Тысяча и одно лицо нефротического синдрома


Тысяча и одно лицо нефротического синдрома «О, да у тебя почки не работают» — таков привычный «диагноз»  человека, абсолютно далекого  от медицины при виде своего «отечного» собеседника. Отеки действительно являются наиболее частым клиническим проявлением нефротического синдрома, однако причины, приводящие к его развитию многочисленны. Это и представляет собой большую трудность для врачей терапевтов, врачей общей практики, нефрологов. О проблеме диагностики и лечения нефротического синдрома мы поговорили с главным специалистом нефрологом МЗ РТ, заведующей кафедрой общей врачебной практики КГМУ,  профессором, доктором медицинских наук Ольгой Николаевной Сигитовой. 

— Ольга Николаевна, в чем сложность  диагностики нефротического синдрома?

— Проблема нефротического синдрома действительно актуальна  для терапевтов, врачей общей практики, нефрологов, поскольку это наиболее тяжелое клинико-лабораторное проявление  ряда нефрологических заболеваний. Этот синдром не специфичен для какого-то конкретного заболевания.  Причин для его развития множество.  Чаще всего его причиной бывает гломерулонефрит, который может развиться как первичное заболевание, так и на фоне  красной волчанки, ревматоидного артрита, васкулитов или других системных заболеваний.  Нефротический синдром может развиться и у больных  с поражением почек при сахарном диабете, однако у таких больных, как правило, основное заболевание уже известно. Тоже и с амилоидозом почек, который редко диагностируется своевременно, имеет в дебюте заболевания, да и в развернутой стадии много различных масок. У беременных женщин с нефропатией на поздних сроках может развиться нефротический синдром. К причинам нефротического синдрома относятся инфекционные, паразитарные (малярия, гельминтозы, трихенеллез), онкологические заболевания. Нередко отмечается, что нефротический синдром предшествует выявлению опухолей различной локализации.  Бывали случаи, что онкологические заболевания ничем себя не проявляли, кроме как нефротическим синдромом. Банальные укусы пчел, ос или даже вакцинирование может проявиться этим синдромом.  Можно говорить, что  нефротический синдром рассматривается как результат ряда патологических состояний, приводящих к повышенной проницаемости стенки клубочковой базальной мембраны.

— Что же является пусковым механизмом к развитию нефротического синдрома?

— Большинство заболеваний, обуславливающих нефротический синдром, возникает на иммунной основе, то есть,  вследствие осаждения в клубочке почки иммунных комплексов или взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны клубочков в связи с нарушениями иммунитета. Последние проявляются в реакциях органоспецифической гиперчувствительности замедленного типа и в ослаблении контролирующего пула Т-лимфоцитов. Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции и сосудистой проницаемости с развитием клеточной миграции, фагоцитоза, дегрануляции лейкоцитов и освобождением при этом лизосомалыных ферментов, способных повреждать структуры тканей. Однако не все заболевания, вызывающие этот синдром  имеют доказанный иммуный генез. Так, не совсем ясен патогенез врожденного нефротического синдрома так называемого финского типа, а также  при генетически обусловленных мукополисахаридозах, парциальной липодистрофии. Почка — самый васкулиризуемый орган, даже по сравнению с головным мозгом и сердцем, соответственно,  вся кровь проходит через сеть сосудов в почке и частично фильтруется в клубочках, соответственно, повреждая их.


— Представляет ли собой нефротический синдром проблему для врачей?

— Безусловно, поскольку нефротический синдром может быть  тяжелой степени. Основное клиническое проявление НС — это  выраженные отеки.  Прибавка в весе при этом может быть разная:  от 10 до 50 килограмм. В недавнем прошлом в Республиканскую клиническую больницу был доставлен пациент, который весил  116 килограмм, и половину его веса (58 кг) составляли отеки. Степень тяжести заболевания определяется степенью потери белка с мочой (протеинурией) и развивающимися вследствии этого нарушениями белково-липидного и водно-солевого обмена. Массивная протеинурия (более 3,5 грамм в сутки) — опасна развитием   гиповолемии, и как следствие,  гиповолемического шока, который характеризуется  падением артериального давления, почечной недостаточностью. Это состояние может привести к  летальному исходу.  Для врача это проблема потому,  что нужно всегда  быть настороже. Важно вовремя воздействовать на причину, компенсировать развившийся синдром гиповолемии, гипоальбинумию. Нефротический синдром часто осложняется инфекциями, поскольку вследствие нарушений белкового обмена иммунная система становится беззащитной. Без терапии НС может вызывать инфекции (пневмонию, перитонит, рожистое воспалени), гиповолемический шок, ОПН, отек мозга, отек сетчатки, сосудистые осложнения в виде тромбозов различных артерий и другое.

— Каковы еще клинические проявления нефротического синдрома?

— В подавляющем большинстве  проявление нефротического синдрома — это отеки. Однако жалобы больных чаще всего неспецифичны — общая слабость, жажда, сухость во рту, уменьшение отделения мочи, головная боль, тяжесть в поясничной области, боли в мышцах, иногда судороги.  Кожа бледная, отмечается ломкость волос, потускнение ногтей. Также может выявляться  гепатомегалия. Отеки отмечаются в области лица, поясничной области, появляется  асцит, гидроторакс. Артериальное давление при нефротическом синдроме чаще всего нормальное, но может повышаться, при этом больных беспокоят головные боли. Но все эти признаки характерны не для всех больных, у каждого  проявления НС  индивидуальные.


— Каков алгоритм диагностирования  нефротического синдрома?

— При ярко выраженной клинической симптоматике нефротический синдром  не вызывает затруднений, но уточняется обследованием в условиях стационара. Важное значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования. Наиболее частый лабораторный признак — большая протеинурия. Для этого необходимо провести общий анализы мочи, определить суточную потерю белка. В крови исследуем уровень общего белка и его фракций, холестерин. Немаловажную роль играет и  оценка функции почек — скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Дифференциальный диагноз основан главным образом на клинико-лабораторных данных, иногда необходима биопсии почки. Биопсию других органов и тканей (кожи, десны, слизистой оболочки прямой кишки, печени) производят с целью дифференциальной диагностики гломерулонефрита, амилоидоза почек или диабетической нефропатии.

— На чем основана медикаментозная терапия?

— У взрослых применяются кортикоистероиды, противовоспалительные средства, антикоагулянты, антиагреганты. К важной  терапии относится и применение мочегонных средств. Одновременно проводится лечение основного заболевания, которое привело к НС.

Альфия Хасанова