Вариантная форма хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии с поражением миелина центральной нервной системы


Авторы провели клинико-инструментальное исследование 27 пациентов с хронической воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатией. Представлены особенности клинической картины, данных МРТ и ЗВП 7 пациентов, у которых хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия сочеталась с поражением миелина ЦНС.

Variant form of chronic inflammation demyelinating polyradiculoneuropathy with lesion myelin of central nervous system

 The authors carried out clinical-instrumental study of 27 patients with chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. The features of clinical, MRI and VEP of 7 patients who had chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy combined with lesion of CNS myelin are presented.

Хроническая демиелинизирующая полирадикулоневропатия (ХВДП) — гетерогенная группа приобретенных демиелинизирующих невропатий аутоиммунного генеза [1]. ХВДП представляет весьма актуальную и практически значимую проблему современной неврологии, что связано с несколькими факторами. Во-первых, ХВДП как наиболее частая хроническая аутоиммунная полиневропатия является весьма распространенным заболеванием. Распространенность ХВДП достигает 7 случаев на 100 000 населения, заболеваемость — 0,5 случаев на 100 000 в год, причем эти данные, по мнению большинства исследователей, представляются существенно заниженными, что связано с недоучетом атипичных и клинически стертых случаев [1-3]. Во-вторых, заболевание, с одной стороны, может приводить к тяжелой инвалидизации и даже фатальному исходу, с другой, является потенциально курабельным. В настоящее время существуют высокоэффективные методы лечения, позволяющие при условии своевременного начала терапии достигнуть стойкой ремиссии и обратного развития симптомов и предотвратить неблагоприятные исходы.

ХВДП имеет долгую историю изучения. Первый случай хронического и возвратного полиневрита был описан Эйчхорстом в1890 г. В последующие десятилетия было описано еще несколько случаев рецидивирующих полиневропатий, сопровождавшихся гипертрофией нервных стволов. В1929 г. Харрис и Ньюкомб (Harris and Newcomb) описали патологические изменения в периферических нервах и спинальных корешках в форме демиелинизации и ремиелинизации при прогрессирующих несемейных гипертрофических невропатиях. В 1950-х годах было обнаружено, что эти формы приобретенных полиневритов поддаются терапии глюкокортикоидами, что наряду с экспериментальными данными позволило установить иммунный патогенез заболевания. С широким внедрением в клиническую практику электромиографии (ЭМГ) стало очевидным, что наиболее характерным нейрофизиологическим признаком этих полиневропатий следует считать снижение скорости проведения по нерву и наличие блоков проведения, которые обусловлены сегментарной демиелинизацией нервов. Наконец в1975 г. Петер Дик (Peter Dyck) представил описание заболевание, ставшее классическим, и предложил термин, суммирующий его клинико-патологические характеристики («хроническая демиелинизирущая полирадикулоневропатия») [1, 3].

Тем не менее до настоящего времени многие аспекты проблемы ХВДП остаются недостаточно изученными, что связано с целым рядом объективных причин. Оказалось, что с точки зрения этиологии и патогенеза ХВДП является весьма гетерогенным заболеванием. Наряду с первичной формой, иногда называемой ХВДП типа 1, описано множество случаев заболевания, развивающихся на фоне различной системной патологии — ХВДП типа 2. Последняя может ассоциироваться с хроническим гепатитом С, ВИЧ-инфекцией, воспалительными заболеваниями кишечника, лимфомами и солидными опухолями, коллагенозами и, особенно часто, с парапротеинемией неопределенного значения. Аутоиммунный генез заболевания не вызывает сомнений, однако триггерный аутоантиген до настоящего времени не идентифицирован, соответственно, в настоящее время не существует специфичных лабораторных маркеров заболевания, пригодных для рутинного использования. Установлено, что в развитии заболевания участвуют как клеточные, так и гуморальные иммунные механизмы, причем их вклад в патогенез варьирует в различных подгруппах пациентов [2, 4]. Не меньшей гетерогенностью отличаются и клинические проявления заболевания. В типичных случаях заболевание характеризуется хронической прогрессирующей или рецидивирующей проксимальной и дистальной слабостью и нарушениями чувствительности, снижением или отсутствием сухожильных рефлексов во всех четырех конечностях и, в части случаев, поражением черепных нервов, которые развивается на протяжении не менее 2 мес. В то же время не менее чем в 15-20% случаев клинические проявления отличаются от указного паттерна: существуют асимметричные, исключительно двигательные и исключительно сенсорные и стертые формы заболевания (табл. 1) [4, 5, 6]. Вариациям подвержено и течение заболевания, которое может быть хроническим монофазным, хронически прогрессирующим и рецидивирующим. Существуют и формы с острым началом, клинически напоминающие синдром Гийена — Баре. Неудивительно, что, несмотря на то, что разработаны унифицированные диагностические критерии [наибольшее распространение получили критерии Американской академии неврологии (American academy of neurology, AAN), Саперстейна и соавт., Рабочей группы по воспалительным невропатиям (Inflammatory neuropathy cause and treatment group, INCAT)] [4], диагностика заболевания нередко представляет трудности. Из всех атипичных вариантов наиболее спорной и малоизученной остается форма с поражением миелина центральной нервной системы (ЦНС), при которой демиелинизирующая полирадикулоневропатия сочетается с клиническими и/или нейровизуализационными признаками поражения миелина ЦНС, напоминающими таковые при рассеянном склерозе (РС). Очевидно, что постановка правильного диагноза в этом случае может представлять особые затруднения, что крайне неблагоприятно сказывается на прогнозе заболевания, поскольку в обоих случаях раннее начало специфической терапии имеет критическое значение для прогноза. Большинство исследователей считают, что форма ХВДП с поражением ЦНС весьма редка и клинически центральная демиелинизация обычно не проявляется [1, 2, 4, 5]. В то же время существуют сообщения о ее достаточно высокой распространенности и возможности доминирования в клинической картине признаков поражения ЦНС [7, 8]. С учетом вышеизложенного нами было проведено исследование, посвященное изучению клинических особенностей вариантной формы ХВДП с поражением центрального миелина в сопоставлении с типичной ХВДП и демиелинизирующими заболеваниями ЦНС, некоторые предварительные результаты которого представлены ниже.


Таблица 1.

Клинические варианты ХВДП

Название

Краткая характеристика


Исключительно двигательная полиневропатияСлабость в конечностях (обычно в дистальных отделах) без сенсорных симптомов
Асимметричная невропатияАсимметричные двигательные (могут напоминать таковые при боковом амиотрофическом склерозе) или чувствительно-двигательные расстройства; переходная форма между ХВДП и мультифокальной моторной или сенсомоторной невропатией
Исключительно сенсорная полиневропатияЧувствительные симптомы раздражения и выпадения в дистальных отделах конечностей без мышечной слабости
Формы с минимальной симптоматикойЛегкие чувствительные симптомы раздражения с минимально повышенной утомляемостью мышц в дистальных отделах конечностей; как правило, в дальнейшем трансформируются в более клинически манифестные формы ХВДП
Дистальная формаДвигательные и чувствительные нарушения в дистальных отделах конечностей, без вовлечения проксимальных
Сенсорная полирадикулоневропатияАтактическая форма ХВДП, проявляющаяся исключительно нарушением глубокой чувствительности с сенситивной атаксией
Форма с поражением ЦНССочетание клинических и параклинических признаков поражения миелина центральной и периферической нервной системы

 

Пациенты и методы. В 2010-2011 гг. на базе Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ были выявлены 27 пациентов с ХВДП, у 7 из которых были обнаружены клинические и параклинические признаки поражения ЦНС (I группа); 20 пациентов без признаков центральной демиелинизации составили II группу. Диагноз ХВДП выставляли в соответствии с критериями INCAT; ЭМГ (Dantec Keypoint) проводили в соответствии с рекомендованным указанными критериями протоколом [4]. Помимо клинического неврологического исследования, ЭМГ, рутинных клинического и биохимического анализов крови всем больным было проведено МРТ исследование головного и спинного мозга по стандартной методике, а также исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) (Нейрон-Спектр-4ВП) [9]. Кроме того, были проведены скрининговые исследования на наиболее частые ассоциированные с ХВДП системные заболевания (серологические исследования на маркеры вирусных гепатитов, ВИЧ, исследование белкового спектра сыворотки крови для выявления парапротеинемии).

Результаты и обсуждение. Основные демографические и анамнестические данные пациентов в группах представлены в табл. 2, клинические, нейрофизиологические и МРТ данные пациентов I группы — в табл. 3. В целом обращала на себя высокая частота поражения ЦНС при ХВДП 7 из 27 (26%), что выше, чем в большинстве литературных данных. По демографическим данным группы были сопоставимы, за исключением тенденции к более молодому возрасту пациентов с поражением ЦНС. Средняя продолжительность заболевания существенно не отличалась; при поражении ЦНС чаще наблюдали рецидивирующий по сравнению с хроническим тип течения ХВДП. Сочетание ХВДП с системной патологией в группе с поражением ЦНС не наблюдали, в группе с типичной ХВДП зафиксированы по 1 случаю хронического гепатита C, язвенного колита и парапротеинемии неопределенного значения. У всех больных I группы при МРТ головного и/или спинного мозга были обнаружены очаги демиелинизирующего характера: перивентрикулярные в 5 случаях, в области мозолистого тела — в 3 случаях, в области моста — в 1 случае, в области полушария мозжечка — в 1 случае, в спинном мозге — в 1 случае. В 3 случаях очаги были единичными (до 3), в остальных случаях их количество составляло от 4 до 9. Изменения зрительных вызванных потенциалов по демиелинизирующему типу отмечены в 3 случаях. Клинические проявления поражения ЦНС выявлены у 5 пациентов и были представлены пирамидными симптомами (повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные и кистевые знаки, отсутствие кожных рефлексов), симптомами неполной грудной поперечной миелопатии (центральный парапарез с проводниковыми нарушениями чувствительности), односторонней конечностной мозжечковой атаксией с интенционным тремором, а также стволовыми нарушениями глазодвижений (нистагм, нарушение ассоциированных движений глазных яблок). В двух случаях (синдром поперечной миелопатии и стволовые нарушения глазодвижений) поражение ЦНС предшествовало развитию собственно ХВДП (на 6 и 2 мес. соответственно), в остальных 3 случаях признаки поражения ЦНС развились одновременно с ХВДП. В 2 случаях поражение ЦНС было выявлено только по данным МРТ (перивентрикулярные очаги) и ЗВП (демиелинизирующее поражение зрительных путей). Естественно, представленные данные носят предварительный характер и имеют некоторые ограничения. В частности, выявленная нами высокая частота поражения ЦНС при ХВДП может отражать смещение выборки за счет специфики контингента, направляемого в РКДЦ ДЗ МЗ РТ (преимущественно пациенты с подозрением на демиелинизирующие заболевания ЦНС). Тем не менее очевидно, что поражение ЦНС при ХВДП не следует считать казуистически редким. ХВДП и РС имеют ряд схожих особенностей — оба относятся к приобретенным демиелинизирущим заболеваниям, опосредуемым клеточными и гуморальными иммунными механизмами; для них характерен выраженный клинико-патогенетический полиморфизм; при обоих развивается вторичное аксональное поражение, приводящее к развитию стойкого неврологического дефицита (аксональный невропатический компонент ХВДП и «черные дыры» при РС). Уместно привести аналогию и с острыми демиелинизирующими заболеваниями. Например, согласно современным воззрениям, между синдромом Миллера Фишера с одной стороны (острое демиелинизирующие поражение периферической нервной системы), и стволовым энцефалитом Беккерстафа (острое демиелинизирующие поражения ствола мозга и мозжечка) нет принципиальной патогенетической разницы (оба опосредованы аутоантителами к ганлиозида GQ1b), и их клинические проявления в существенной степени перекрываются, образуя непрерывный спектр переходных форм между этими двумя заболеваниями [10, 11]. Естественно, в случае с ХВДП и РС данный подход неприменим, поскольку антигенный состав миелина шванновских клеток и олигодендроцитов существенно различаются. Тем не менее перекрестное реагирование теоретически возможно из-за наличия схожих эпитопов, например, между белком периферического миелина P1 и основным белком миелина ЦНС [12], что, возможно, и лежит в основе поражения ЦНС при ХВДП. В практическом плане вариантную форму ХВДП с поражением ЦНС следует учитывать при дифференциальной диагностике РС, особенно с учетом наблюдавшихся нами случаев дебюта заболевания с симптомов поражения головного или спинного мозга (уместно отметить, что у всех 7 пациентов в качестве первоначального диагноза фигурировали либо РС, либо рассеянный энцефаломиелит или энцефаломиелополирадикулоневрит).

 Таблица 2.

Демографические и анамнестические данные больных в группах (абс. — абсолютное количество пациентов)

Показатели

Группа I

(n=7)

Группа II (n=20)

Средний возраст, лет [M(SD)]

38,1 (4,9)

47 (6,3)

Соотношение мужчины/женщины (абс.)

5/2

13/7

Средняя продолжительность заболевания, месс. [M(SD)]

6,3 (2,1)

8,9 (4,2)

Тип течения: рецидивирующий/хронический прогрессирующий или монофазный (абс.)

4/3

8/12

Сочетание с системной патологией (абс.)

0

3

Таблица 3.

Клиническая характеристика, результаты нейрофизиологического исследования и МРТ у больных с формой ХВДП с поражением миелина ЦНС (n=7)

Показатели

Количество пациентов

Клинические проявления поражения ЦНС5
 Пирамидный синдром2
 Мозжечковый синдром1
 Синдром миелопатии1
 Глазодвигательные нарушения2
Хронологическая последовательность возникновения симптомов поражения ЦНС
 До появления признаков поражения периферической нервной системы2
 После появления признаков поражения периферической нервной системы3
Очаги демиелинизирующего характера на МРТ головного мозга7
Очаги демиелинизирующего характера на МРТ спинного мозга1
Признаки демиелинизирующего поражения зрительных путей по данным ЗВП3

 

Т.И. Хайбуллин, Ф.А. Хабиров, Н.Н. Бабичева, Л.А. Аверьянова, Е.В. Гранатов

 Казанская государственная медицинская академия

Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ

 Хайбуллин Тимур Ильдусович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии

Литература:1. De Sousa E.A. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: diagnosis and management // Expert Rev. Clin. Immunol. — 2010. — Vol. 6 (3). — P. 373-380.

2. Vallat J.M., Sommer C., Magy L. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition // Lancet Neurol. — 2010. — Vol. 9. — P. 402-412.

3. MisraU.K., Kalita J., Yadav R.K. A Comparison of Clinically Atypical with Typical Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy // Eur Neurol. — 2007. — V. 58. — P. 100-105.

4. Koller H., Kieseier B.C., Jander S. et al. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy // NEJM — 2005. — Vol. 352 (13). — P. 1343-1357.

5. Ohkoshi N., Harada K., Nagata H. et al. Ataxic form of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Clinical features and pathological study of the sural nerves // European Neurology. — 2001. — Vol. 45 (4). — P. 241-248.

6. Busby M., Donaghy M. Chronic dysimmune neuropathy: a subclassification based upon the clinical features of 102 patients // J Neurol. — 2003. — Vol. 250. — P. 714-724.

7. Пирадов М.А. Синдром Гийена — Баре. — М.: Интермедика, 2003. — 240 с.

8. Ormerod I.E.C., Waddy H.M., Kermode A.G. et al. Involvement of the central nervous system in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a clinical, electrophysiological and magnetic resonance imaging study // JNNP. — 1990. — Vol. 53. — P. 789-793.

9. Зенков Л.Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей / Л.Р. Зенков, М.А. Ронкин — М.: Медпресс, 2004. — 488 с.

10. Ito M., Kuwabara S., Odaka M. et al. Bickerstaff’s brainstem encephalitis and Fisher syndrome form a continuous spectrum // J Neurol. — 2008. — Vol. 255. — P. 674-682.

11. Odaka M., Yuki N., Yamada M. et al. Bickerstaff’s brainstem encephalitis: clinical features of 62 cases and a subgroup associated with Guillian–Barre syndrome // Brain. — 2003. — Vol. 126 (10). — P. 2279-2290.

12. Falcone M., Scalise A., Minisci C. et al. Spreading of autoimmunity from central to peripheral myelin // Neurol Sci. — 2006. — Vol. 27. — P. 58-62.