В Йошкар-Оле обсудили новые методы лечения и технологии в здравоохранении


p1260262В Йошкар-Оле на базе Республиканской клинической больницы прошла VI научно-практическая конференция «Перспективные направления и новые технологии в здравоохранении». На мероприятие съехались специалисты разных отраслей медицины из Нижнего Новгорода, Казани и Чебоксар.

С первым докладом «Постхолецистэктомический синдром» выступила Кизова Елена Анатольевна, к.м.н., главный гастроэнтеролог г.Нижнего Новгорода, заведующая гастроэнтнрологическим отделением ГКБ №13.

p1260265Она рассказала, что ежегодно в мире проводится около 2,5 миллионов плановых и экстренных операций на желчных путях. Постхолецистэктомический синдром — собирательное понятие, объединяющее многие патологические состояния, которые могут отмечаться в различные сроки после холецистэктомии. По данным различных авторов ПХЭС отмечается у 5-40% прооперированных больных.

Если причиной холецистэктомии являются только билиарные колики, то ПХЭС развивается лишь у 5% больных. Если показанием к операции служат не только желчные колики, но и неспецифические боли, то проявления ПХЭС возникают у 25% больных. Если операция проводилась при наличии только при наличии неспецифических абдоминальных болей, то после операции клинические проявления остаются у 40% больных.

Клинические варианты ПХЭС:


Диспептический — с явлениями диспепсии в виде тошноты, ощущения горечи во рту и невыраженным болевым синдромом.

Желтушный — периодически субэктеричных покровов и склер, с иди без болевого синдрома.

Клинически асимтомный вариант — с отсутствием жалоб, наличием изменений биохимических показателей крови (ЩФ, билирубин, АсАТ, АлАТ, амилаза) и/или дилатацией ОЖП по данным УЗИ более бмм. Ассоциированный СИБР в тонкой кишке.

p1260266Примерная формулировка диагноза: ПХЭС, диспептический вариант. ВЛХЭ в 1999г. Дисфункция сфинктера Одди, билиарный (панкреатический, смешанный) тип. Сопутствующая патология органов ЖКТ. ПХЭС, болевой вариант. ВЛХЭ и ЭПСТ с экстракцией конкремента ОЖП в 2001г. Рецидивирующий холангит. Билиарный панкреатит. Сопутствующая патология органов ЖКТ.


Патологические состояния, возникающие у больных после холецистэктомии — билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи, существующие заболевания пищеварительного тракта, имеющиеся до холецистэктомии или развившиеся после нее (в результате потери функционирующего желчного пузыря).

Согласно международной классификации термином (Римский консенсус, 1999г.) «ПХЭС» принято обозначать дисфункцию сфинктера Одди, обусловленую нарушением его сократительной функции, препятствующей нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку при отсутствии органических препятствий. В настоящее время вместо терминов «постхолецистэктомический синдром», «билиарная дискинезия» и других рекомендуется использовать в качестве диагноза термин «дисфункция сфинктера Одди».

Клиника дисфункции сфинктера Одди:

1.     рецидивирующие приступы сильных или умеренных болей более 20 минут повторяющиеся в течение трех месяцев и локализующиеся в эпигастрии или правом подреберье с иррадиацией в спину или правую лопатку (билиарный тип), в левом подреберье с иррадиацией в спину, уменьшающиеся при наклоне вперед (панкреатический тип), опоясывающие (сочетанный тип). Боль может начинаться после приема пищи, появляться в ночные часы, сочетаться с рвотой.

2.     Синдром дуоденальной гипертензии, которая постепенно нарастает через 3-4 мес. после операции за счет микробной контаминации двенадцатиперстной кишки. Клинические признаки: урчание, переливание в эпигастральной области, в правом подреберье, через 60-100 мин. после приема пищи, отрыжка воздухом, горечью.

3.     Синдром нарушения пищеварения — диспептические жалобы, неустойчивый стул, метеоризм, обусловленные нарушением расщепления пищевых продуктов и сопутствующим дисбиозом толстой кишки.

p1260267Диагностические тесты при ПХЭС: скрининговые (функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, трансабдоминальная ультрасонография, ЭГДС) и уточняющие (ЭРХПГ, в том числе с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия с 99mТС, МР-холангиография, эндоскопическая ультрасонография, ЭХДЗ).

Патологические состояния, возникающие у больных после холецистэктомии: билиарная гипертензия с наличием органических препятствий току желчи, стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), недостаточность БДС, стриктуры желчных протоков, несостоятельность желчеотводящих анастомозов (6,5 — 20%). Существующие заболевания пищеварительного тракта, имеющиеся до холецистэктомии или развившиеся после нее (хронический панкреатит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, нарушение моторики тонкой или толстой кишки).

Наиболее часто ЖКБ сочетается с острым и хроническим панкреатитом (до 70% и более), эрозивно-язвенными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки (25-28% случаев), с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с поражением печени на различных стадиях

Функциональные расстройства билиарного тракта сопровождаются повышением тонуса сфинктеров билиарной системы и нарушением координированного поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (показание к назначению спазмолитиков); билиарной недостаточностью (показание к назначению препаратов желчных кислот); дуоденальной гипертензией, обусловленной развитием избыточного бактериального роста в кишечнике и моторных расстройств (показания к назначению антибиотиков, кишечных антисептиков, про- и/или пребиотиков); нарушением процессов переваривания и всасывания (показания к назначению ферментной терапии — «по требованию» или курсовой заместительной: ферменты без желчных кислот); нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта (спазмолитики, пробиотики); усилением дистрофических изменений в печени и явлений холестаза (гепатопротекторы).

Цель лечения больных, перенесших холецистэктомию — восстановить нормальное поступление желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку.

Задачи лечения — восстановить проходимость сфинктера Одди (миолитики), нормализовать процессы пищеварения (ферменты), адсорбировать деконъюгированные желчные кислоты (адсорбенты), восполнить дефицит желчных кислот (препараты желчных кислот), восстановить нормальный состав кишечной микрофлоры (антибиотики, пребиотики, пробиотики), нормализовать моторику кишки (миолитики, прокинетики), уменьшить в печени явления дистрофии, внутрипеченочного холестаза в ранние сроки после операции.

Выступление Хасановой Елены Евгеньевны, к.м.н, заведующей центром микроэкологии матери и ребенка ГУЗ «РКИБ» г.Казани было посвящено токсокарозу у детей, оптимизации диагностики и лечения.

Проблема эфективного и безопасного лечения гельминтозов у детей на фоне аллергозов и дисбиотических нарушений кишечника остается актуальной для врачей многих специальностей. Цель исследования — оптимизация диагностики и лечения детей с токсокарозом.

p1260285Был проведен анализ клинико-лабораторных наблюдений 20 детей с висцеральной формой токсокароза в возрасте от трех до шестнадцати лет. Основными клиническими проявлениями висцерального токсокароза были: рецидивирующая лихорадка на протяжении нескольких недель — у 10% пациентов; поражение легких в виде бронхитов, чаще с астматическим компонентом — у 25% пациентов; бронхиальная астма — у 10%; боли в животе, симптомы гастроэнтерита — у 40% детей; увеличение печени наблюдали у 50% больных; увеличение селезенки — у 10% пациентов; увеличение отдельных групп лимфатических узлов — у 20% детей; рецидивирующие эритематозные или уртиканые высыпания на коже сопровождали заболевание у 40% пациентов; слабость, легкую возбудимость, нарушение сна, головные боли у детей наблюдали в единичных случаях.

Диагноз во всех случаях был подтвержден лабораторным методом ИФА с применением секреторно-экскреторного антигена Т canis. Диагностическим считали титр антител 1:400 и выше. Повышение уровня эозинофилов в пределах 17-60% наблюдали у 65% пациентов, повышенное содержание лейкоцитов — у 15% пациентов, повышение СОЭ — у 10% детей. В некоторых случаях определяли уровень общего IgE, превышающий возрастную норму в 20-30 раз. Нужно подчеркнуть, что напрямую корреляцию между уровнем антител, количеством эозинофилов и тяжестью клинических проявлений токсокароза наблюдали не всегда.

Основные принципы лечения включали: диету №5 и элиминационную при аллергодерматозах, применение энтеросорбентов и антигистаминных препаратов, пробиотиков, пребиотиков, синбиотиков и во всех случаях гепатопротекторов. В качестве специфического лечения все пациенты получали немозол в дозе 10мг/кг массы тела в сутки в два приема в течение 10-14 дней. В процессе лечения проводили контроль клинического анализа крови и уровня аминотрансфераз.

Критериями эффективности лечения были: улучшение общего состояния, постепенная регрессия клинических симптомов, снижение уровня эозинофилии и титров специфических антител. Побочный эффект в виде умеренного повышения трансаминаз (не более чем в 1,5 раза от нормы) к последнему, 14 дню лечения немозолом отмечен у одного пациента в возрасте 14 лет с абдоминальной формой заболевания. На фоне продолжающего курса гепатопротекторов и пробиотиков печеночные тесты у наблюдаемого подростка нормализовались в течение двух недель. Признаки угнетения костномозгового кроветворения по показателям клинического анализа крови и аллергические реакции на препарат не наблюдались ни у одного ребенка.

При условии индивидуального, комплексного терапевтического подхода к лечению, переносимость препарата была хорошей, клинический эффект по ведущим синдромам наблюдался у 95% пациентов; снижение титра антител после первого курса лечения отмечали у 90% больных.

Д.м.н., главный терапевт ПФО, член корр. Елизаровской АМН, заведующий кафедрой госпитальной терапии Нижегородской ГМА Боровков Николай Николаевич представил доклад «Фиксированная комбинация лечения артериальных гипертоний».

Распространение комбинированных антигипертензивных препаратов в широкой врачебной практике обусловлено как их достаточной эффективностью в достижении целевого артериального давления (АД), так и повышением комплаентности больных к терапии.

Цель исследования — оценить эффективность ингибитора АПФ лизиноприла 10 или 20 мг и диуретика гидрохлортизаида 12, 5 мг, в лечении эссенциальной артериальной гипертензии (ЭГ) средней и тяжелой степени.

p1260297Под амбулаторным наблюдением находилось 80 больных эссенциальной артериальной гипертензией в возрасте 32-64 лет. Измерение офисного АД проводилось согласно рекомендациям ВНОК (2008г.). С учетом степени АГ дозировка зиноприла в назначаемых двух разновидностях таблеток составляла 10 и 20 мг. Повторное измерение АД проводилось после двх недель приема препарата.

В результате комбинация иАПФ с диуретиком среди других рекомендуемых ЕОК (2008г. и дополнения 2009г.) и ВНОК (2008г), была расценена как оптимальная, дающая аддитивное действие указанных средств.

Эффективность изучаемого препарата в достижении целевого уровня АД (140/90 мм рт ст и менее) составила в среднем 81%. Его побочное действие в виде сухого кашля, не потребовавшее отмены препарата, выявлено в двух случаях. Антигипертензивный препарат показал достаточно высокую эффективность в лечении эссенциальной артериальной гипертензии средней и тяжелой степени. Он хорошо переносится и имеет мало побочных эффектов.

Д.м.н., доцент кафедры госпитальной педиатрии Казанского ГМУ Рылова Наталья Викторовна рассказала собравшимся о вкладе экологических факторов в формирование  заболеваний органов пищеварения у детей.

В естественных условиях основным источником преобладающей части химических элементов для организма человека являются продукты питания и вода. Для оценки влияния химического состава питьевой воды на формирование заболеваний органов пищеварения у детей выбран бассейн реки Казанки. Районы исследования: Высокогорский, Арский и поселок Дербышки, экологически благополучный регион — Чистопольский, где используется вода Камского водозабора. Второй район сравнения — район г.Казани, где используется питьевая вода Волжского водозабора. Всего под наблюдением находилось 433 школьника с сочетанной гастродуоденальной и билиарной патологией.

Для характеристики макро- и микроэлементарного статуса изучалось содержание кальция, магния, цинка, меди, алюминия, кадмия в сыворотке крови, пищеварительных секретах (слюне, желудочном и дуоденальном содержимом), моче и в волосах.

Установлены особенности экологического статуса территории бассейна реки Казанки, которые характеризуются неблагоприятным составом питьевой воды за счет высокой минерализации — 1670 мг/л и избыточного содержания сульфатов — 631 мг/л.

Оценка влияния минерального состава питьевой воды на микроэлементарный гомеостаз у детей выявила, что по всем изучаемым биосредам, за исключением сыворотки крови, у детей бассейна реки Казанки достоверно повышено содержание кальция и магния. В сыворотке крови установлено значимое снижение содержания цинка у детей группы риска, которое усугубляется у детей с заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта. В слюне уровень цинка с высокой степенью достоверности снижался у детей группы экологического риска, а кадмия повышался, что можно рассматривать как ослабление протективных свойств слюны по отношению к желудочно-кишечному тракту. В дуоденальном содержимом также установлено достоверное снижение уровня цинка у больных детей. В желудочном содержимом выявлено, что у детей с хроническим эрозивным гастродуоденитом (в сравнении с поверхностным) достоверно снижается содержание цинка и повышается меди, что еще раз подтверждает значимость данных микроэлементов в формировании и прогрессировании патологии верхнего отдела пищеварительного тракта.

Содержание микроэлементов в волосах является отображением длительной экспозиции металлов в организме. Обнаружено значимое повышение содержания кальция, магния, аллюминия и кадмия, снижение показателей цинка, что свидетельствует о выраженных изменениях микроэлементарного статуса у здоровых детей из районов экологического неблагополучия, которые усугубляются при воспалительных заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта.

Доказано влияние показателей химического состава питьевой воды на микроэлементарный статус у детей. Установлено, что возможно прогнозирование развития микроэлементного дисбаланса, основываясь на исследованиях минерального состава питьевой воды. Доказано, что значительный вклад в формирование заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей вносит низкое обеспечение цинком.

Длительное употребление высокоминерализованной питьевой воды с избыточным содержанием сульфатов на 79% повышает риск развития хронического гастродуоденита у детей и на 39% увеличивают риск вовлечения в патологический процесс поджелудочной железы.

Кроме того, на конференции прозвучали доклады на тему «Актуальные вопросы тиреодологии», «Склерополикистоз яичников», «Приверженность пациентов к лечению артериальной гипертонии», «Болезнь Паркинсона: современные аспекты», «Остеоартрозы: новы подходы к лечению» и другие.

Светлана Емельянова