Видео-ЭЭГ-мониторинг как диагностический метод пароксизмальных состояний в условиях детского стационара


Авторы сравнили диагностическую значимость рутинной электронцефалографии (ЭЭГ) и продолженного видео-ЭЭГ-мониторинга (ВЭМ) у 150 детей и подростков (от 1,5 мес. до 18 лет), прошедших обследование в детском неврологическом стационаре. Эпилептиформные изменения были выявлены у 38,2% детей с эпилепсией при рутинной ЭЭГ и у 84% детей при проведении ВЭМ. Пароксизмальное состояния во время ВЭМ зафиксированы у 54% детей, направленных с целью дифференциации пароксизмальных состояний, в то время как при проведении рутинной ЭЭГ пароксизмальные события во время исследования зарегистрированы только в 4,7% cлучаев (P<0,05). Использование данного диагностического метода в условиях детского неврологического стационара позволяет повысить качество диагностики и лечения эпилепсии у детей и подростков.

Video-EEG monitoring as a diagnostic method of paroxysmal events in children’s hospital

The authors compared the diagnostic value of routine EEG and long-term video-EEG monitoring of 150 children and adolescents (aged 1.5 months to 18 years) in children’s neurological hospital. Epileptiform changes were detected in 38.2% of children with epilepsy in routine EEG and in 84% of children on video-EEG monitoring. Paroxysmal events were fixed in 54% of children during video-EEG-monitoring and in 4.7% during the routine EEG (P <0,05).The use of this diagnostic method in children’s neurological hospital can improve the quality of diagnosis and treatment of epilepsy in children and adolescents. 

Около двух третей больных эпилепсией, получая фармакотерапию противоэпилептическими  средствами, имеют медикаментозную ремиссию или уменьшение количества припадков [1]. В 60 % случаев дебют эпилепсии приходится на детский возраст [2]. Точный диагноз при эпилепсии базируется на клинико-анатомо-электроэнцефалографических критериях [3], основой которого является детальное клиническое исследование с подробным описанием пароксизмального события. Тем не менее, особенно в детском возрасте подробной клинической оценки пароксизмов на основе анамнестических данных бывает недостаточно в виду либо отсутствия свидетелей приступа, либо неточного, иногда противоречивого описания пароксизмального состояния. К сожалению, запись рутинной электроэнцефалограммы бывает малоинформативна вследствие ее непродолжительности и отсутствия видеозаписи. Видео-ЭЭГ-мониторинг, являясь безопасным диагностическим методом, позволяет проводить синхронизированную во времени запись биоэлектрических сигналов головного мозга, видео- и аудиозапись происходящего. Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг, первоначально предназначенный только для предхирургической подготовки пациентов, в последние годы получил широкое распространение во многих лечебно-диагностических учреждениях. Вышеописанный метод используется как для амбулаторных пациентов, так и в стационаре для дифференциальной диагностики пароксизмальных состояний, оценки типа эпилептических припадков, индекса эпилептиформной активности при бодрствовании и во сне, выявления провоцирующих факторов пароксизмальных состояний и т.д. [4-10].

Цель — изучить диагностическую значимость видео-ЭЭГ-мониторинга в дифференциальной диагностике эпилепсии и неэпилептических пароксизмальных состояний в условиях детского стационара.

Материалы и методы исследования


В исследование были включены 150 детей в возрасте от 1,5 мес. до 18 лет, которым   проведен видео-ЭЭГ-мониторинг при поступлении в психоневрологические отделения ДГБ №8 г. Казани, являющейся клинической базой кафедры детской неврологии Казанской государственной медицинской академии. Видео-ЭЭГ-мониторинг проводился по следующим показаниям: 1) дифференциальная диагностика пароксизмальных состояний с эпилепсией, 2) установление типа приступа, 3) уточнение формы эпилепсии, 4) при отмене противоэпилептических препаратов, 5) определение индекса эпилептиформной активности во сне.

Всем пациентам проводилось электроэнцефалографическое исследование в состоянии бодрствования и сна по стандартной методике с применением международной системы расположения электродов «10-20» в биполярном монтаже с синхронизированной видео- и аудиозаписью на электроэнцефалографе-анализаторе ЭЭГА 21/26 «Энцефалан-131-03» с комплектом видео-ЭЭГ-мониторинга («Медиком МТД» г. Таганрог). Исследование проводили после депривации сна, либо в состоянии дневного физиологического сна. Функциональные пробы на открывание и закрывание глаз, ритмическую фотостимуляцию, гипервентиляцию проводили в зависимости от возраста и наличия адекватного контакта с ребенком. Все случаи эпилепсии были классифицированы по типу приступов (классификация Киото, 1981) и по форме заболевания (Международная классификация Нью-Дели, 1989) [11].

Предварительный диагноз сравнивали с заключительным, оценивали влияние результатов видео-ЭЭГ-мониторинга на изменение диагноза и лечение. Например, в случае, если после 3 лет безрецидивного медикаментозного лечения на ЭЭГ-мониторинге обнаруживалась эпилептиформная активность, лечение продолжалось.

У пациентов, получавших до исследования противоэпилептические препараты, с целью снижения риска провокации эпилептического статуса, а также оценки биоэлектрической активности на фоне проводимого лечения режим терапии и дозы препаратов перед исследованием не меняли. Результаты признавали значимыми при уровне вероятности P<0,05.


Результаты исследования и их обсуждение

По возрасту больные распределились следующим образом: дети до 1 года — 26   (17,3%), от 1 года до 2 лет 11 мес. — 43   (28,7%), от 3 до 6 лет 11 мес. — 33  (22%), от 7 до 14 лет 11 мес. — 36  (24%), от 15 до 18 лет — 12 (8%) детей. Таким образом, наибольшее число пациентов, требующих проведения видео-ЭЭГ-мониторинга, это дети от 1 года до 3 лет.

Исследование в состоянии сна в большинстве случаев достаточно информативно  при записи одного-двух циклов дневного сна после депривации сна. Поэтому преимущественно проводился мониторинг сна и бодрствования  продолжительностью 1-2 часа.   Начало пароксизмальных событий регистрировал как врач, так и родители пациента с помощью электронного отметчика событий.

Таблица 1.

Цель направления  пациентов  на видео-ЭЭГ-мониторинг

Средний возраст (в годах)девочкимальчикиЦель направления на видео-ЭЭГ-мониторинг
Дифференци-альная диагностика пароксизмаль-ных состоянийОпределение типа эпиприпадка, формы эпилепсииОпределение индекса эпилептиформ-ной активностиПланирование отмены АЭП
5,3 года6882845286

* АЭП – антиэпилептические препараты

Провели сравнительный анализ направительных и окончательных диагнозов пациентов с эпилепсией, изменений внесенных в тактику ведения и схему лечения больных после проведения видео-ЭЭГ-мониторинга (ВЭМ).

Таблица 2.

Изменение диагноза после результатов ВЭМ

Диагноз

До видео-ЭЭГ-мониторинга (N=150)

После видео-ЭЭГ-мониторинга(N=150)

всего

мальчики

девочки

всего

мальчики

девочки

Идиопатическая генерализованная эпилепсия

11 (7%)

6

5

8 (5%)

4

4

Идиопатическая фокальная эпилепсия

1 (0,6%)

0

1

4 (2,5%)

1

3

Криптогенная эпилепсия

66 (44%)

34

32

20 (13%)

10

10

Симптоматическая фокальная эпилепсия

28 (18%)

12

16

40 (25%)

22

18

Когнитивная эпилептиформная дезинтеграция

5 (3%)

4

1

2 (1,2%)

1

1

Синдром Веста

8 (5%)

6

2

7 (4,6%)

4

3

Неэпилептические неврологические расстройства

29 (19%)

19

10

68 (45%)

40

28

Пароксизмы неясного генеза

2 (1,2%)

1

1

2 (1,2%)

1

1

 

В группе пациентов с направительным диагнозом «эпилепсия» (111 пациентов) при поступлении преобладали криптогенные формы эпилепсии (44%, Р<0,05), после проведения видео-ЭЭГ-мониторинга в связи с уточнением диагноза в группе пациентов с эпилепсией преобладали симптоматические фокальные формы (25%, P<0,05) (табл. 2), хотя для окончательного диагноза нередко требовалось еще дополнительное проведение нейровизуализационных методов (магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии головного мозга), проведение ряда биохимических анализов, осмотр специалистами смежных специальностей, других методов лабораторной и функциональной диагностики.

Особую диагностическую значимость приобретает применение видео-ЭЭГ-мониторинга бодрствования и сна у детей с пароксизмальными состояниями неясного генеза, когда существует опасность неправильной оценки клинической картины заболевания, назначения противоэпилептической терапии детям без эпилепсии или запоздалое проведение специфической терапии антиконвульсантами, что приводит к развитию псевдорезистентных форм эпилепсии, утяжелению прогноза заболевания и снижению качества жизни пациентов и их родителей [12]. Так, в группе детей с пароксизмальными состояниями и подозрением на эпилепсию у 55% детей (47 человек)  с помощью видео-ЭЭГ-мониторинга удалось определить неэпилептический характер пароксизмов.

При первичном проведении рутинной ЭЭГ эпилептиформные нарушения были выявлены у 31 из 81 (38,2%) ребенка с эпилепсией. В то же время видео-ЭЭГ мониторинг бодрствования и сна выявил эпилептиформную активность в 84% случаях. Исключительно во сне, при отсутствии изменений в бодрствовании, эпилептиформная активность выявлена у 41% детей.

У большего числа пациентов  эпилептиформная активность, выявленная в состоянии бодрствования, усиливалась или видоизменялась при засыпании и в состоянии сна. У 46 пациентов (83,6% от числа пациентов, имеющих активность и во сне и при бодрствовании) отмечалось повышение индекса эпилептиформной активности во сне, у 1 пациента зарегистрирован электрический статус медленноволнового сна. У 13 пациентов (16,3% от общего количества выявленной эпилептиформной активности при проведении ЭЭГ сна) отмечалась вторичная билатеральная синхронизация фокальных эпилептиформных изменений при засыпании и во сне.

У пациентов первых лет жизни пароксизмальные состояния являются одной из наиболее частых причин обращения к детскому неврологу. Клинический полиморфизм пароксизмальных состояний на фоне различного подхода в тактике ведения больных с эпилепсией и неэпилептическими приступами обусловливает необходимость проведения максимально точной диагностики данных состояний на ранних этапах.

В клинике пароксизмальных нарушений сна отмечено преобладание парасомний (ночных кошмаров, ночных страхов и снохождений – 21,7%). В меньшем числе случаев требовали дифференциации с эпилепсией доброкачественные миоклонии сна (7,2% всех пароксизмальных событий) (табл. 3).

У детей первых трех лет жизни особенно часто предметом жалоб являлись различные вздрагивания (25% детей, направленных с пароксизмальными состояниями). Эпилептическую природу миоклонуса по результатам ВЭМ удалось установить у 10 пациентов (47% детей до 3 лет со вздрагиваниями), неэпилептический миоклонус (доброкачественный ночной миоклонус, неэпилептические вздрагивания при бодрствовании) отмечался у 11 пациентов (53% детей этой группы).

Таблица 3.

Структура неэпилептических пароксизмальных состояний

Диагноз

Количество

Психогенные неэпилептические пароксизмы

2

Нарушения снаНочные кошмары

1

Ночные страхи

6

Снохождения

8

Ночной доброкачественный миоклонус

5

Двигательные нарушенияКинезиогенная дистония

1

Дистонические атаки и дистонические позы при покорковых формах детского церебрального паралича

5

Двигательные стереотипии

6

Интенционная судорога Рюльфа

1

Другие неэпилептические состоянияГемифациальный спазм

1

Неэпилептические вздрагивания при бодрствовании

6

Нарушения сердечного ритма

1

Тикозные гиперкинезы

7

Инфантильная мастурбация

1

Аффективно-респираторные пароксизмы

4

Фебрильные судороги

8

ВСД, синкопы

3

Опсоклонус-миоклонус

1

Пароксизмы неясного генеза

2

 

Пароксизмальные события возникают непредсказуемо. Зафиксировать пароксизмальное состояние во время проведения видео-ЭЭГ-мониторинга удалось у 54% детей, направленных с целью дифференциации пароксизмальных состояний, в то время как при проведении рутинной ЭЭГ пароксизмальные события во время исследования возникли только в 4,7% cлучаев (P<0,05).

В остальных случаях отсутствие эпилептиформной активности при записи бодрствования и сна зачастую позволяло снять диагноз эпилепсия и без непосредственной регистрации пароксизмов во время исследования. Природу некоторых пароксизмальных состояний невозможно установить только в условиях детского неврологического стационара. В нашем случае у 1,3% всех прошедших видео-ЭЭГ-мониторинг при выписке сохранялся диагноз «пароксизмы неясного генеза», что требовало дальнейшего обследования у других специалистов.

Таким образом, направительный диагноз был изменен или уточнен у 86 пациентов (57%). У 8 пациентов (17%), направленных с диагнозом «эпилепсия» и получавших антиэпилептические препараты до проведения ВЭМ, с помощью видео-ЭЭГ-мониторинга удалось снять этот диагноз. После получения результатов ВЭМ антиэпилептический препарат назначен 40 пациентам (27%), противоэпилептическое лечение полностью отменено 8 (5%), изменена доза препарата 22 (14%), добавлен новый препарат 3 (2%), произведен перевод на другой антиэпилептический препарат 2 пациентам(1,3%).

Выводы

1. Выявление эпилептиформной активности при ЭЭГ исследовании в состоянии сна (84%) выше, чем при стандартном рутинном ЭЭГ исследовании в бодрствовании (38,2%), р<0,05; у 41% пациентов эпилептиформная активность выявляется исключительно в состоянии сна, что обосновывает необходимость проведения ЭЭГ обследования в этом физиологическом состоянии;

2. Продолженный видео-ЭЭГ-мониторинг с большей долей вероятности, чем рутинная ЭЭГ, позволяет зарегистрировать пароксизмальные события во время проведения исследования;

3. Результаты видео-ЭЭГ-мониторинга позволяют вносить коррективы в схему лечения больных эпилепсией.

 

 

Р.Г. Гамирова, В.Ф. Прусаков, Ф.М. Зайкова, Е.А. Морозова, В.И. Марулина, О.В. Князева, Д.В. Морозов 

Казанская государственная медицинская академия 

Гамирова Римма Габдульбаровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детской неврологии

 

Литература:

1. Kwan P., Brodie M.J. Early identification of refractory epilepsy // N. Engl. J. Med. — 2000. — Vol. 342. — P. 314-319.

2. Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста. — М., 2000. — 624 с.

3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики. — М.: Альварес паблишинг, 2004. — 440 с.

4. Cascino G.D. Video-EEG monitoring in adults // Epilepsia. — 2002. — Vol. 43, № 3. — P. 80-93.

5. Asano E., Pawlak C., Shah A., Shah J., Luat A.F., Ahn-Ewing J., Chugani H.T. The diagnostic value of initial video-EEG monitoring in children-review of 1000 cases // Epilepsy Res. — 2005. — Vol. 66. — P. 129-35.

6. Benbadis S.R., ONeill E., Tatum W.O., Heriaud L. Outcome of prolonged video-EEG monitoring at a typical referral epilepsy center // Epilepsia. — 2004. — Vol. 45. — P. 1150-3.

7. Eisenman L.N., Attarian H., Fessler A.J., Vahle V.J., Gilliam F. Self-reported seizure frequency and time to first event in the seizure monitoring unit // Epilepsia. — 2005. — Vol. 46. — P. 664-8.

8. Keranen T., Rainesalo S., Peltola J. The usefulness of video-EEG monitoring in elderly patients with seizure disorders // Seizure. — 2002. — Vol. 11. — P. 269-72.

9. Lobello K., Morgenlander J.C., Radtke R.A., Bushnell C.D. Video/EEG monitoring in the evaluation of paroxysmal behavioral events: duration, effectiveness, and limitations // Epilepsy Behav. — 2006. — Vol. 8. — P. 261-6.

10. Nordli D.R. Jr. Usefulness of video-EEG monitoring // Epilepsia. — 2006. — Vol. 47, № 11. — P. 26-30.

11. Commission on classification and Terminology of the International League against epilepsy. Proposal for classification of epilepsies and epileptic syndromes // Epilepsia. — 1989. — Vol. 30. — P. 389-399.

12. Lee Y.Y., Lee M.Y., Chen I. et. al. Long-term Video-EEG Monitoring for paroxysmal events // Chang Gung Med. J. — 2009. — Vol. 32. — P. 305-312.