Хорошо развитая хирургическая служба предполагает и наличие достойной поддержки в качестве анестезиологии и реанимации. Именно так дело обстоит в Республиканской клинической больнице МЗ РТ, где хирургическая служба затрагивает весь спектр оперативных вмешательств. Вполне естественно, что и анестезиологическая поддержка осуществляется по всем направлениям, что делает возможным начать тематический разговор. В рамках данной публикации было решено затронуть самую основную, базовую часть – анестезиологическую поддержку оперативных вмешательств абдоминальной сферы. С этой целью мы обратились к заведующему отделением анестезиологии Республиканской клинической больницы МЗ РТ Кириллу Анатольевичу Малыкину.
Задачи анестезиологии во всех областях хирургии, в том числе, абдоминальной, звучат примерно одинаково: приоритет отдается безопасности пациента – это самое важное. Второе, использование принципа компонентности в анестезии, независимо от метода предоперационной защиты на соответствующей операции. Третье – нейровегетативное торможение, четвертая задача заключается в обеспечении оптимальных условий для работы хирургов (миорелаксация). Пятая задача зиждется на принципе мониторинга безопасности — повсеместное внедрение Гарвардского стандарта – минимальный параметр, который необходимо мониторировать во время операции. И последнее – насколько это позволяет ситуация, отказ от инвазивных методик.
— В чем специфика анестезиологической поддержки применительно к операциям абдоминальной области?
— Применительно к абдоминальной хирургии, нами используются, как правило, комбинации препаратов, каждый из которых обеспечивает достижения одного или нескольких компонентов общей анестезии, позволяет существенно сократить медикаментозную нагрузку на организм больного в сравнении с моноанестезией и существенно повысить безопасность. Так в 75% случаях при эндотрахиальном наркозе в качестве базового анестетика используется галогеносодержащий газ третьего поколения севофлюран, поскольку считается, что ингаляционная анестезия на сегодняшний день считается наиболее «управляемым» видом наркоза, как по глубине, так и по времени, а в качестве внутривенных на сегодняшний день довольно широко используется гипнотик новой генерации пропофол. В качестве переоперационного обезболивания мы пользуемся продленной эпидуральной блокадой, с применением перфузоров, а также микроинфузионных помп (МИП).
Продленная регионарная блокада позволяет не только проводить переоперационное обезболивание, но также за счет медикаментозной симпатэктомии обеспечивает оптимальные условия для заживления в переоперационной зоне.
Применение с прошлого года МИПов позволило значительно расширить возможности продленной анестезии – эпидуральной блокады, так как МИПы «не привязаны» к электричеству и очень просты в применении. Это позволяет активизировать больных уже со вторых суток, не прекращая при этом проводить регионарную блокаду, что невозможно при использовании перфузоров.
При непродолжительных по времени операциях по абдоминальной хирургии (до 1,5 ч) в условиях общей анестезии, или при глубокой седации, нами активно используется ларингиальная маска a-gel типа.
— Каковы действия анестезиологов в экстренных ситуациях при абдоминальной патологии? Например, если дело касается внутрибрюшинных кровотечений…
— Любой экстренный больной поступает к нам с отягощенным риском. Действовать нужно безотлагательно и здесь в большей степени стоит компонент интенсивной терапии, связанный с геморрагическим шоком. Здесь у анестезиологов-реаниматологов стоит двоякая задача – проведение анестезии совместно и одновременно с интенсивной терапией, направленной на восполнение утраченного объема крови и обеспечение адекватной тканевой перфузии.
— Кирилл Анатольевич, вспомните, пожалуйста, интересный клинический случай? В чем заключается сложность работы анестезиолога?
— Что касается интересного клинического случая, то, на мой взгляд, они происходят ежедневно, и останавливаться на каком-то конкретном нет смысла, а вот в целом про работу анестезиологов есть что рассказать. Сложность работы заключается в том, что это одна из стрессовых видов деятельности. Есть алгоритм поведения в стрессовой ситуации, когда точность манипуляций обеспечивается автоматически. У анестезиологов нет времени «на подумать» — все выполняется в режиме цейтнот: реагировать нужно очень быстро, если не сказать мгновенно.
В нашем отделении мы проводим ежедневный разбор «неясных» вопросов. Когда возникают более серьезные ситуации – сложные клинические случаи, то мы приглашаем специалистов кафедр, и разрабатываем тактику поведения анестезиолога. Важно правильно спрогнозировать ситуацию, а это достигается в условиях грамотного выбора алгоритма действий, с учетом безопасности анестезиологического пособия и разумного подхода ко всем рискам. Все сложности нашей специальности можно и нужно нивелировать.
«Часы скуки и мгновения ужаса» — для большинства врачей эта формула отражает суть работы, выполняемой анестезиологами. Нашу роль в операционной и менталитет, необходимый для успешного выполнения нашего долга определяют именно эти мгновения ужаса, напряжения, а не часы скучной рутины. Это – один аспект анестезии, благодаря которому поле нашей деятельности (как и область интенсивной терапии или неотложной помощи) стоит особняком по отношению к большинству других областей медицины и, прежде всего по отношению к первичной помощи и лечению хронических состояний.
Другим аспектом является прямое вовлечение анестезиолога в дело лечения больного, в частности, в выполнение инвазивных процедур, назначение быстродействующих, потенциально смертельно опасных медикаментов и управление сложными приборами. По всей вероятности, именно необходимость непосредственного действия и атмосфера опасности, которая притаилась где-то рядом, и привлекают многих из нас к этой профессии.
Анестезиологи, подобно летчикам, должны научиться распознавать множество экстренных ситуаций и соответствующим образом на них реагировать.
Екатерина Лобанова
