Вечная тема акушерства: кровопотеря и кровотечение


kozlovЭта проблема появилась тогда, когда Homo sapiens начал размножаться. На каком-то этапе естественный  процесс физиологических родов стал обращать на себя внимание докторов. И не случайно — далеко не всегда природные  механизмы, особенно в современных условиях обитания, срабатывают без каких-либо патологических изменений. Классические акушерские кровотечения остаются актуальной темой, и даже в XXI веке являются одной из основных причин материнской смертности. Где заканчиваются продуманные действия природы и начинается работа врачей в плане профилактики кровотечений в родах  — на этот вопрос мы попросили ответить профессора кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ, доктора медицинских наук, заслуженного врача РТ Льва Александровича Козлова.

— Связь между плодом и матерью устанавливается таким образом: плод, или на ранних стадиях плодное яйцо, наружной оболочкой внедряется в ткани слизистой оболочки матки, естественным образом вскрывая ее сосуды.  Пробегая все тонкости этой ситуации, в целом можно сказать, что в итоге устанавливается маточно-плацентарное кровообращение. Кровообращение плода и кровообращение матери остаются изолированными друг от друга, но в таком состоянии, что элементы плаценты, как элементы плодовой части, свободно погружены в материнскую кровь и через мембраны к плоду поступают кислород, питательные вещества и так далее. Эта связь установилась издавна и при рождении ребенка плацента должна отделяться и удаляться, поскольку она становиться не нужной. Отделение сопровождается образованием в полости матки открытой раневой поверхности. Вполне естественно, что в этом, последовом, периоде при его отделении будет кровопотеря, физиологическая. Иногда применяют другой термин «допустимая кровопотеря в родах».

—   В каких случаях естественный процесс допустимой  кровопотери в родах становится патологией?

—   Допустимая кровопотеря на сегодняшний день исчисляется 0,5% от массы тела женщины — это установлено, и опытно, и научно на протяжении многих сотен лет, а конкретнее, с декабря 1954 года в нашем отечестве, да и во всем мире, в целом. В это время состоялось крупное совещание членов советов родовспоможения СССР и РСФСР под руководством профессора И.Ф. Жордания. С тех пор выработанные рекомендации считаются классическими, но, безусловно, претерпели некоторые изменения.  Однако, допустимый процент (0,5 от массы тела женщины) остался прежним. Для практикующего врача не нужно делать никаких подсчетов — 250-300 мл допустимая кровопотеря, а 400 мл — это предельно допустимый показатель. Все, что выше этой цифры в родах и в раннем послеродовом периоде, можно считать кровотечением.

—   Чем чревато кровотечение?


—   Любое кровотечение — это кровотечение, которое всегда угрожает жизни, поскольку происходит травма сосудов и теряется архиважная для жизни жидкая ткань — кровь. Безусловно, если природа допустила  подобное «безобразие», когда роды сопровождаются  открытой раной — плацентарной площадкой, то она и наладила естественные механизмы защиты, а именно, остановки кровопотери.  Классически принято брать во внимание три таких механизма. Первый, и самый основной — это сокращение маточной мускулатуры. Принято считать, что сокращение, это своего рода сжатие, так в основном и бывает в поперечно-полосатой мускулатуре. Но стенки матки состоят из гладкой мускулатуры, которая имеет сложное строение и направление волокон. Маточный сосуд, проходя в стенке, не только сжимается в своем просвете, но и перегибается многократно. В изучении этого процесса определенную роль сыграл  основатель казанской школы акушеров-гинекологов профессор В.С. Груздев. Казанский профессор, находясь в зарубежной командировке в Германии, в конце 19-ого века совместно с профессором Вайтом  экспериментально выполнил научную работу, в которой показал строение и направление  маточной мускулатуры.

—   Какие методы сокращения матки с целью остановки кровотечения применяют современные врачи?

—   Сократить матку не сложно. Важно ответить на вопрос, когда это сделать. Природа это делает сразу после рождения плаценты, но при какой-либо патологии возможны нарушения сократимости матки, а значит и превышение допустимой нормы кровопотери.

Каждый врач со студенческой скамьи обучен тому, что нужно предвидеть возможные кровотечения на почве гипотонии (снижение тонуса), и очень редко бывает атония — полная потеря тонуса. Способов борьбы с гипотонией много.


—   Каких именно?

—   Классический подход: через брюшную стенку легонько массируют матку, раздражая ее  механически и вызывая, таким образом, ее сокращение. Разновидностей механического сокращения очень много, вплоть до сжатия матки  при помощи различных приборов.

Второй способ — фармакологический. Маточная мускулатура отвечает сокращением на вырабатываемый у женщины в гипофизе свой родной гормон питоцин. Уже более 100 лет существуют препараты на основе этого гормона, применяются и современные препараты. Здесь нельзя не вспомнить М.С. Малиновского, который в 1913 году по поручению своего учителя профессора В.С. Груздева проверил действие питуитрина и доказал его  полезность применения в родах.   Сегодня есть более современные эффективные препараты, поскольку у петуицина есть одно неприятное свойство — он повышает артериальное давление. Препараты, сокращающие матку, есть в каждом родильном доме, более того — в кармане халата дежурного врача. Это неотъемлемое, неписанное правило.

Сегодня предлагается много способов воздействия на матку  с целью лечения маточного кровотечения вплоть до, так называемой, эмболизации маточных сосудов.

—   Сокращение маточной мускулатуры — это первый момент, а если говорить о двух других направлениях?

—   Второе направление также хорошо и давно изучено — кровотечение останавливается благодаря тому, что кровь в ране имеет свойство свертываться.  Теория А. Шмидта не перестает действовать и сегодня. Следовательно, следующим фактором является тромбообразование, которое может нарушаться в случаях, если есть заболевания, характеризующие недостаточность факторов свертывания. На сегодняшний день идет интенсивное изучение состояния свертывающей и противосвертывающей системы в акушерстве и гинекологии — совсем недавно прошла конференция, где были освещены некоторые достижения ученых в этом вопросе. Так называемая, тромбофилия является одним из факторов, который может приводить к увеличению послеродовой кровопотери и даже к кровотечению.

Есть еще третий фактор — это особенность  строения маточных сосудов, например, спиралевидность концевых отделов маточных артерий, особое строение стенки маточной артерии, псевдоклапаны, бляшкообразные выступы и так далее.

Есть в акушерстве такое понятие, как факторы, способствующие увеличению послеродовой, подчеркиваю, кровопотери. Такие как, крупный плод, многоплодие, большие размеры плаценты, ее расположение, резус конфликтная беременность, многоводие и так далее. Все, что способствует увеличению размеров матки несоответственно сроку беременности и может привести к гипотонии. Эти факторы обязательно должны учитываться врачом!

—   Какие хирургические методы используются сегодня для остановки кровотечения?

—   Их достаточно много. Самый древний, применяющийся и по сей день классический метод, это, так называемая, акушерская операция — ручное отделение последа. Применяется в том случае, когда часть плаценты отделилась и кровопотеря началась, а часть — нет. В этом случае мы ждем некоторое время, наблюдая за признаками отделения плаценты, выявляем, что она еще не отделилась. Как только кровопотеря превышает физиологически-допустимую, то мы тут же начинаем думать, почему не отделилась плацента. Часто в анамнезе  находим аборты, от одного до многих, которые способствуют плотному прикреплению плаценты.

В случае, когда мы обнаруживаем, что послед врос в мышечный слой матки, то бесполезно отделять, потому что такое грубое «отрывание» приводит к усилению кровотечения. Поэтому, если при ручном обследовании мы обнаруживаем признаки приращения плаценты, то мы тут же переходим на лапаратомию с целью удаления матки или ее частей.

Когда дело доходит до лапаротомии, необходимо сделать все, чтобы помочь зажать сосуды матки. В нашей клинике в конце 19 века ученик профессора Н.Н. Феноменова В.А.Столыпинский  накладывал жгут на матку, а сегодня на нее накладывают различные варианты швов.

Между этими  способами лежит очень много предложений, часть из которых имеет историческое значение, а некоторые разрабатываются вновь.

Екатерина Лобанова

В газете «Медико-фармацевтический Вестник Татарстана» №5 за 2005 год в рубрике «Лечебная часть» стр.2-4 опубликованы методические рекомендации: «Акушерские кровотечения: алгоритм действия врача».