Вариантная форма хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии с поражением миелина центральной нервной системы

Авторы провели клинико-инструментальное исследование 27 пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией. Представлены особенности клинической картины, данных МРТ и ЗВП 7 пациентов, у которых хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия сочеталась с поражением миелина ЦНС.

Variant form of chronic inflammation demyelinating polyradiculoneuropathy with lesion myelin of central nervous system

 The authors carried out clinical-instrumental study of 27 patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. The features of clinical, MRI and VEP of 7 patients who had chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy combined with lesion of CNS myelin are presented.

Хроническая демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ХВДП) — гетерогенная группа приобретенных демиелинизирующих невропатий аутоиммунного генеза [1]. ХВДП представляет весьма актуальную и практически значимую проблему современной неврологии, что связано с несколькими факторами. Во-первых, ХВДП как наиболее частая хроническая аутоиммунная полиневропатия является весьма распространенным заболеванием. Распространенность ХВДП достигает 7 случаев на 100 000 населения, заболеваемость — 0,5 случаев на 100 000 в год, причем эти данные, по мнению большинства исследователей, представляются существенно заниженными, что связано с недоучетом атипичных и клинически стертых случаев [1-3]. Во-вторых, заболевание, с одной стороны, может приводить к тяжелой инвалидизации и даже фатальному исходу, с другой, является потенциально курабельным. В настоящее время существуют высокоэффективные методы лечения, позволяющие при условии своевременного начала терапии достигнуть стойкой ремиссии и обратного развития симптомов и предотвратить неблагоприятные исходы.

ХВДП имеет долгую историю изучения. Первый случай хронического и возвратного полиневрита был описан Эйчхорстом в1890 г. В последующие десятилетия было описано еще несколько случаев рецидивирующих полиневропатий, сопровождавшихся гипертрофией нервных стволов. В1929 г. Харрис и Ньюкомб (Harris and Newcomb) описали патологические изменения в периферических нервах и спинальных корешках в форме демиелинизации и ремиелинизации при прогрессирующих несемейных гипертрофических невропатиях. В 1950-х годах было обнаружено, что эти формы приобретенных полиневритов поддаются терапии глюкокортикоидами, что наряду с экспериментальными данными позволило установить иммунный патогенез заболевания. С широким внедрением в клиническую практику электромиографии (ЭМГ) стало очевидным, что наиболее характерным нейрофизиологическим признаком этих полиневропатий следует считать снижение скорости проведения по нерву и наличие блоков проведения, которые обусловлены сегментарной демиелинизацией нервов. Наконец в1975 г. Петер Дик (Peter Dyck) представил описание заболевание, ставшее классическим, и предложил термин, суммирующий его клинико-патологические характеристики («хроническая демиелинизирущая полирадикулоневропатия») [1, 3].

Тем не менее до настоящего времени многие аспекты проблемы ХВДП остаются недостаточно изученными, что связано с целым рядом объективных причин. Оказалось, что с точки зрения этиологии и патогенеза ХВДП является весьма гетерогенным заболеванием. Наряду с первичной формой, иногда называемой ХВДП типа 1, описано множество случаев заболевания, развивающихся на фоне различной системной патологии — ХВДП типа 2. Последняя может ассоциироваться с хроническим гепатитом С, ВИЧ-инфекцией, воспалительными заболеваниями кишечника, лимфомами и солидными опухолями, коллагенозами и, особенно часто, с парапротеинемией неопределенного значения. Аутоиммунный генез заболевания не вызывает сомнений, однако триггерный аутоантиген до настоящего времени не идентифицирован, соответственно, в настоящее время не существует специфичных лабораторных маркеров заболевания, пригодных для рутинного использования. Установлено, что в развитии заболевания участвуют как клеточные, так и гуморальные иммунные механизмы, причем их вклад в патогенез варьирует в различных подгруппах пациентов [2, 4]. Не меньшей гетерогенностью отличаются и клинические проявления заболевания. В типичных случаях заболевание характеризуется хронической прогрессирующей или рецидивирующей проксимальной и дистальной слабостью и нарушениями чувствительности, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов во всех четырех конечностях и, в части случаев, поражением черепных нервов, которые развивается на протяжении не менее 2 мес. В то же время не менее чем в 15-20% случаев клинические проявления отличаются от указного паттерна: существуют асимметричные, исключительно двигательные и исключительно сенсорные и стертые формы заболевания (табл. 1) [4, 5, 6]. Вариациям подвержено и течение заболевания, которое может быть хроническим монофазным, хронически прогрессирующим и рецидивирующим. Существуют и формы с острым началом, клинически напоминающие синдром Гийена — Баре. Неудивительно, что, несмотря на то, что разработаны унифицированные диагностические критерии [наибольшее распространение получили критерии Американской академии неврологии (American academy of neurology, AAN), Саперстейна и соавт., Рабочей группы по воспалительным невропатиям (Inflammatory neuropathy cause and treatment group, INCAT)] [4], диагностика заболевания нередко представляет трудности. Из всех атипичных вариантов наиболее спорной и малоизученной остается форма с поражением миелина центральной нервной системы (ЦНС), при которой демиелинизирующая полирадикулоневропатия сочетается с клиническими и/или нейровизуализационными признаками поражения миелина ЦНС, напоминающими таковые при рассеянном склерозе (РС). Очевидно, что постановка правильного диагноза в этом случае может представлять особые затруднения, что крайне неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания, поскольку в обоих случаях раннее начало специфической терапии имеет критическое значение для прогноза. Большинство исследователей считают, что форма ХВДП с поражением ЦНС весьма редка и клинически центральная демиелинизация обычно не проявляется [1, 2, 4, 5]. В то же время существуют сообщения о ее достаточно высокой распространенности и возможности доминирования в клинической картине признаков поражения ЦНС [7, 8]. С учетом вышеизложенного нами было проведено исследование, посвященное изучению клинических особенностей вариантной формы ХВДП с поражением центрального миелина в сопоставлении с типичной ХВДП и демиелинизирующими заболеваниями ЦНС, некоторые предварительные результаты которого представлены ниже.

Таблица 1.

Клинические варианты ХВДП

Пациенты и методы. В 2010-2011 гг. на базе Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ были выявлены 27 пациентов с ХВДП, у 7 из которых были обнаружены клинические и параклинические признаки поражения ЦНС (I группа); 20 пациентов без признаков центральной демиелинизации составили II группу. Диагноз ХВДП выставляли в соответствии с критериями INCAT; ЭМГ (Dantec Keypoint) проводили в соответствии с рекомендованным указанными критериями протоколом [4]. Помимо клинического неврологического исследования, ЭМГ, рутинных клинического и биохимического анализов крови всем больным было проведено МРТ исследование головного и спинного мозга по стандартной методике, а также исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (Нейрон-Спектр-4ВП) [9]. Кроме того, были проведены скрининговые исследования на наиболее частые ассоциированные с ХВДП системные заболевания (серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, исследование белкового спектра сыворотки крови для выявления парапротеинемии).

Результаты и обсуждение. Основные демографические и анамнестические данные пациентов в группах представлены в табл. 2, клинические, нейрофизиологические и МРТ данные пациентов I группы — в табл. 3. В целом обращала на себя высокая частота поражения ЦНС при ХВДП 7 из 27 (26%), что выше, чем в большинстве литературных данных. По демографическим данным группы были сопоставимы, за исключением тенденции к более молодому возрасту пациентов с поражением ЦНС. Средняя продолжительность заболевания существенно не отличалась; при поражении ЦНС чаще наблюдали рецидивирующий по сравнению с хроническим тип течения ХВДП. Сочетание ХВДП с системной патологией в группе с поражением ЦНС не наблюдали, в группе с типичной ХВДП зафиксированы по 1 случаю хронического гепатита C, язвенного колита и парапротеинемии неопределенного значения. У всех больных I группы при МРТ головного и/или спинного мозга были обнаружены очаги демиелинизирующего характера: перивентрикулярные в 5 случаях, в области мозолистого тела — в 3 случаях, в области моста — в 1 случае, в области полушария мозжечка — в 1 случае, в спинном мозге — в 1 случае. В 3 случаях очаги были единичными (до 3), в остальных случаях их количество составляло от 4 до 9. Изменения зрительных вызванных потенциалов по демиелинизирующему типу отмечены в 3 случаях. Клинические проявления поражения ЦНС выявлены у 5 пациентов и были представлены пирамидными симптомами (повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные и кистевые знаки, отсутствие кожных рефлексов), симптомами неполной грудной поперечной миелопатии (центральный парапарез с проводниковыми нарушениями чувствительности), односторонней конечностной мозжечковой атаксией с интенционным тремором, а также стволовыми нарушениями глазодвижений (нистагм, нарушение ассоциированных движений глазных яблок). В двух случаях (синдром поперечной миелопатии и стволовые нарушения глазодвижений) поражение ЦНС предшествовало развитию собственно ХВДП (на 6 и 2 мес. соответственно), в остальных 3 случаях признаки поражения ЦНС развились одновременно с ХВДП. В 2 случаях поражение ЦНС было выявлено только по данным МРТ (перивентрикулярные очаги) и ЗВП (демиелинизирующее поражение зрительных путей). Естественно, представленные данные носят предварительный характер и имеют некоторые ограничения. В частности, выявленная нами высокая частота поражения ЦНС при ХВДП может отражать смещение выборки за счет специфики контингента, направляемого в РКДЦ ДЗ МЗ РТ (преимущественно пациенты с подозрением на демиелинизирующие заболевания ЦНС). Тем не менее очевидно, что поражение ЦНС при ХВДП не следует считать казуистически редким. ХВДП и РС имеют ряд схожих особенностей — оба относятся к приобретенным демиелинизирущим заболеваниям, опосредуемым клеточными и гуморальными иммунными механизмами; для них характерен выраженный клинико-патогенетический полиморфизм; при обоих развивается вторичное аксональное поражение, приводящее к развитию стойкого неврологического дефицита (аксональный невропатический компонент ХВДП и «черные дыры» при РС). Уместно привести аналогию и с острыми демиелинизирующими заболеваниями. Например, согласно современным воззрениям, между синдромом Миллера Фишера с одной стороны (острое демиелинизирующие поражение периферической нервной системы), и стволовым энцефалитом Беккерстафа (острое демиелинизирующие поражения ствола мозга и мозжечка) нет принципиальной патогенетической разницы (оба опосредованы аутоантителами к ганлиозида GQ1b), и их клинические проявления в существенной степени перекрываются, образуя непрерывный спектр переходных форм между этими двумя заболеваниями [10, 11]. Естественно, в случае с ХВДП и РС данный подход неприменим, поскольку антигенный состав миелина шванновских клеток и олигодендроцитов существенно различаются. Тем не менее перекрестное реагирование теоретически возможно из-за наличия схожих эпитопов, например, между белком периферического миелина P1 и основным белком миелина ЦНС [12], что, возможно, и лежит в основе поражения ЦНС при ХВДП. В практическом плане вариантную форму ХВДП с поражением ЦНС следует учитывать при дифференциальной диагностике РС, особенно с учетом наблюдавшихся нами случаев дебюта заболевания с симптомов поражения головного или спинного мозга (уместно отметить, что у всех 7 пациентов в качестве первоначального диагноза фигурировали либо РС, либо рассеянный энцефаломиелит или энцефаломиелополирадикулоневрит).

 Таблица 2.

Демографические и анамнестические данные больных в группах (абс. — абсолютное количество пациентов)

Таблица 3.

Клиническая характеристика, результаты нейрофизиологического исследования и МРТ у больных с формой ХВДП с поражением миелина ЦНС (n=7)

Т.И. Хайбуллин, Ф.А. Хабиров, Н.Н. Бабичева, Л.А. Аверьянова, Е.В. Гранатов

 Казанская государственная медицинская академия

Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ

 Хайбуллин Тимур Ильдусович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии

Литература:1. De Sousa E.A. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: diagnosis and management // Expert Rev. Clin. Immunol. — 2010. — Vol. 6 (3). — P. 373-380.

2. Vallat J.M., Sommer C., Magy L. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition // Lancet Neurol. — 2010. — Vol. 9. — P. 402-412.

3. MisraU.K., Kalita J., Yadav R.K. A Comparison of Clinically Atypical with Typical Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy // Eur Neurol. — 2007. — V. 58. — P. 100-105.

4. Koller H., Kieseier B.C., Jander S. et al. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy // NEJM — 2005. — Vol. 352 (13). — P. 1343-1357.

5. Ohkoshi N., Harada K., Nagata H. et al. Ataxic form of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Clinical features and pathological study of the sural nerves // European Neurology. — 2001. — Vol. 45 (4). — P. 241-248.

6. Busby M., Donaghy M. Chronic dysimmune neuropathy: a subclassification based upon the clinical features of 102 patients // J Neurol. — 2003. — Vol. 250. — P. 714-724.

7. Пирадов М.А. Синдром Гийена — Баре. — М.: Интермедика, 2003. — 240 с.

8. Ormerod I.E.C., Waddy H.M., Kermode A.G. et al. Involvement of the central nervous system in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a clinical, electrophysiological and magnetic resonance imaging study // JNNP. — 1990. — Vol. 53. — P. 789-793.

9. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин — М.: Медпресс, 2004. — 488 с.

10. Ito M., Kuwabara S., Odaka M. et al. Bickerstaff’s brainstem encephalitis and Fisher syndrome form a continuous spectrum // J Neurol. — 2008. — Vol. 255. — P. 674-682.

11. Odaka M., Yuki N., Yamada M. et al. Bickerstaff’s brainstem encephalitis: clinical features of 62 cases and a subgroup associated with Guillian–Barre syndrome // Brain. — 2003. — Vol. 126 (10). — P. 2279-2290.

12. Falcone M., Scalise A., Minisci C. et al. Spreading of autoimmunity from central to peripheral myelin // Neurol Sci. — 2006. — Vol. 27. — P. 58-62.