Актуальные вопросы трансплантации сердца обсуждались 9 июня на клинической конференции, которая состоялась в Межрегиональном клинико-диагностическом центре. И это не случайно. Как отметил заместитель генерального директора МКДЦ по хирургии Ф.Ш. Галяутдинов, открывая конференцию, совсем недавно из Москвы вернулись сотрудники МКДЦ, которые обучались в НИИТ и ИО им. акад. В.И. Шумакова, и на этот год в МКДЦ запланировано проведение двух трансплантаций сердца.
С докладом «Современные аспекты трансплантации сердца» выступил главный внештатный специалист-эксперт по кардиохирургии МЗ РТ, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 КГМУ, доктор медицинских наук, профессор Роин Кондратьевич Джорджикия.
В начале своего выступления профессор отметил, что основным принципом отбора реципиента на трансплантацию сердца (ТС) является выявление объективных доказательств тяжелой медикаментозно рефрактерной ХСН, невозможности выполнения хирургических реконструктивных вмешательств и отсутствие сопутствующей необратимой патологии жизненноважных органов, которая не позволит обеспечить адекватную реабилитацию больного в посттрансплантационном периоде.
Далее докладчик остановился на причинах развития хронической сердечной недостаточности, среди которых выделил следующие: коронарогенные и некоронарогенные поражения миокарда (ишемическая болезнь сердца, кардиосклекроз, кардиомиопатии, миокардиты и т.д ); длительно существующая перегрузка давлением (стеноз устья аорты, легочной артерии, митрального, трикуспидального клапанов, артериальная гипертензия, первичная легочная гипертензия и.т.д); длительная перегрузка объемом (недостаточность аортального, митрального, трикуспидального клапанов, дефекты межпредсердной, межжелудочковой перегородки и т.д).
«По данным международного регистра сердца и легких 2004 года основной патологией, при которой сегодня выполняется трансплантация сердца является ишемическая болезнь сердца — 46,1%, дилатационная кардиомиопатия — 45,3% .
Доля врожденных ( 1,6%), приобретенных пороков сердца( 3,6%), другая кардиальная патология (1,3%) и ретрансплантация сердца (2,1%) составляет-8,6%», — отметил Роин Кондратьевич.
Затем профессор остановился на схеме обследования больного по программе потенциального реципиента на пересадку сердца, которая включает в себя: клинический осмотр кардиолога, пульмонолога гастроэнтеролога, невропатолога, нефролога, оториноларинголога, стоматолога и по показаниям других специалистов, определение группы крови, резус-фактора, типирование по HLA AB-DR, определение предсуществующих цитотоксических антител. Также значение имеют лабораторные исследования: ОАК, ОАМ, тромбоциты, агрегация тромбоцитов, гемостазиограмма, электролиты, креатинин, мочевина, клиренс креатинина, ФПП, общий белок и фракции, липидный профиль, глюкоза крови, иммунноглобулины (IgA, IgE,IgG,IgM ), посевов из носоглотки, крови и мочи на бактериальную, и грибковую микрофлору. Серологические исследования (ВИЧ, HBsAg, анти-HBs, анти-HBc IgG, анти-Hbc IgM, HbeAg, анти-HBe, анти-HCV, ПЦР ДНК-HBV и РНК-HCV, herpes Simplex, varicella Zoster, ЦМВ, ВЭБ, toxoplasma.), внутрикожной аллергической пробы манту с туберкулином (при слабоположительной реакции или при наличии в анамнезе туберкулеза-определение методом ИФА титра антител к m.tuber culosis, ПЦР ДНК m.tuberculosis в мокроте, посев мокроты, микроскопия мазков); Реакции Вассермана (RW). Инструментальные исследования: рентгенография органов грудной клетки; ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и почек; гастродуоденоскопия; электрокардиограмма в 12 отведениях; суточное мониторирование ЭКГ; электрофизиологическое исследование при сложных нарушениях ритма; эхокардиография; доплер-эхокардиография; чрезпищеводная эхокардиография; исследования механики дыхания, газобмена. Гемодинамики правых и левых отделов сердца (давление в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии, заклинвающее давление в легочных каппилярях, транспульмональный градиент (среднее давление в легочной артерии — среднее давление заклинивания в легочных каппилярах), артериальное давление, систолическое, конечно-диастолическое давление в ЛЖ, cердечный выброс методом термодилюции, сердечный индекс, легочно-сосудистое сопротивление в единицах Вуда), ренгеноконтрастная коронаровентрикулография, радиозотопная вентрикулография с Tc-99, сцинтография миокарда с Tl-201, пункционная биопсия печени при длительно сохраняющейся гепатомегалии и при инфицировании HBV и HCV и денситометрия костей.
«Перед включением в лист ожидания на трансплантацию сердца необходимо определить показания и выявить противопоказания к выполнению трансплантации сердца, оценить способность больного соблюдать режим ежедневного приема лекарственных препаратов и регулярно подвергаться неинвазивным и инвазивным диагностическим исследованиям (эндомиокардиальная биопсия, катетеризация полостей сердца, коронаро-вентрикулография и др.) и выяснить как отнесутся к больному после трансплантации сердца его семья и близкие родственники», — прокомментировал профессор Р. К. Джорджикия.
Затем докладчик представил модифицированные рекомендации Американского колледжа кардиологов по показаниям к трансплантации сердца, среди которых выделил следующие: общепринятые показания к трансплантации сердца: максимальное потребление кислорода <10 мл/кг/мин с достижением анаэробного метаболизма; тяжелая ишемия, ограничивающая обычную рутинную активность и не поддающаяся реваскуляризации; возвратные симптоматические желудочковые аритмии, рефрактерные к всем терапевтическим методам лечения.
Вероятные показания к трансплантации сердца: максимальное потребление кислорода <14 мл/кг/мин и значительное ограничение активности пациента; рецидивирующая нестабильная стенокардия не поддающаяся реваскуляризации; нестабильный баланс жидкости, который не связан с не соблюдением пациентом контроля веса, не постоянным приемом диуретиков и ограничением соли. Неадекватные показания к трансплантации сердца: ФВ ЛЖ <20%, ФК III- IV по NYHA, предшествующие желудочковые аритмии, максимальное потребление кислорода >15 мл/кг/мин.
Отдельное внимание Р.К. Джорджикия остановил на относительных противопоказаниях, к которым отнес возраст больного. «По данным международного регистра ТС и легких 2000 года число реципиентов от 50 до 64 лет составляет 50%. Анализ отдаленных результатов показа, что выживаемость и частота осложнений у пациентов старше 55 лет несколько выше , что обусловлено тем, что у большинства пациентов этой возрастной группы показанием для выполнения ТС является ишемическая кардиомиопатия», — отметил профессор.
Активный диффузный миокардит. Неблагоприятные результаты ТС при активном миокардите обусловлены частым развитием в посттрансплантационном периоде персистирующего острого отторжения, и дисфункция трансплантата при возвратных и персистирующих острых отторжениях.
Миокардит при болезни Шагаса (американский трипаносомоз) является противопоказанием к ТС вследствие возможности диссименации в посттрансплантационном периоде Trypanosoma cruzi. Амилоидоз, саркаидоз относятся к патологии, при которых в случае изолированного поражения сердца возможно успешное выполненение ТС. Однако хорошие ближайшие результаты сопровождаются последующей плохой отдаленной выживаемостью, что обусловлено рецидивированием предтрансплантационной патологии в пересаженном сердце и других жизненноважных органах.
Тромбоэмболические осложнения (острое нарушение мозгового кровообращения до регрессии неврологической симтоматики и инфарктная пневмония до ее разрешения, которое продолжается в среднем от 3 до 4 месяцев);
Язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и дивертикулиты в посттрансплантационном периоде опасны не только кровотечениями и свежими перфорациями, а также инфекционными осложнениями. Активация грибковой и цитомегаловирусной инфекции в язвах желудочно-кишечного тракта может стать источником вторичного кандидомикозного и цитомегаловирусного сепсиса. При выявлении у реципиента клинических проявлений холелитиаза необходимо выполненение до ТС холецистэктомии.
При инсулинзависимом и независимом сахарном диабете при отсутствии макро- и микроангиопатий (нефропатия, ретинопатия, нейропатия) и хронических очагов инфекции возможно успешное выполнение ТС при использовании в посттрансплантационном периоде либо низких доз стероидов, либо двухкомпонентной терапии (циклосопорин в сочетании с азатиоприном, либо селл-септом без стероидов);
Инфицирование вирусами HBV или HCV при отсутствии серологических и морфологических признаков активного гепатита, полученных после пункционной биопсии печени является относительным противопоказанием для выполнения пересадки сердца. При возможности восстановления нарушенного кровотока при атеросклерозе периферических артерий больному выполняют перед ТС либо ангиопластику со стентированием, либо через 6-9 месяцев после ТС реконструктивную сосудистую операцию.
Также Р.К. Джорджикия остановился на абсолютных противопоказаниях. «Легочная гипертензия (ЛГ) занимает одно из первых мест при определении возможности проведения ортотопической ТС. 35-летний опыт пересадки сердца показал, что фиксированное повышение ТПГ>15 мм.рт.ст и ЛСС>5 единиц Вуда является фактором риска развития необратимой правожелудочковой дисфункции трансплантата», — отметил профессор.
Среди абсолютных противопоказаний он выделил хронические инфекционные заболевания (абсцедирующая пневмония, хронический вирусный гепатит В или С с морфологическими признаками активного воспаления, хронический пиелонефрит и др), синдром полиоорганной недостаточности, который сопровождается тяжелыми необратимыми поражениями печени(выраженный центролобулярный, перигепа-тоцелюлярный фиброз печени) и почек (олигурия, повышение уровня креатинина >2 mg/dl) и снижении клиренса креатинина <30 мл/мин, альбуминоурии > 500 мг/сутки и.т.д), тяжелые обструктивные или рестриктивные заболевания легких (форсированный выдыхаемый объем за 1 секунду <1.5 литров, диффузионная способность легких по окиси углерода <50% от должной), при злокачественных новообразованиях только через 5 лет после проведенного хирургического или комбинированного лечения в исключительных с случаях больному может быть выполнена ТС.
Профессор обозначил определение неотложности выполнения трансплантации сердца — это дефицит донорских сердец и увеличение числа больных, которые умирают в период ожидания ТС от прогрессирующей СН, явились основанием для создания и последующего совершенствования алгоритма UNOS. Около 70% стабильных реципиентов статуса 2 по UNOS ожидают ТС в домашних условиях и госпитализируются повторно с интервалами 4-6 мес. Декомпенсация ХСН является показанием для внеплановой госпитализации и повторному обследованию с целью исключения возникших противопоказаний к ТС.
Конференция была завершена небольшой дискуссией, в рамках которой сотрудники МКДЦ получили возможность обсудить спорные и некоторые рабочие моменты.
Екатерина Лобанова
