Каждый врач, который работает в гинекологическом отделении или в женской консультации не раз сталкивался с таким серьезным заболеванием, как миома матки. После постановки данного диагноза сразу же встает вопрос о том, что же с этим делать: какие применять препараты, проводить оперативное вмешательство или нет, возможно ли использовать современные методы лечения. Основные из них были рассмотрены на образовательном семинаре, который прошел 26 июня 2013 года в актовом зале Казанской государственной медицинской академии. В работе семинара приняли участие 5 докладчиков: Маржевская А.М., Никитина Т.И., Дамиров М.М., Мальцева Л.И., Фаттахова Ф.А.
Участников семинара поприветствовала заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор Л.И. Мальцева. В своем вступлении Лариса Ивановна отметила, что миома матки — очень «молодое» заболевание, и сегодня наша задача — рассмотреть современные способы, как медикаментозного, так и оперативного лечения данного заболевания.
С докладом «Миома матки и репродуктивное здоровье женщины» выступила доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии СПбГМА им. И.И.Мечникова. А.М. Маржевская. Как отметила Анна Марковна среди пролиферативных заболеваний миома матки занимает второе почетное место и частота заболеваний не имеет тенденций к снижению. Докладчик отметила некоторые звенья патогенеза матки: гормональный дисбаланс, нарушение апоптоза и моноклональная теория. Помимо этого, доцент А.М. Маржевская сделала акцент на том, что в последнее время большинство исследователей активно изучают влияние трансформирующий фактора роста и его роль в развитии миомы матки.
Как считает докладчик, данные теоретические сведения могут помочь клиницистам верно подобрать тактику ведения больного. В целом, комплексный подход на амбулаторном этапе начинается с постановки на диспансерный учет и с этого начинается ведение и наблюдение больного. После этого определяют показания и тактику лечения, необходимо ли хирургическое вмешательство или же есть возможность ограничится оперативным лечением.
Докладчик акцентировала внимание на том, что после проведения хирургического лечения, необходимо избежать рецидива, так как по статистике рецидив миомы матки наступает более, чем у 50 % пациентов в течении 3 лет. Поэтому необходимо уделить большое внимание противорецидивной терапии миомы матки, а именно, подобрать качественное консервативное лечение. Основные цели такого лечения: достижение ремиссии, реализация репродуктивных планов во время ремиссии, коррекция гормональных нарушений, нормализация апоптоза и пролиферации клеток. А.М. Маржевская в своем сообщении отметила, что показаниями к хирургическому лечению является быстрый рост миомы — более чем 4 недели, размер миомы матки более 12 недель, наличие узлов, неконтролируемая анемия, нарушение функций смежных органов, бесплодие и невынашивание беременности, нарушение питания узлов миомы. Если идет речь о репродуктивной хирургии — оптимальной является консервативная миомгэктомия. Кроме того, к консервативным методам лечения миомы матки относится импровизация, а также фрусоплация миомы матки. При этом стоит отметить, что после использования последнего метода при лечении миомы, происходит обширное формирование рубцовой ткани и это ставит под сомнение состоятельность миометрия планируемой беременности.
Терапией первой линии после использования репродуктивной хирургии, считается применение средств, которые воздействуют на гипоталамо-гипофизарную систему. Агонисты ГнРГ рекомендуется назначать при достаточном овариальном резерве (АМГ), послеоперационном периоде для закрепления ремисси, при миоме матки и аденомиозе, а также перед подготовкой к беременности (в послеоперационном периоде и в тех случаях, когда операционное лечение не показано). Стоит отметить, что агонисты ГнРГ, в частности, диферелин — патогенетическая терапия миомы матки, останавливающая патологический процесс на центральном и на локальном уровнях.
Следующее сообщение было посвящено теме «Миома матки и гормональная терапия при патологическом климаксе», которое озвучила доцент Т.М. Никитина. Докладчик отметила, что после ряда проведенных исследований, можно сделать однозначный вывод — в связи с особенностями регуляции роста миоматозных узлов, в настоящее время достаточно эффективной профилактики миомы матки не существует. И в тех случаях, когда есть показания для хирургического лечения, консервативная терапия не может его заменить, но могут быть выработаны альтернативные методики для лечения миомы матки. К примеру, после длительного использования гормональных контрацептивов, у каждой пятой-четвертой женщины показано проведение последующей хирургической терапии.
В настоящее время синтезирован целый ряд лекарственных препаратов, в частности: селективные модуляторы предстероидных рецепторов, селективные модуляторы эстрагеновых рецепторов и ингибиторы промотазы, которые в основном используются в небольших клинических исследованиях, поэтому об эффективности их применения мы много еще не знаем.
Т.М. Никитина сделала акцент на том, что даже после проведения альтернативных методов лечения миомы матки, которые широко используются в клинической практике, а именно: гистерэктомия — удаление миоматозных узлов, эмболизация маточных сосудов, достаточно часто возникают показания к проведению хирургической терапии.
После проведенного ряда исследований были получены данные о том, что после поведенной гистерэктомии в течении первого года не отмечаются выраженные изменения концентрации эстрогена и прогестерона, но, начиная со второго и третьего года после операции, происходит достоверное снижение эстрадиола и прогестерона, и возникает увеличение тонизирующего и фолликулостимулирующего гормона, который превышает, как контроль, так и норму. Таким образом, стоит отметить, что менопауза у женщин после гистерэктомии, даже с сохранением яичников, возникает на несколько лет раньше, по сравнению со здоровыми женщинами. Причем, уже с первого года, после проведенной операции, появляется межвегетативные и психоэмоциональные нарушения, как правило имеющие средне-тяжелое течение, также с течением времени тяжесть менопаузальных проявлений нейровегетативных и психоэмоциональных повышается, и через 3-4 года на первый план выдвигаются метаболические нарушения, которые характеризуются повышением массы тела, нарушением соотношения объема талии к объему бедер, характерного для метаболического синдрома, возникают нарушения липидного обмена и отмечается склонность к формированию инсулинорезистентности.
Основное внимание в сообщении докладчик уделил вопросу заместительно-гормональной терапии (ЗГТ), которая необходима после проведения гистерэктомии. Показаниями к применении ЗГТ можно считать синдром хирургической менопаузы. Как советует Никитина Т.М. ЗГТ необходимо начинать через 1-1,5 месяца после проведенной гистерэктомии, если у пациента нет противопоказаний к данным препаратам. Также большое внимание стоит уделить выбору препаратов для лечения. Для женщин, у которых удалена матка, препаратами выбора являются монотерапия эстрадиолом. В тех случаях, когда врач колеблется между риском и пользой от ЗГТ, в большинстве случаев необходимо склоняться к пользе. Назначение данных препаратов у лиц молодого возраста, при отсутствии противопоказаний, является безопасным методом лечения хирургической менопаузы.
Изучению современных концепций диагностики и лечения больных миомой матки и эндометриоза был посвящен доклад профессора М.М. Дамирова. В своем сообщении он отметил, что наиболее частым заболеванием, сопровождающим миому матки, принято считать генитальный эндометриоз. Учитывая то, что данная патология у большинства больных протекает бессимптомно, но в определенный момент клиническое выражение переходит в анатомическое проявление.
По словам М.М. Дамирова сочетание эндометриоза и миомы матки зависит от клинических начальных проявлений. При бессимптомном течении частота сочетаний составляет около 20 %, в дальнейшем частота встречаемости составляет 57 %.
В своем сообщении докладчик разграничивает понятия наружного эндометриоза и аденомиоза, так как это совершенно различные заболевания. Главной особенностью эндометриоза является наличие гетеротопических очагов. Возникнув в тканях эндометрия, гетеротопические очаги уже ни когда не исчезнут из него. Объяснить возникновение развития данного заболевания можно при помощи концепции — локальной состоятельности соединительной ткани матки.
М.М. Дамиров отводит немаловажное значение диагностике и считает это важным элементом при лечении эндометриоза. Зачастую данная патология протекает бессимптомно и при постановке неверного диагноза, пациенту назначаются препараты, в которых он не нуждается. Для более точной диагностики существуют дополнительные методы обследования: гистерография, ультразвуковое исследование, гистероскопия и лапароскопия. Стоит отметить, что данные методы не позволяют установить гистологическую степень.
После правильно поставленного диагноза, встает вопрос о качественном лечении. Лечение эндометриоза составляет собой достаточно сложную задачу: определяется возраст пациента, локализация очагов, заинтересованность в беременности и финансовые возможности больного. Лечение должно быть назначено только после обследования и исключения онкологической патологии. Право выбора лекарственных препаратов остается за врачом. Основные их них: трентал, эссенциале форте, физиотерапия и седативные препараты. Также большое значение отводится гормональной терапии. Но лишь индивидуальный подход определяет тактику лечения больных.
Помимо этого на данном семинаре была затронута тема, связанная с современными возможностями медикаментозного лечения миомы, а также рассмотрен вопрос о миоме матки и контрацепции.
Лилия Туруллина
Фоторепортаж на сайте www.info.mfvt.ru
