На сегодняшний день, по данным российской статистики, травмы упорно и неизбежно «вырываются» на лидирующие позиции в структуре общей заболеваемости, догоняя онкологическую и сердечно-сосудистую патологию. В связи с этим фактом не теряет своей актуальности и такая хирургическая проблема, как забрюшинные кровоизлияния, проявляясь по своей сути в комплексе с травмами органов брюшной полости. О том, как на сегодняшний день решается вопрос забрюшинных кровоизлияний, нам рассказал заведующий кафедрой общей хирургии Казанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Доброквашин.
— Разговор целесообразно начать с исторического аспекта. Проблемой забрюшинных кровоизлияний еще в 80-е годы прошлого столетия активно и весьма продуктивно стали заниматься профессор Г..М. Николаев и позднее профессор Амирхан Хасанович Давлетшин. Затем, учась в ординатуре, у меня появилось желание разделить их научный интерес. Проблема на тот момент была актуальной, но не потеряла она актуальности и сегодня в связи с ростом количества травм органов живота при автодорожных происшествиях, производственных и бытовых травмах. В связи с этим не уменьшается и количество больных с забрюшинными кровоизлияниями. Сочетанные травмы, примерно, в 40% сопровождаются забрюшинными кровоизлияниями. Кровоизлияния могут быть как при травме брюшной полости, так и забрюшинных органов, в частности, почки, поджелудочной железы. Кроме этого, могут быть повреждены органы, которые частично расположены и питаются сосудами, проходящими в забрюшинном пространстве.
— Каким образом диагностируются забрюшинные кровоизлияния?
— Трудность диагностики – это, наверное, самый сложный вопрос при данном состоянии. Хирурги при диагностике забрюшинных кровоизлияний, в основном, ориентируются на клинические признаки. Классической считается триада: картина шока, «острого живота» (ретроперитонеальный синдром) и кровотечение.
Но, зачастую, такие больные оперируются, а повреждений внутренних органов нет.
— В связи с чем в таком случае возникает такая картина?
— Забрюшинное пространство – это, образно говоря, рецепторное поле, по которому проходит большое количество нервных окончаний и образований. Кровь, которая «пропитывает» забрюшинное пространство, вызывает раздражение нервных окончаний, кровопотеря есть, поэтому и возникает такая клиническая картина. Но в настоящее время появились современные методы диагностики, которые позволяют в большинстве случаев исключить повреждение внутренних органов при забрюшинных кровоизлияниях.
— Почему так важна диагностика?
— Если причиной забрюшинного кровоизлияния является повреждение внутренних органов, то оно принадлежит обязательному хирургическому вмешательству. В случае, когда забрюшинное кровоизлияние не обширное и повреждений внутренних органов не наблюдается, выполненная лишний раз лапаротомия, утяжеляет состояние больного. Для этого и существуют диагностические методы. Знание форм, зон локализации и путей распространения забрюшинных кровоизлияний дает возможность более точно проводить их топическую диагностику.
— Какие именно?
— В настоящее время используется УЗИ, эндовидеолапароскопия и компьютерная томография. Эти методы необходимы, чтобы исключить повреждение внутренних органов. При диагностике забрюшинных кровоизлияний необходимо использовать в зависимости от типа кровоизлияния разработанную комплексную диагностическую программу, включающую неинвазивные и инвазивные методы исследования.
— Каким образом ликвидируются забрюшинные кровоизлияния?
— По данным литературы и по данным наших исследований, большие кровоизлияния подлежат дренированию, но как отдельное вмешательство, направленное на дренирование, как правило, не производится. Найти поврежденный сосуд в забрюшинном пространстве невозможно. Если орган поврежден, то выполняются хирургические вмешательства по поводу его удаления почки, ушивания и дренирования пространства вокруг поврежденного органа, для того, чтобы кровь, которая ингибирует клетчатку по возможности «оттекала» по установленным дренажам.
Если говорить более конкретно, то при оперативном лечении выполняется срединная лапаратомия, во время которой по формам, зонам локализации и путям распространения установить источник кровоизлияния и по возможности остановить кровотечения. Выполняется декомпрессия желудочно-кишечного тракта по Эбботу-Миллеру в нашей модификации, оперативное вмешательство следует закончить дренированием забрюшинного пространства по предлагаемой методике с использованием трехкомпонентного дренажа и с учетом типов забрюшинных кровоизлияний.
— Используется ли медикаментозная терапия?
— По нашим наблюдениям к триаде клинической картины забрюшинных кровоизлияний был «добавлен» еще один – это синдром эндогенной интоксикации. Она возникает в результате всасывания в кровеносное русло большого количества разрушенных эритроцитов, которые приводят к интоксикации. Поэтому наряду с хирургическими методами лечения, безусловно, включаются как интракорпоральные, так и экстракорпоральные методы детоксикации.
На ранних сроках, примерно, со второго-третьего дня подключается терапия, направленная на восстановление функции кишечника.
Конечно, это лечение шока – но эта проблема, в основном, решается анестезиологами-реаниматологами, которые участвуют при лечении данной группы больных.
— Какими могут быть осложнения при забрюшинных кровоизлияниях?
— Самыми разнообразными. Одним из самых опасных осложнений, когда на фоне клинической картины забрюшинного кровоизлияния просматривается повреждение внутренних органов.
Если повреждение внутренних органов было диагностировано, то наиболее серьезными осложнениями являются эвентрация, поскольку забрюшинное кровоизлияние за счет пропитывания кровью рецепторной зоны, достаточно быстро – в течение 2-3 часов – ведет к парезу кишечника. Если не выполнена декомпрессия кишечника, то данная ситуация может привести к выпадению внутренних органов. Также это образование свищей.
В позднем послеоперационном ведении пациента возможно возникновение грыжи, но это не настолько частое явление, чтобы его детализировать.
Кроме этого, существует довольно большая группа больных забрюшинными кровоизлияниями при переломе костей таза. Практически каждый перелом таза в той или иной степени сопровождается забрюшинными кровоизлияниями. Но это тема отдельного разговора, в котором необходимо участвовать не только хирургам, но и травматологам.
Екатерина Лобанова
