Тяжелое будущее человеческих легких


valievПо оценке Всемирной организации здравоохранения, различными формами этой болезни в мире страдают 210 миллионов человек, а каждые десять секунд она уносит чью-то жизнь.  Несмотря на эти цифры, относительно малое количество людей информировано о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). О том, что препятствует ведению эффективной борьбы с патологиями бронхо-легочной системы нашему изданию рассказал главный внештатный фтизиатр МЗ РТ, директор ГУЗ «Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер», завкафедрой фтизиатрии и пульмонологии КГМА, профессор Валиев Равиль Шамилович.

— Согласно прогнозу ВОЗ, к 2020 году ХОБЛ будет одной из главных причин смертности населения. Какие тенденции являются основанием для такого прогноза?

— Когда мы говорим о ХОБЛ, нужно принимать во внимание, что экологическая обстановка в мире значительно меняется в худшую сторону. Во-вторых, к сожалению, имеет место распространение курения, несмотря на то, что оно несколько ограничивается различными нормативными документами. В-третьих, на сегодняшний день активно развиваются программы профилактики других заболеваний, так что речь идет не об абсолютном росте смертности от ХОБЛ, хотя это тоже верно в определенной степени, а о том, что снижается смертность от других серьезных заболеваний. Можно привести в пример программу профилактики распространения сердечно-сосудистых заболеваний. Учитывая также сегодняшнее развитие кардиохирургии, в том числе в России, и развитую систему реабилитации больных кардиологического профиля, можно объяснить снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По крайней мере,  это происходит в развитых странах, где налажена статистика и оценка причин смертности.

Тенденция снижения показателей смертности характерна и для онкологических заболеваний.  Сегодня оперируют тех больных, которые раньше считались безнадежными; серьезно продвинулась фармацевтическая промышленность в области онкологии. Также нужно отметить достижения программы по профилактике травматизма, опять же, в развитых странах. Именно поэтому на фоне снижения смертности по другим причинам, заболевания бронхо-легочной системы начинают занимать относительно высокое место.

Изменение системы регистрации также обусловило рост статистики по ХОБЛ. Раньше диагноз «обструктивная болезнь легких» ставили крайне редко, указывали другие причины смерти. Сейчас, когда система регистрации обструкции бронхо-легочной системы стала достаточно совершенной, и любой врач общей практики, используя пикфлуометр, может выявить патологию, поставить диагноз и установить обратимость или необратимость нарушений не представляет большого труда.


— По-вашему, каковы недостатки системы профилактики ХОБЛ?

— Надо признать, что программа профилактики ХОБЛ работает недостаточно по одной простой причине: население пока не осознало масштабов проблем в этой области. Сегодняшняя система информирования населения о возможных последствиях от ХОБЛ, к сожалению, недостаточно развита. В нашей стране очень большое распространение получило курение среди женщин и подростков. Не случайно зарубежные табачные компании перенесли производство в нашу страну. Реклама табачных изделий в 90-ые годы была настолько профессиональной, что многие люди в то время начали курить. Сегодня же нам приходится иметь дело с тяжелыми последствиями. Однако до сих пор в фильмах, которые снимаются в России, герои вовсю курят. В США, напротив, запрещен показ курения по телевидению. В этих условиях, конечно, проблема ХОБЛ пока будет актуальна.

На распространение ХОБЛ в мире оказывает влияние неблагоприятная  экологическая обстановка. Для нашей страны эта причина будет уже менее значима, потому что наша отечественная промышленность, по большому счету, умерла. Однако на нас оказывают влияние соседи — Китай, например, где промышленность развивается гигантскими темпами, а на экологию никто внимания не обращает. В целом, существует много техногенных причин, которые приводят к увеличению числа различных раздражающих веществ, что в свою очередь, приводит к изменениям в органах дыхания.

Следующий фактор: несмотря на то, что сегодня разработаны достаточно эффективные препараты, не только в нашей стране, но и за рубежом продолжают использоваться  устаревшие с точки зрения доказательной медицины технологии лечения. Срабатывает человеческий фактор, о котором сейчас много говорят, и пациенты, у которых можно было бы контролировать ХОБЛ, лечатся неадекватно. Необходимо обратить внимание и на тот момент, что при тяжелых формах ХОБЛ пациенты должны получать терапию кислородом.   Сегодня очень много больных, прикованных к постели из-за того, что вынуждены использовать тяжелые концентраторы кислорода. Они не могут выйти на улицу, следовательно, ухудшается качество жизни. Между тем, уже разработаны переносные концентраторы, которые позволяют человеку покидать стены дома, выполнять определенный круг занятий. К сожалению, эти аппараты пока недоступны широкому кругу населения.


Необходимо сказать также о системной проблеме в области диагностики. Под маской ХОБЛ часто протекают другие болезни, поэтому диагностировать должны специалисты — пульмонологи.  Однако на сегодняшний день в России развивается служба общей практики, которая предполагает, что врачи разных специальностей обучаются за короткий промежуток времени. Естественно, врач общей практики, который всю жизнь работал окулистом, ЛОР-врачом, физиотерапевтом,  имеет не очень высокий образовательный уровень вне своей специальности, в том числе, что касается патологии бронхо-легочной системы.    Пульмонологическая и фтизиатрическая службы пока остаются «в загоне».

— Таким образом, недостатки профилактики ХОБЛ следуют из отсутствия системного подхода к решению этой проблемы в масштабе государства?

— Совершенно верно. Должен быть системный подход государства с точки зрения профилактики. Во-первых, это жесткие меры в области охраны окружающей среды. Если за рубежом то или иное предприятие загрязняет окружающую среду, штрафы накладываются в геометрической прогрессии. Предприниматель, который не создал экологически безопасное  производство, может сразу разориться. Сегодня в России, когда заводы-фабрики стали частными, государство вправе требовать от производителей вложения денег в охрану окружающей среды. Вместо этого контролирующие органы находят разные причины для того, чтобы не решать вопросы экологической безопасности, будь то программы поддержки отечественного производителя или финансовый кризис.

В системе борьбы с ХОБЛ должно быть несколько составляющих: политическая поддержка, в данном случае — в виде ограничения выбросов; соответствующее финансирование; хорошая образовательная программа, которая позволит врачам общей практики заниматься этой патологией, или по крайней мере выявлением патологии; специализированная служба, которая могла бы проводить элементарную диагностику этих заболеваний, верификацию диагнозов в необходимых случаях, которой можно делегировать осложненные случаи, когда обычный врач-терапевт не может подобрать адекватную терапию. Только в этом случае можно говорить об изменениях. Пока, к сожалению, не одна из этих составляющих в должном объеме не выполнена.

— Как вы оцениваете технические возможности этиологической верификации возбудителей болезней нижних дыхательных путей?

— Если речь идет о ХОБЛ, то на сегодняшний день с точки зрения доказательной медицины проведенные исследования позволяют верифицировать Streptococcus pneumonia, Haemophilius influenzae, Moraxella, в ряде случаев Mycoplasma. Основные возбудители известны, и верифицировать диагноз у данного конкретного пациента, делать микробиологическую диагностику нет смысла. Во-вторых, большинство наших микробиологических лабораторий не сертифицированы по-настоящему. Во-вторых, существует определенное требование: мокрота должна быть посеяна в теплом виде в течение часа. То есть больной должен покашлять в стерильную посуду и отвезти ее в лабораторию, а  учитывая фактор транспорта, особенно в сельской местности,  и погодные условия, требование это сложно выполнимо.  Также, очень часто мокрота инфицируется засчет микрофлоры верхних дыхательных путей, то есть она  должна быть отмыта стерильным физраствором не менее пяти раз. Таким образом, для того, чтобы провести полноценное исследование, забор должен проводится под контролем медицинских работников, а обеспечить это технически невозможно.

Приходится ориентироваться на данные некоторых зарубежных исследований, хотя мы должны понимать, что за рубежом одна ситуация, а у нас другая. Часто наши профессора в своих лекциях, ссылаясь на данные интернета, говорят, что  большое значение имеет микоплазменная инфекция и хламидии на основании ПЦР диагностики и других данных. Настоящих сертифицированных диагностикумов в России и в Татарстане просто нет. Когда говорят о том, что пневмония может быть вызвана микоплазмой и хламидиями, я говорю: «покажите мне, пожалуйста, случай доказанной хламидийной или микоплазменной пневмонии, чтобы случай был реально доказан». Дело в том, что микоплазменная пневмония в большинстве случаев констатируется постфактум. С этой точки зрения, говоря о ХОБЛ, пневмонии, в целом — инфекциях нижних дыхательных путей, микробиологическая верификация диагноза у нас пока весьма несовершенна.

— Какова ситуация с лекарственным обеспечением в рамках борьбы с ХОБЛ?

— Сегодня политика выбора препаратов зачастую ошибочна. Когда мы вроде бы экономим деньги, отдавая предпочтение более дешевым препаратам, мы совершаем большую ошибку. В развитых странах выбор делается в пользу эффективной терапии, которая в конечном итоге оказывается более экономичной.

Я не только завкафедрой, я еще и главный врач, и поэтому знаю, что шприц стоит не меньше двух рублей, что на каждую инъекцию по нормам тратится полграмма ваты и полграмма спирта, что инъекция должна делаться в стерильных перчатках и т.д.   То есть суммарные расходы на эту, казалось бы, дешевую инъекцию, делают ее в итоге достаточно дорогостоящей. Поэтому сегодня, когда есть хорошие бактерицидные препараты, которые охватывают практически весь спектр — и бактериальную инфекцию основных микробов, и атипичную флору, использование инъекционных препаратов старого поколения оказывается абсурдным. Видимо, не всегда главные врачи умело считают свои деньги.

Также, очень часто больным пневмонией назначается витамины В1, В6 внутримышечно. Обычно это пятипроцентный раствор,  доза — 1 мл, то есть 50 мг витаминов В1, В6   при суточной потребности 6 мг. Вторая ошибка:  группа В — это не только  витамины В1, В6, и оттого, что мы назначаем большие дозы одного или двух витаминов, эффекта не будет. В конце-концов, тот же витамин В6 можно назначать в таблетках, а не внутримышечно, ведь тут опять же  тратятся деньги на шприцы, вату, спирт, перчатки — все то, о чем мы уже говорили.  Получается, что если бы больному купили хорошие витаминные препараты, поливитаминные комплексы, они оказались бы в десятки раз дешевле.

Поэтому сегодня, когда речи идет о терапии заболеваний бронхо-легочной системы, должны применяться принципы фармакоэкономики: не закупать ненужные препараты, избегать парентеральной терапии, если можно без нее обойтись. Больного можно лечить и дома, так как существует проблема внутрибольничных инфекций, а лечение от них на порядок дороже.

К вопросу о препаратах. Вызывает большое сомнение, что дженерики равнозначны брендовым оригинальным препаратам. Мы многократно в этом убеждались, и часто вступали в споры с фармакологами, утверждающими, что раз химическая формула равнозначна, то эффект должен быть таким же. Во-первых, наполнители препаратов могут отличаться друг от друга.  Во-вторых, в защиту дженериков принято говорить о стандарте GMP и о том, что отечественные препараты дешевле. Но если к нам поступил препарат стоимостью 14 рублей, мы же понимаем, что изготовить из сырья препарат по этой цене невозможно. Субстанции антибактериальных препаратов в России не производятся, поэтому говорить о том, что это отечественные препараты, неправильно. Они изначально не российского производства, потому что сырье зарубежное. Чем дешевле препарат, тем выше вероятность, что и сырье было достаточно дешевым, а значит, некачественным. Так как субстанция чаще всего сейчас закупается в Китае, мы не можем гарантировать качество препарата.

К сожалению, никто из отечественных производителей пока не провел испытания на эквивалентность своих препаратов зарубежным брендовым препаратам. Когда  будет проведена оценка независимыми экспертами, тогда можно будет сказать, что те препараты, которые произведены в России, не уступают зарубежным аналогам. Исследование должно проводиться с точки зрения доказательной медицины, методом двойного слепого контроля. На мой взгляд, такой же подход должен применяться при регистрации любого препарата на территории РФ. Таким образом, с одной стороны, есть пробелы в работе участковых терапевтов и врачей общей практики, с другой стороны, проблемы, не связанные с уровнем их знаний, а связанные с дефектами системы лекарственного обеспечения в России.

Лилия Ахмадеева