поражения имеется нарушение трофики, в силу недостаточности или инверсирования кровоснабжения, то организму неоткуда брать собственные клетки. Поэтому лечить такие язвы очень трудно, особенно, консервативными методами. Получается замкнутый круг: есть нарушение кровоснабжения, появляется язва, которая является «открытыми воротами» для инфекции, в результате получаем новое воспаление, выброс медиаторов воспаления, спазм  пре- и посткапиллярных сфинктеров, отечный синдром, нарушение условий микроциркуляции. Для того чтобы успешно провести лечение, необходимо этот круг разорвать.

Как классифицируются трофические язвы?

— Что касается видов язв, существует классификация, предложенная еще в 2001 году Никитиным и Карташовым, согласно которой можно выделить три вида язв. Первые — это язвы, которые имеют относительные показания к хирургическому лечению, характеризуются упорно рецидивирующим течением и резистентностью к консервативному лечению. Второй вид — язвы, которые не подлежат сберегающему лечению. Это глубокие язвы, язвы, которые прорастают в костную структуру, циркулярные язвы. В этом случае мы вынуждены делать ампутацию конечности на различном уровне. И третий вид — язвы, которые имеют абсолютные показания к хирургическому лечению, то есть это язвы, которые уже утратили связь со своим этиологическим фактором.


Какие методы диагностики вы используете для выявления трофической язвы? Как заметить заболевание на ранней стадии, чтобы предотвратить развитие?

— В первую очередь обращаем внимание на такие жалобы пациента, как тяжесть в ногах, отечность, зябкость (если причина — сахарный диабет или сосудистая патология, в частности хроническая венозная недостаточность). Золотым стандартом в диагностике является цветное дуплексное сканирвание. Не ультразвуковая допплерография, а именно цветное дуплексное сканирование. Отличие в том, что при УЗДГ мы оцениваем проходимость самого сосуда, клапанный аппарат и так называемый лодыжечно-плечевой индекс. А при цветном дуплексном сканировании мы уже видим в цветном изображении сам фактор кровотока. То есть при таком методе можно оценить ламинарность течения крови, ее турбулентность. Эти методы диагностики — классика. В Казани сейчас проблем с этим нет, то есть любой больной, обратившись в лечебное учреждение, может пройти это исследование.

Как проходит лечение трофической язвы?

— Все зависит от причины ее появления. При хронической венозной недостаточности мы должны улучшить условия микроциркуляции крови в самом капилляре, нормализовать венозный тонус (при артериальной язве используются другие препараты), улучшить венозный отток, нормализовать функции эндотелия, провести коррекцию нарушений реологических свойств крови. Для этого назначаем пациенту венотоники и ангиопротекторы. Из всех венотоников сейчас мы предпочитаем использовать производные диосмина. Их несколько.  Антикоагулянты, которые снижают свертываемость крови. Тромболитики. Если имеется болевой синдром, отечность, то добавляем нестероидные противовоспалительные средства, мочегонные препараты.  Дезагреганты, чтобы клетки крови не склеивались. И можно добавить препараты системные  энзимотерапии. Кроме фармпрепаратов используем компрессионный трикотаж, современные интерактивные повязки. При нарушении артериального потока применяем препараты не ряда венотоников, а ангиопротекторы, постагландины Е1, которые открывают дополнительные источники кровоснабжения в тканях. Кроме того, при таком нарушении противопоказан компрессионный трикотаж. При сахарном диабете мы сразу «отбрасываем» компрессионый трикотаж. К каждому больному должен быть индивидуальный подход, потому что иногда даже при диабете причиной язвы может быть, например, сопутствующее варикозное заболевание вен.


А какие подходы в хирургическом лечении сейчас появились?

— Мы сейчас разрабатываем концептуальный подход к лечению этих язв. Исходя из патогенеза, воздействуем на определенный компонент. Что касается хирургического лечения, мы, во-первых, сразу удаляем все ткани, которые мешают заживлению язв, проводим некроэктомию, кюретаж язвенного дефекта.  Во-вторых, у организма при нарушении трофики нет условий для создания собственных тканей, поэтому мы имплантируем биопластические материалы на основе коллагена. А после операции используем новую линейку перевязочных материалов, которые действуют двояко: создают компрессию и улучшают микроклимат в самой ране, то есть стимулируют нарастание клеток на каркас, который мы вживили. То есть сначала мы медикаментозно устраняем первичное звено, а параллельно проводим хирургическое вмешательство с использованием новых биопластических материалов и высокотехнологичных повязок. На первый взгляд такое лечение кажется экономически затратным, но оно позволяет сократить время лечения пациента, уменьшить количество перевязок, и создать пациенту более комфортные психологические условия, потому что ему не нужно долго находиться в стационаре, а можно перейти на лечение в условиях дневного стационара  или даже амбулаторное лечение под перманентным наблюдением хирурга поликлинического звена.

Светлана Емельянова