Уникальный класс препаратов: рекомендовано относиться бережно


p11603281-2 марта в Казани прошла I Поволжская школа по антимикробной терапии, организованная Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). В рамках школы работали три пленарных заседания и симпозиум на тему «Российские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями различной локализации».

После приветственных слов рабочую часть мероприятия открыл президент МАКМАХ, директор НИИ антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Р.С.Козлов с докладом «Антиинфекционная терапия: вчера, сегодня, завтра». По словам Романа Сергеевича, в этой области остаются проблемы. Один из них — недостаток знаний. Он отметил, что учить надо не только врачей, но и фармацевтов. Особое внимание необходимо уделять  качеству инновационных препаратов. Не надо забывать, что национальная политика применения антимикробных препаратов исходит из региональных и локальных особенностей резистентности.

Старший научный сотрудник  НИИ антимикробной химиотерапии г.Смоленска, к.м.н. Андреева И.В. выступила с докладом «Пробиотики: назад в будущее?». Отметим, что пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных количествах оказывают  благотворное влияние на здоровье. Что касается пребиотики, то это  непереваримые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста  и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстом кишечнике. И наконец симбиотики (пробиотики+пребиотики) улучшают выживаемость и приживаемость в кишечнике пробиотиков  и избирательно стимулируют рост и активацию метаболизма лактобактерий и бифидобактерий.

p1160383Свойствами хорошего пробиотика являются способность оставаться жизнеспособным  при прохождении через ЖКТ, способность к адгезии к эпителию слизистой кишечника, возможность колонизации кишечника или соответствующего органа-мишени, синтез антимикробных веществ против патогенных микроорганизмов  и модуляция иммунного ответа, безопасность при применении и стабильность при хранении  в обычных условиях.  Далее докладчик рассказал о применении пробиотиков для профилактики  и лечении антибиотик-ассоциированной диареи.

Что касается резистентности штаммов лакто- и бифидобактерий, то надо отметить два момента. Лактобактерии чувствительны к пенициллину, ампициллину, ампициллину/сульбактаму, хлорамфениколу, линезолиду, эритромицину, клиндамицину, тетрациклину, устойчивы к аминогликозидам. Бифидобактерии же в свою очередь чувствительны к пенициллинам, амоксициллину, пиперациллину, имипенему и антибиотикам, активным в отношении грам (+) микроорганизмов, чувствительность к ЦС и метронидазолу варьерует, высокий уровень устойчивости отмечался к аминогликозидам.


По словам Докладчика, мета анализ семи небольших исследований не подтвердил наличия у пробиотиков способности поддерживать ремиссию при болезни Крона. Применение пробиотиков при тяжелом панкреатите не привело к снижению частоты возникновения инфекционных осложнений  и увеличило смертность. Ишемия кишечника с летальным исходом  достоверно чаще отмечалась в группе пробиотиков.

Была проведено исследование влияния длительного применения пробиотиков на частоту инфекций у детей, посещающих детские дошкольные учреждения. Цель исследования — определить, может ли длительное употребление молока, обогащенного лактебактериями, снизить заболеваемость  инфекциями дыхательных путей и ЖКТ у детей.  Наблюдались 571 здоровый ребенок в возрасте 1-6 лет в 18 детских садиках г.Хельсинки. Первая группа детей получала молока с пробиотиками, а вторая — такое же молоко, но без пробиотиков. В результате у первой группы наблюдалось меньшее число дней отсутствия в детском саду по причине болезни и инфекций дыхательных путей (ИДП), следовательно меньший курс антибактериальной терапии при ИДП.

Остается нерешенными ряд вопросов. Например, что такое пробиотики — пищевые добавки или  лекарственные препараты, какой пробиотик выбрать при конкретной нозологии, какова рекомендуемая  длительность терапии и другие.

Джузеппе Корналия профессор из Италии познакомил всех с мировыми тенденциями и клиническим значением антибиотикорезистентности грам (+) микроорганизмов. Он отметил, что такого рода мероприятия для него — это отличная возможность встречаться с новыми российскими городами. Тема доклада обширная, поэтому Джузеппе Корналия остановился только резистентности стафилакокка, так как этот микроорганизм является одним из наиболее опасных и страшных. Стафилакокк представляет проблему для специалистов.


С докладом «Диагностика  и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии» профессор, заведующий кафедрой клинической микологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Н.Н.Климко. За последние десятилетия микозы, то есть обусловленные микроспокическими грибами заболевания, стали важной клинической проблемой. Широкое распространение новых медицинских технологий, пандемия ВИЧ-инфекции, а также успехи в лечении бактериальных инфекций привели к увеличению популяции иммуноскомпрометированных пациентов с высоким риском инвазивных микозов у больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) прогрессивно увеличивается, эти заболевания характеризуются тяжестью клинических проявлений и очень высокой летальностью.

p1160462По словам докладчика, у больных в ОРИТ наиболее распространенными возбудителями  инвазивных микозов являются Candida spp. Частота инвазивного кандидоза  у больных в ОРИТ варьируется от 1 до 10% в зависимости от профиля отделений. Атрибутная летальность при инвазивном кандидозе у больных в ОРИТ составляет 10-47%. Наиболее распространенными вариантами инвазивного кандидоза являются кандидемия, острый диссеминированный кандидоз и кандидозный перитонит, другие формы встречаются реже, обычно у пациентов со специфическими факторами риска.

Кроме того, отмечено расширение спектра возбудителей микозов, многие из которых устойчивы к применяемым в настоящее время противогрибковых препаратам. Все более актуальными патогенными в ОРИТ становятся Aspergillus spp. и Сryptococccus neooformans.

Профессор отметил, что к микроскопическим грибам, вызывающим микозы, необходимы особые подходы к диагностике и лечению.   Следует отметить, что диагностика грибковых инфекций нередко является сложной проблемой. Клинические признаки микозов часто неспецифичны, особенно у иммуноскомпрометированных пациентов. Лабораторное подтверждение диагноза может быть затрудненоиз-за локализации очага поражения, высокого риска кровотечений или тяжести состояния больного. Серологические методы диагностики разработаны лишь для немногих микозов. Нередко признаки заболевания выявляют  слишком поздно, а многие грибковые инфекции отличаются очень быстрым и агрессивным течением. В связи с этим для эффективного лечения микозов врачи должны не только знать их клинические, инструментальные и лабораторные признаки, но и уметь планировать диагностические мероприятия и правильно оценивать полученные результаты.

Важнейшим условием успешного лечения микозов является ранняя и интенсивная антифунгальная терапия. Появление в последние годы новых эффективных и безопасных антимикотиков позволило увеличить возможности врачей в лечении.

О проблемах и перспективах вакцинации рассказал старший эксперт Глобального научного отдела, почетный старший клинический лектор Имперского колледжа, Лондон Дэвид МакИнтош. Добавление новых вакцин в переполняющиеся национальные календари профилактических прививок  увеличивает сложность календарей, количество вакцинаций и одновременное вводимых вакцин.

Докладчик отметил, что имеющиеся результаты показывают, что доставка инактивированного вируса гриппа через кожу с помощью рядов металлических микроигл индуцировало мощный гуморальный и клеточный иммунные ответы, способные обеспечить защиту от воздействия вируса также эффективно, как и внутримышечное введение вакцины, которое является стандартным.

Сегодня такие вирусные заболевания  как полиемилит, ротавирус,  рак шейки матки и вирус лихорадки Денге требуют особого внимания к себе.

В этом пункте Дэвид МакИнтош отметил, что существующие вакцины не обеспечивают защиту от всех онкогенных типов вируса папилломы человека. Для достижения максимального максимального снижения частоты рака шейки матки вакцинированные женщины по-прежднему должны  проходить скрининг.

В завершении своего доклада  он отметил, что требуются новые подходы  в вакцинации в профилактике полиемилита, ротавирусной инфекции, ВПЧ, лихорадки Денге, а также инвазивной пневмококковых инфекций, инфекции, вызванной менингококками  группы В.

С докладом «Проблема аллергии к антимикробным препаратам» выступил д.м.н., профессор, главный аллерголог МЗ РТ Р.С.Фассахов. Он отметил, что аллергические реакция относятся к непредсказуемым побочным действиям ЛС. Причинами лекарственного анафилактического шока по данным аллергологического отделения Городской клинической больницы №7 в 26% являются антибиотики, 22% — нестероидные противовопалительные препараты, 15% — М/анестетики, 7% — вакцины и сывортки  и т.д. Ранее проявления лекарственной аллергии отмечены у 78 пациентов. У 31 больного анафилактический шок развился на прием препарата, ранее вызывавшего аллергическую реакция в виде крапивницы, отека Квинке. Одними из факторов осложняющих проблему лекарственной аллергии являются наличие патентованных многокомпонентных препаратов и большое количество генерических названий одного и того же ЛС.

Подавляющее большинство больных  с аллергией на пенициллины (99%) успешно переносят терапию карбапенемами. При терапии ОРВИ, бронхита, пневмонии и ларингите чаще всего развились аллергии.

Алгоритм аллергологической диагностики состоит  из аллергологического анамнеза, кожных и провакационных  проб, лабораторной диагностики. Почти у 85% больных, считающих что у них аллергия на пенициллин, при проведении кожных тестов аллергия не подтверждается, и они могут без риска получать пенициллин и другие сходные антибиотики.

Ведущими причинами развития аллергических реакций на ЛС является назначение препаратов не по показаниям, недостатки в сборе аллерголического анамнеза, назначение больным с аллергическими реакциями в анамнезе перекрестно-реагирующих препаратов.

Профессор кафедры клинической фармакологии РГМУ Зырянов С.К. выступил с доклад на тему «Регуляторные аспекты оценки качества лекарственных препаратов в России. Сергей Кенсаринович отметил, что направления деятельности контрольно-регуляторной системы (КРС) действует на федеральном, межрегиональном, территориальном и производственном уровнях. КРС базируется на следующих основных направлениях: экспертиза и регистрация ЛС, стандартизация и метрология, сертификация ЛС, контроль качества, эффективности и безопасности лекарственных средств.

Контроль качества ЛС в РФ осуществляется Управлением организации государственного контроля обращения медицинской продукции и средств реабилитации  инвалидов Росздравнадзора.

Что касается критерий выборочного контроля, то ими являются проверка качества ЛС не реже одного раза в 5 лет, риск нанесения вреда здоровью при несоответствии качества, наличие рекламаций  по качеству лекарственного средства, в связи с ухудшение качества. Также выявленных при инспекционных проверках несоответствия организации производства и контроля качества  лекарственных средств установленным требованиям.

Нежелательные побочные реакции в США занимают 3-4 место в структуре летальности среди госпитализированных пациентов. Процент числа госпитализаций, связанных с побочным действием лекарств  и/или внутрибольничных нежелательных лекарственных реакций (НЛР) в разных странах колеблется от 10 до 35%.

К лекарственным средствам, наиболее часто вызывающим неблагоприятные побочные реакции, относятся препараты из группы «Нервная система»  (23%), «Сердечно-сосудистая система» (19%), «Системные противомикробные средства» — 17%, «Пищеварительный тракт и обмен веществ»  (11%).

По словам докладчика, необходима модернизация системы оценки и мониторинга качества ЛС, периодический пострегистрационный контроль биологической и терапевтической эквивалентности дженериков, создание общедоступной медицинской общественности базы данных терапевтической эквивалентности дженериков оригинальным ЛС и дальнейшие шаги в рамках государственной поддержки системы фармаконадзора.

С докладом на тему «Роль микробной флоры и антимикробной терапии в клинике саркаидоза» выступил заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, д.м.н., профессор Визель А.А. Он познакомил присутствующих с симптомами, диагностикой и тактикой лечения пациентов с саркаидозом, останавливаясь подробно на нюансах и проблемных вопросах, касающихся этого заболевания.

О работе симпозиума «Российские рекомендации по ведению пациентов с инфекциями различной локализации» читайте в следующих номерах газеты.

Ляйсан Халикова