Весь спектр подробностей: новые ступени в эндокринологии


pozdnyakВ науке, равно как и в искусстве лучший учитель — это опыт, который приобретается благодаря упорной работе, стремлению расширить горизонты знаний  и дойти до совершенства. Упоминания о заболевании, похожем на сахарный диабет, содержатся в египетских папирусах 1500 г. до н. э. А зоб и эффекты кастрации животных и человека принадлежат к первым клиническим описаниям болезней, эндокринная природа которых была доказана впоследствии. Сегодня эндокринология — одна из самых интенсивно развивающихся отраслей медицины. А, между тем, как наука появилась она сравнительно недавно. Годом возникновения современной эндокринологии считается 1848 год. На сегодняшний день заболевания эндокринной системы, бесспорно, относятся к числу социально значимых и распространенность их чрезвычайно велика. Прогресс эндокринологии за последние два года вполне очевиден. В самых разных разделах постоянно появляются новые подходы к диагностике и лечению, причем, как консервативному, так и оперативному.

О том, какие новейшие разработки сейчас внедряются в работу эндокринологов Республики Татарстан, мы беседуем с д.м.н.,  деканом терапевтического факультета КГМА, профессором кафедры эндокринологии  Александром Олеговичем Поздняком.

Александр Олегович, что нового и нестандартного появилось сегодня в области диагностики и лечения эндокринологической патологии?

— Проблему сахарного диабета нельзя назвать новой. Но за последние несколько лет появились особые подходы и к диагностике и к лечению этого заболевания. Во-первых, то, что мы сейчас широко внедряем в клиническую практику — это исследования антител к ткани поджелудочной железы, то есть мы выявляем наличие аутоиммунного процесса в поджелудочной железе. Объясню, для чего это нужно. Естественно, когда пациент болеет уже с молодого возраста, вполне понятно, что ему необходима инсулинотерапия. Это 1 тип сахарного диабета и никто не ставит под сомнение необходимость такого лечения. Но бывают довольно сложные случаи, когда заболевание диагностируется в возрасте 35-40 лет и врач сомневается, с чего начать и какой вариант терапии выбрать: начинать сразу с инсулина или с таблетированных сахароснижающих препаратов. Как правило, это решается эмпирическим путем. Но сейчас появился способ исследования трех классов антител к ткани поджелудочной железы. В первую очередь, это антитела к самим клеткам, продуцирующим инсулин. Что это дает: если при впервые выявленном диабете мы выявляем высокий уровень аутоантител, это указывает на наличие аутоиммунного процесса в поджелудочной железе и доказывает необходимость инсулинотерапии с первых дней заболевания. То есть врач уже не просто основывается на каких-то собственных умозаключениях, а на точных данных лабораторного исследования. Если антитела повышены, причем, не один класс, а два или три одновременно, это указывает на необходимость более активной инсулинотерапии. Таким образом,  больной, имея на руках результаты анализов, понимает необходимость проводимого лечения. Подобные исследования уже реально делаются у нас в Казани в клинической практике. Конечно, это большой шаг вперед в плане исходного назначения терапии больным сахарным диабетом. Это первое, что появилось довольно интересного в диагностике сахарного диабета буквально в последние годы. И второй прорыв в терапии больных уже сахарным диабетом 2 типа — использование новых классов лекарственных сахароснижающих препаратов. В первую очередь, это так называемая группа ингибиторов фермента ДПП-4. Я бы их назвал модуляторами инсулиновой реакции на прием пищи. Они не просто снижают уровень сахара в крови, а  оптимизируют работу самой поджелудочной железы, усиливают секрецию инсулина в железе, снижают секрецию глюкагона, который обладает контринсулярным действием. При этом они абсолютно безопасны, и, что самое главное, не имеют побочных эффектов. Возможности такой терапии очень широкие, и сейчас у нас представлены все варианты этих препаратов. Сначала был ситаглиптин, потом появился вилдаглиптин, а сейчас саксаглиптин, самый новый препарат, который в России был представлен буквально месяц назад. Мы уже на своем опыте можем сказать, что эффект от них великолепный. Те больные, которые плохо были компенсированы на других классах сахароснижающих препаратов, сейчас быстро приходят к стадии компенсации. И что самое главное, на сегодняшний день это базисная терапия сахарного диабета. Данные препараты могут назначаться уже в дебюте заболевания и вызывать быструю и адекватную компенсацию. Особенно хорош вариант сочетания препаратов этой группы с метформином. Этот препарат мы знаем уже в течение многих лет, но именно такая двойная комбинация метформина и ингибиторов ДПП-4 оказывает оптимальное действие на углеводный обмен. Причем, самый главный плюс, по моему мнению, в том, что оба эти препарата имеют сберегающий эффект на поджелудочную железу. Бетта-клетка функционирует долго, препараты не приводят к истощению функции поджелудочной железы. И это очень важно, потому что подобная терапия защищает пациента от раннего перехода на инсулинотерапию. Я не считаю необходимым массовое назначение инсулина при 2 типе сахарного диабета. Он должен даваться строго по показаниям, и мое мнение, что перед тем, как назначить инсулин при 2 типе сахарного диабета, нужно попробовать все варианты таблетированных сахароснижающих препаратов. Сейчас возможны двойные и тройные комбинации препаратов с различным механизмом действия. И только тогда, когда это неэффективно, когда уже истощена функция бетта-клеток, необходима инсулинотерапия.  Новые классы сахароснижающих препаратов действительно помогают пациенту быть в состоянии хорошей компенсации без назначения препаратов инсулина. Наверное, это принципиально важно и очень интересно на сегодняшний день.

—  Какими еще эндокринными заболеваниями вы сейчас занимаетесь?


—  Конечно, не все ограничивается только сахарным диабетом. Например, в плане лабораторных исследований появилось интересное исследование — определение аутоантител к рецептору ТТГ (тиреотропному гормону гипофиза). Мы проводим это исследование пациентам с диффузным токсическим зобом. Это огромная группа больных, имеющих повышенную функцию щитовидной железы. Возникает вполне адекватный вопрос, зачем делать исследование, если диагноз и так понятен. В принципе, диагноз можно поставить и без определения аутоантител. Есть четкая клиника заболевания, увеличенная щитовидная железа, повышенный уровень гормонов щитовидной железы. Но аутоантитела к рецепторам тиреотропного гормона имеют очень важное значение в плане оценки возможности ремиссии заболевания. Дело в том, что когда мы достигаем нормализации уровня гормонов щитовидной железы на таблетированных препаратах,  всегда оценивается риск рецидива заболевания. Если даже при хорошем состоянии пациента, при нормализации гормонов, у него высокий уровень этих антител, это указывает на возможный риск рецидива. И скорее всего, такой пациент в перспективе будет подвергаться оперативному лечению токсического зоба. А те пациенты, у которых низкий уровень антител или они вообще не выявляются, скорее всего, будут компенсированы на консервативной терапии. Это очень важно, поскольку мы всегда оцениваем возможность рецидива и шансы на ремиссию.  Не все врачи пока широко используют эти тесты, но я думаю, что мы должны применять  самые современные способы  не только выявления, но и оценки компенсации заболевания.

—  Сейчас активно развивается такой раздел, как репродуктивная эндокринология. Что нового появляется в этой области?

—  Очень расширились возможности определения стероидных гормонов яичников. Если раньше мы, допустим, при синдроме поликистоза яичников смотрели только тестостерон — основной мужской гормон, который секретируется в интерстициальной ткани, то зачастую были в недоумении: пациентка имеет четкую клинику заболевания, четкое нарушение менструального цикла, бесплодие при нормальном уровне тестостерона. Мы думали, что в лаборатории неточно оценили уровень тестостерона. Но мы забывали, что данный гормон — не единственный, который определяет андрогенную функцию яичников. Ведь у молодых пациенток основным андрогеном яичников является андростендион, который сейчас  оценивается очень широко у многих пациенток. Поэтому сейчас, когда мы говорим об избытке андрогенов в женском организме, конечно, определяем не только тестостерон, но обязательно смотрим андростендион.  Это позволяет нам уберечься от возможных ошибок:  мы смотрим весь спектр андрогенов.  У молодых девушек с явлениями выраженных акне на лице или аллопеции всегда исследуется еще один очень важный гормон — дегидротестостерон. Если он повышен, есть препараты, позволяющие снизить его активность. В данном случае мы не просто ставим диагноз, но уже думаем о тех препаратах, которые могут помочь в конкретной ситуации. Для каждой патологии есть свой алгоритм исследования необходимых гормонов. Сейчас, действительно, иммуноферментный анализ предоставляет нам огромное количество возможностей, чтобы правильно диагностировать заболевание. Что касается интересных случаев и таких, которые бывают достаточно часто в нашей жизни, я бы остановился еще на одной патологии, которая действительно сейчас является в какой-то степени социальной — это проблема развития опухолей гипофиза у женщин и у мужчин.

—  Насколько часто она встречается?


—  Я бы сказал, что она приобретает массовый характер. Но сейчас у нас появились отличные возможности для лечения и диагностики таких опухолей и поскольку на базе МКДЦ проводится магнитно-резонансная томография головного мозга с использованием контрастированных препаратов и появились возможности оперативного лечения опухолей гипофиза — трансназальная аденомэктомия. Самое главное, на чем нужно заострить внимание врача-гинеколога, — что при абсолютно любом нарушении менструального цикла у женщин, бесплодии и дисфункции яичников, пролактин — это обязательный гормон, который нужно исследовать. Я очень часто встречаюсь с врачами женских консультаций, отделений гинекологии и самая распространенная тактика лечения, которая бывает у гинеколога — это назначение гормональных контрацептивных препаратов при любой дисфункции яичников. Наверное, они помогают, но они противопоказаны при высоком уровне пролактина.  Если мы не оценим уровень  пролактина, а просто назначим гормональные контрацептивы, то вызовем еще большее повышение секреции этого гормона, и заболевание будет прогрессировать. Поэтому любой врач, прежде чем назначить пациентке с дисфункцией яичников гормональный контрацептив, должен обязательно исследовать пролактин. Мы ежедневно выявляем больных с пролактиномами. Клинически зачастую мы не наблюдаем у них ничего, кроме нарушения менструального цикла и бесплодия, поэтому вначале необходимо проведение исследования уровня пролактина, а потом уже по показаниям — магнитно-резонансная томография головного мозга. Это два этапа, которые обязательно проводятся в рамках диагностического поиска.

—  Можете ли вы рассказать особенно сложный клинический случай?

—  Интересный клинический случай, который мы наблюдали совместно со специалистами эндокринологами и нейрохирургами МКДЦ — это мужчина с гигантской опухолью гипофиза. Самое интересное, что у женщин эта патология встречается чаще, чем у мужчин. Но если уж у мужчины появилась такая опухоль, то она приобретает огромные размеры. Новообразование у нашего пациента было настолько велико, что оно была спаяно со зрительными нервами, поэтому у пациента частично наблюдалась потеря зрения. Кроме того, опухоль прорастала в кавернозный синус. Причем, меня больше всего поразил в этом случае уровень гормона пролактина. Если в норме у мужчин его уровень — 450-500, то у нашего пациента уровень был больше миллиона при хорошем разведении сыворотки.  В нейрохирургическом отделении  МКДЦ больной был прооперирован. Конечно, такую огромную опухоль нельзя убрать полностью, потому что она спаяна с жизненно важными органами, то есть после операции осталась определенная часть этого образования.  Я впервые  наблюдал его уже в послеоперационном периоде, когда он получал консервативное лечение агонистами дофамина, чтобы подавить остаточную ткань опухоли.  После операции с миллиона пролактин снизился до 20-25 тысяч. Это тоже очень много, но шансы на подавление дальнейшего роста опухоли есть. По крайней мере,  после проведения операции уже не было угрозы жизни пациента и угрозы полной потери зрения. К сожалению, зрение на один глаз он потерял, но сохранилось частичное зрение с другой стороны,  и были сняты явления  компрессии зрительных нервов. Такие случаи бывают, и они необыкновенно интересны. У мужчин это серьезная проблема, потому что опухоль имеет агрессивное течение, очень быстро и активно прогрессирует.

—  В каких направлениях сейчас наиболее активно работает ваша кафедра эндокринологии?

—  В первую очередь, учитывая, что часть базы нашей кафедры — это МКДЦ, мы особое внимание уделяем диагностике и лечению опухолей гипофиза и надпочечников.  В МКДЦ есть все возможности для выявления опухолей (компьютерная  и магнитно-резонансная томография), опытные специалисты-эндокринологи,  есть квалифицированные хирурги, которые оперируют опухоли гипофиза и надпочечников. Второе направление, которое  реализуется в настоящее время на базе нашей кафедры — диагностика и лечение пациенток с заболеваниями репродуктивной системы. Мы имеем очень большой опыт работы в этом направлении. Заболевания женской репродуктивной системы — сфера очень тонкая и сложная, и, сталкиваясь с различными специалистами в области эндокринологии и гинекологии, я понимаю, что в этой сфере имеется определенное «белое пятно». Сегодня необходимо повышение квалификации наших врачей именно в сфере репродукции. Я считаю, что перспектива в плане последипломного обучения, которая реализуется в последние годы — активное проведение на нашей кафедре  циклов тематического усовершенствования. Сейчас мы разработали очень большое количество программ для врачей самых разных специальностей — педиатров, акушеров-гинекологов, терапевтов, врачей общей практики и многих других. И что самое главное, мы очень широко практикуем циклы, с которыми выезжаем в разные города нашей республики и всего Поволжья. Это удобно, потому что дает возможность обучать врачей без отрыва от производства, и повышать квалификацию по каким-то узким разделам эндокринологии.

Наша кафедра отличается от многих других тем, что у нас количество выездных циклов не уступает числу стационарных, проводящихся на клинических базах академии.  Это тоже очень важно, поскольку в условиях постоянного развития науки и появления новых методов лечения и диагностики заболеваний до каждого врача необходимо как можно быстрее донести эти знания.

Светлана Емельянова