Участие путей оттока водянистой влаги в нормализации ВГД после интравитреального введения дополнительного объема жидкости (экспериментальное исследование)


Интравитреальное введение дополнительного объема жидкости вызывает выраженное повышение ВГД, после которого наблюдается его нормализация. При помощи экспериментальной модели, заключающейся в блокировании оттока жидкости из угла передней камеры глаза, было определено, что отток водянистой влаги не имеет решающего значения в нормализации ВГД после интравитреального введения дополнительного объема жидкости.

The participation of aqueous outflow pathways in normalization of IOP after intravitreal injection of additional volume of fluid (experimental study) 

Intravitreal injection of additional volume of fluid causes substantial rise of IOP level with its following normalization. Using an experimental model that includes blockade of aqueous outflow via anterior chamber angle was determined that aqueous outflow doesn’t play an essential role in IOP normalization after intravitreal injection of additional volume of fluid. 

Введение

Интравитреальное введение жидкости является наиболее эффективным способом доставки препарата к патологическому очагу [1]. С началом применения игл калибром 30 и32 Gдля интравитреальных инъекций в литературе стали появляться данные об осложнениях более опасных, чем сами показания к интравитреальному введению лекарственного препарата. Среди них окклюзии сосудов сетчатки [2] и злокачественная глаукома [3]. Существуют сведения о закономерном, значительном повышении внутриглазного давления (ВГД) после интравитреального введения жидкости [4], однако в большинстве случаев интравитреальных инъекций гидродинамические осложнения развиваются крайне редко [5]. Это ставит под сомнение зависимость степени подъема ВГД от интравитреального введения дополнительного объема жидкости или дает возможность предположить наличие в глазном яблоке гомеостатического адаптационного механизма, который обеспечивает нормализацию офтальмотонуса в данных условиях.

Очевидно, что введение дополнительного объема жидкости в витреальную полость вызывает повышение давления в передней камере глаза. Однако степень участия дренажных путей угла передней камеры в постинъекционной нормализации ВГД до конца неясна.


По данной проблеме имеются противоположные точки зрения. По одной из них увеличение разницы давления в передней камере и шлеммовом канале приводит к увеличению легкости оттока водянистой влаги из глазного яблока [6]. По другой точке зрения при резком повышении ВГД развивается коллапс венозного синуса, что в свою очередь ведет к выраженному снижению легкости оттока [7].

Целью данной работы является выявление особенностей динамики ВГД при интравитреальном введении жидкости и определение роли оттока водянистой влаги в нормализации офтальмотонуса в данных условиях в экспериментальной модели на глазу кролика.

Материал и методы. Экспериментальные исследования проводили на 40 кроликах (40 глаз) породы «белый великан», весом 5,5-6 кг. Случайным образом животные были распределены на две равные группы по 20 кроликов (20 глаз). Измерение ВГД проводили по собственной методике. Мы избрали инвазивный способ измерения ВГД, т.к. все контактные методы тонометрии не позволяют определить истинное ВГД и зависят от биомеханических особенностей глазного яблока человека. Несмотря на технические сложности, связанные с измерением ВГД в задней камере, мы не стали проводить инвазивную тонометрию в передней камере по описанным ниже причинам. Интравитреальные инъекции вызывают смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед (Jonas J.B., 2003; Im L., 2008), что может привести к нарушению проходимости измерительной системы и к увеличению разницы ВГД между передней камерой и нижележащими полостями.

Установка соединенной с тонометрическим датчикам. Из верхних слоев склеры выкраивали квадратный лоскут со стороной3 мм, захватывающий лимб на1 мм, направленный основанием к роговице. В0,5 ммот лимба под лоскутом накладывали кисетный шов, так чтобы он образовывал окружность диаметром1,5 мм. В лимбальной зоне под склеральным лоскутом делали сквозной горизонтальный разрез нижних слоев склеры длинной1 мм, в который под влиянием офтальмотонуса самостоятельно вставлялась радужка. Это способствовало увеличению объема задней камеры глаза, что позволяло катетеризировать её при помощи канюли, соединенной с тонометрическим датчиком. В центре зоны, окруженной кисетным швом, производили парацентез для введения в заднюю камеру глаза экспериментального животного мягкой тефлоновой канюли. Наружный диаметр канюли составлял0,7 мм, а внутренний —0,5 мм. Кисетный шов затягивали вокруг канюли для герметизации задней камеры. При помощи шпателя производили репозицию радужки, горизонтальный разрез ушивали узловым швом (рис. 1).


Рисунок 1. Схема расположения измерительного датчика в задней камере глаза

Участие путей оттока водянистой влаги в нормализации ВГД после интравитреального введения дополнительного объема жидкости (экспериментальное исследование)

 Блокирование естественных путей оттока водянистой влаги из передней камеры глаза проводили непосредственно перед началом интравитреального введения дополнительного объема жидкости. В качестве дополнительного объема жидкости был принят объем 0,02 мл физиологического раствора. При проведении интравитреальных инъекций лекарственных веществ в клинике в витреальную полость вводят от 0,05 до 0,1 мл раствора, что составляет примерно 0,7% от объема глаза человека. Вводимые нами 0,02 мл примерно соответствует 0,7% объема глаза кролика. Сначала производили туннельный самогерметизирующийся парацентез роговицы, имеющий ступенчатый профиль. Под контролем графически отображаемой интраокулярной тонометрии, при помощи двуствольной канюли влагу передней камеры заменяли на тяжелый вискоэластик «Провиск», который обладает высокой молекулярной массой и не способен эвакуироваться через трабекулярный аппарат, что обеспечивает его способность блокировать угол передней камеры.

Каждое введение порции вискоэластика сопровождалось последующим подъемом ВГД, после чего производили частичную аспирацию водянистой влаги до достижения офтальмотонусом исходных значений. Поочередное введение вискоэластика и отсасывание водянистой влаги повторялось до полного удаления последней, не допуская видимого изменения глубины передней камеры.

После замены камерной влаги на тяжелый вискоэластик «Провиск» на графике, наблюдаемом на мониторе, определялось плавное повышение офтальмотонуса, что свидетельствовало об успешном блокировании оттока жидкости из угла передней камеры глазного яблока.

Результаты. Введение дополнительного объема жидкости в витреальную полость сопровождалось резким одномоментным подъемом офтальмотонуса. Медиана значений ВГД сразу после интравитреального введения жидкости составила45,24 мм рт. ст. (рис.2) Далее, по данным непрерывной прямой интраокулярной тонометрии в задней камере глазного яблока, было выявлено плавное снижение офтальмотонуса до исходных цифр в течение 4,5-12 минут.

Рисунок 2. Динамика ВГД кролика при дробном интравитреальном введении дополнительного объема жидкости

Участие путей оттока водянистой влаги в нормализации ВГД после интравитреального введения дополнительного объема жидкости (экспериментальное исследование)

 Блокирование оттока жидкости из угла передней камеры производилось непосредственно перед введением дополнительного объема жидкости в витреальную полость. После успешного создания модели блокирования оттока приступали к интравитреальному введению дополнительного объема жидкости. Осуществив интравитреальное введение 0,02 мл жидкости, по данным интраокулярной тонометрии мы наблюдали одномоментное значительное повышение ВГД до58,51 мм рт. ст. с последующим плавным его снижением. Нормализация ВГД сопровождалась его периодическими незначительными подъемами, не нарушающими общей тенденции к снижению. Дождавшись максимального снижения офтальмотонуса, мы фиксировали период времени, в течение которого наблюдали снижение ВГД и обозначали его как период нормализации, который варьировал от 4 до 7 минут (рис.3).

Рисунок 3. Динамика ВГД экспериментального животного с моделированным блоком оттока водянистой влаги из передней камеры под влиянием дробного интравитреального введения жидкости.

Участие путей оттока водянистой влаги в нормализации ВГД после интравитреального введения дополнительного объема жидкости (экспериментальное исследование)  

 Обсуждение. Опираясь на проведенные нами исследования, заключающиеся в мониторинге динамики офтальмотонуса при интравитреальной инъекции, можно сделать вывод о том, что введение дополнительного объема жидкости в витреальную полость вызывает выраженное повышение ВГД.

Учитывая явную тенденцию к нормализации офтальмотонуса после его значительного подъема, вызванного введением жидкости в витреальную полость, можно сделать предположение о том, что глазное яблоко обладает локальным механизмом саморегуляции ВГД в условиях интравитреального введения жидкости. Т.е. можно сделать предположение о том, что резкое повышение давления жидкости в витреальной полости вызывает активацию адаптационных механизмов, действие которых приводит к нормализации ВГД.

Учитывая идентичную динамику офтальмотонуса, выявленную при введении жидкости в витреальную полость у кроликов с заблокированными путями оттока из УПК и у кроликов с нормальной дренажной системой, можно сделать предположение о том, что отток водянистой влаги из передней камеры экспериментальных животных не играет решающей роли в гомеостатическом механизме, поддерживающем гидродинамический баланс глаза при интравитреальном введении жидкости. Данный механизм нуждается в дальнейшем изучении с учетом существующих различий в анатомии УПК и дренажной системы глаз экспериментальных животных и человека.

Выводы. Интравитреальное введение дополнительного объема жидкости вызывает выраженное повышение ВГД. Экспериментальное исследование на кроликах показало, что в глазном яблоке функционирует адаптационный гидродинамический механизм, который нормализует ВГД после его выраженного подъема, вызванного интравитреальным введением дополнительного объема жидкости. Отток жидкости из угла передней камеры глаза кроликов не имеет решающего значения в нормализации ВГД при интравитреальном введении дополнительного объема жидкости.

 

Б.С. Першин

Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН, г. Москва

Першин Борис Сергеевич — аспирант отдела глаукомы

 

 

Литература:

1. Simo R., Hernandez C. Intravitreous anti–VEGF for diabetic retinopathy: hopes and fears for a new therapeutic strategy // Diabetologia. — 2008. — Vol. 51. — P. 1574-1580.

2. Jaissle G.B., Szurman P., Bratz-Schmidt K.U. Ocular side effects and complications of intravitreal triamcinolone acetonide injection // Ophthalmologe. — 2004. — № 101. — P. 121-128.

3. Heatley C.J., Lim K.S., Siriwardena D. et al. Maligant glaucoma as a complication of intravitreal triamcinolone acetonide // Acta Ophtalmol Scand. — 2006. — № 84. — P. 712-713.

4. Jamrozy-Witkowska A., Kowalska K., Jankowska-Lech I. Complications of intravitreal injections — own experience // Klin Oczna. — 2011. — № 113 (4-6). — P. 127-31.

5. Rhee D.J., Peck R.E., Belmont J. et al. Intraocular pressure alterations following intravitreal triamcinolone acetonide // Br J Ophthalmol. — 2006. — № 90 (8). — P. 999-1003.

6. Архангельский В.Н. Руководство по глазным болезням. — М. — 1962. — Т. 2. — 346 с.

7. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление, физиология и патология. — М.: Наука. — 1974. — 384 с.