Васкуляризированная костная пластика в хирургическом лечении ортопедической патологии верхнего конца бедренной кости


Васкуляризированная костная пластика трансплантатом на сосудисто-мышечной ножке из крыла подвздошной кости является методом выбора оперативного лечения ортопедической патологии верхнего конца бедренной кости у молодых пациентов. Она способствует быстрой реабилитации после проведенного оперативного лечения. Применение васкуляризированных трансплантатов, взятых по нашей методике, снижает риск послеоперационных осложнений, имеющий место при применении других методов.

Vascularized bone grafting in the surgical treatment of orthopedic pathology upper end of femur 

Vascularized bone plasty on graft vascular muscle stem from the wing of the ilium is the method of choice for operative treatment of orthopedic pathology of the upper end of the femur in young patients. It promotes rapid rehabilitation after surgical treatment. The use of vascularized grafts, taken by our method dike, reduces the risk of postoperative complications occurring for other methods. 

Существует множество методик лечения дегенеративных заболеваний, объемных процессов, посттравматических изменений проксимального отдела бедренной кости. Несмотря на значительное количество применяемых способов лечения, процент неудовлетворительных результатов достаточно высок. В одних случаях это связано с тяжестью самой патологии, в других – с неправильным подходом к лечению или недостаточно обоснованным выбором способа лечения, травматичностью самого оперативного вмешательства, возникающими дистрофическими процессами и рядом других условий. На данное время при асептических некрозах, деформирующих артрозах, доброкачественных опухолях проксимального отдела бедренной кости, ложных суставах шейки бедра считается, что лишь эндопротезирование может вернуть человека к полноценной жизни. Однако следует учитывать, что эндопротезы имеют конечный срок службы, что делает проблематичным их применение в сравнительно молодом возрасте. Кроме того, различных осложнений после эндопротезирования довольно много.

С этой точки зрения оправдано применение любых методов лечения, отодвигающих сроки эндопротезирования или замещающим его. Одним из таких вмешательств является васкуляризированная костная пластика. Однако аутотрансплантация с отдаленных участков тела с наложением сосудистых анастомозов и применением микрохирургической техники несет в себе риск тромбоза сосуда с последующим некрозом трансплантата, а также значительно удлиняет время оперативного вмешательства. К тому же, при дегенеративных процессах области тазобедренного сустава применение различных видов остеотомий ведет к изменению оси конечности, что в дальнейшем резко затрудняет эндопротезирование. При применении васкуляризированных костных трансплантатов этой проблемы удается избежать.

При заполнении обширных полостей и дефектов костей, возникших после удаления костных опухолей и опухолеподобных очагов дисплазии костной ткани, применение алло-гомотрансплантатов, свободной аутокости нередко приводит к тяжелым осложнениям. Время оссификации данных трансплантатов также лишает пациента надежды на быструю реабилитацию после проведенного оперативного лечения, в то время как применение васкуляризированных трансплантатов значительно снижает время иммобилизации пораженной конечности и одновременно снижает риск после операционных осложнений.


Проблема лечения ложных суставов, одного из тяжелых последствий переломов шейки бедренной кости, несмотря на достигнутые успехи в травматологии, все еще остается актуальной, так как количество неудовлетворительных результатов все еще остается значительным. Неправильный выбор способа лечения без учета возраста больного, клинико-рентгенологических особенностей ложного сустава и его локализации, нарушение трофики и биологической активности тканей в области ложного сустава, все это приводит к неудовлетворительным результатам. Применение васкуляризированных костных трансплантатов значительно снижает процент неудовлетворительных исходов.

В ортопедическом отделении ГАУЗ «РКБ МЗ РТ» для лечения данной патологии применяется васкуляризированная костная пластика трансплантатом из гребня подвздошной кости. Оперативное вмешательство независимо от патологии проводится в несколько этапов. Осуществляется доступ к патологическому очагу, проводится оценка объема оперативного вмешательства, величина дефекта, степень дегенеративных изменений, что в дальнейшем влияет на размер аутотрансплантата, который может достигать 5 на3 см. Необходимо принимать во внимание, что восходящая дуга наружной артерии, огибающая бедренную кость, идет по передней поверхности шейки бедра проксимально и по пути кровоснабжает прямую мышцу бедра и мышцу, натягивающую широкую фасцию бедра, суставную капсулу тазобедренного сустава, анастомозируя с глубокой ветвью верхней ягодичной артерии. Сосудисто-мышечная ножка имеет в своем составе часть m.tenzor fascia lata и порцию m.gluteus medius с проходящими в них сосудами.

Забор трансплантата проводили с проксимального отдела. С помощью долот проводился забор костного фрагмента с подходящими к нему сосудами и мышцами. Для уменьшения дефекта подвздошной кости медиальная и верхняя кортикальная пластина сохранялись по нашей методике. В зависимости от расстояния до реципиентного ложа забор производится с сохранением ветви верхней ягодичной артерии, если реципиентным ложем являлась головка бедренной кости и без нее, если расстояние увеличивалось. Лишь в нескольких случаях требовалось выделение кровеносных сосудов питающей ножки для увеличения длины. Выделение трансплантата с проксимального отдела облегчало доступ к проксимальному отделу бедренной кости. Подготовка реципиентного ложа проводилось с помощью долот, шаровых фрез различного размера. Трансплантат вколачивался спонгиозной поверхностью с обязательной фиксацией спицами с упорной площадкой. При ложных суставах фиксация костных отломков проводилась винтами. Разгрузка сустава проводилась методом скелетного вытяжения с грузом 3-5 кгв течение трех недель. В зависимости от патологии варьировались сроки разгрузки оперированной конечности, которые в среднем составляли от 1,5 до 3 месяцев.

По приведенной нами методике было прооперировано больных с ложными суставами шейки бедра — 12 человек, с асептическими некрозами и коксартрозами — 112, для заполнения дефектов кости после удаления опухолей трансплантаты применялись в 11 случаях.


Изучение отдаленных результатов на сроке до 15 лет показало высокую эффективность этого метода при лечении больных с вышеописанной патологией. Рентгенологических признаков рассасывания трансплантатов не выявлено.

 

Ю.А. Плаксейчук, В.В. Соловьев, С.В. Плаксин, Р.З. Салихов

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань 

Соловьев Владислав Всевлодович — врач-травматолог-ортопед